張黎賓，封志鵬，陳日升，王佃暉

（山西省大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037009）

0 引言

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke,AIS）是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、甚至死亡[1]?；謴?fù)缺血腦組織血供和保護(hù)缺血腦組織是治療AIS 的兩種基本途徑[2]。重組人組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（recombinant tPA,rt-PA）是許多國(guó)家批準(zhǔn)用于治療AIS 的溶栓藥物，可在早期再通閉塞的腦動(dòng)脈[3]。依達(dá)拉奉右莰醇是一種新型多靶點(diǎn)神經(jīng)保護(hù)劑，于2020 年7 月1日首次在中國(guó)獲批用于治療AIS 患者[4]。因此，本研究針對(duì)阿替普酶聯(lián)合依達(dá)拉奉右莰醇治療AIS 患者效果進(jìn)行探討，詳細(xì)研究過(guò)程如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)，擇取山西省大同市第五人民醫(yī)院2020 年8 月至2021 年4 月收治的80例AIS 患者作為研究對(duì)象。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；臨床診斷缺血性腦卒中；發(fā)病4.5h 以?xún)?nèi)；CT 診斷排除顱內(nèi)出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：14d 內(nèi)手術(shù)及重大外傷史，3 個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)手術(shù)及嚴(yán)重腦外傷史；NIHSS 評(píng)分>25；3 個(gè)月內(nèi)缺血性卒中史；血凝功能異常；收縮壓>185mmHg/舒張壓>110mmHg；既往顱內(nèi)出血史、可疑血管畸形、動(dòng)脈瘤；消化道腫瘤或近21d 內(nèi)出血；妊娠或產(chǎn)褥[5]。

1.3 研究方法

1.3.1 研究分組

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組：40 例，給予阿替普酶聯(lián)合依達(dá)拉奉治療的患者；研究組：40 例，給予阿替普酶聯(lián)合依達(dá)拉奉右莰醇治療的患者。

1.3.2 治療方法

對(duì)照組：靜脈給予注射用rt-PA，劑量為0.9mg/kg體重（最大劑量90mg），先靜注總劑量10%（1min內(nèi)），剩余劑量60min 內(nèi)靜滴完；溶栓后給予依達(dá)拉奉30mg，靜脈滴注，2 次/d，持續(xù)治療14d。

研究組：靜脈給予注射用rt-PA，劑量為0.9mg/kg體重（最大劑量90mg），先靜注總劑量10%（1min 內(nèi)），剩余劑量60min 內(nèi)靜滴完；溶栓后給予依達(dá)拉奉右莰醇15mL，靜脈滴注，2 次/d，持續(xù)治療14d。

兩組溶栓后均使用他汀類(lèi)及改善微循環(huán)藥物等，于溶栓24h 后給予抗血小板聚集藥物。

1.3.3 資料收集

對(duì)患者基線(xiàn)資料、治療前后NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)、mRS 評(píng)分、血清腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（Interleukin 1β,IL-1β）、誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（Inducible Nitric Oxide Synthase,iNOS）水平、治療期間不良反應(yīng)等資料收集整理。

1.3.4 療效評(píng)價(jià)方法

（1）神經(jīng)缺損及生活能力評(píng)價(jià)：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS 量表）評(píng)估神經(jīng)缺損情況；BartheI 量表（BI 指數(shù)）評(píng)定日常生活能力；改良Rankin 量表（mRS 量表）評(píng)估總體生活能力[6-7]，時(shí)間點(diǎn)均為：治療前、治療后14d。根據(jù)患者NIHSS 評(píng)分結(jié)果評(píng)價(jià)臨床療效，痊愈：評(píng)分降低85%以上；顯效：評(píng)分降低46%～84%；有效：評(píng)分降低18%～45%；無(wú)效：評(píng)分降低18%以下或病情惡化、死亡?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%[8]。

（2）血清指標(biāo)檢測(cè)：采集患者治療前、治療后14d 空腹肘靜脈血4mL，離心15min，分離血清待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)TNF-α、IL-1β、iNOS 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件作為數(shù)據(jù)處理工具，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料對(duì)比

兩組患者基線(xiàn)資料差異小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料對(duì)比[n,,n(%)]

表1 兩組基線(xiàn)資料對(duì)比[n,,n(%)]

2.2 兩組臨床療效對(duì)比

治療后，研究組總有效率為92.5%，對(duì)照組總有效率為72.5%，兩組患者的臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)、mRS 評(píng)分對(duì)比

治療后，研究組NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)、mRS 評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)、mRS 評(píng)分對(duì)比（）

表3 兩組NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)、mRS 評(píng)分對(duì)比（）

2.4 兩組血清TNF-α、IL-1β、iNOS 水平對(duì)比

治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-1β、iNOS 水平較治療前均降低，且研究組低于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血清TNF-α、IL-1β、iNOS 水平對(duì)比（）

表4 兩組血清TNF-α、IL-1β、iNOS 水平對(duì)比（）

2.5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

研究組牙齦出血1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率2.50%；對(duì)照組牙齦出血1 例，無(wú)癥狀性腦出血1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%（χ2=0.346，P=5.556），兩組患者不良反應(yīng)差異?。≒>0.05）。

3 討論

AIS 治療的主要目的是挽救缺血半暗帶，而恢復(fù)缺血腦組織供血和保護(hù)缺血腦組織是挽救缺血半暗帶的兩種基本治療途徑。超早期靜脈溶栓治療可使腦動(dòng)脈再通、及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織血流灌注[9]。阿替普酶是目前推薦使用的溶栓藥物，為一種糖蛋白，與腦動(dòng)脈內(nèi)血栓處纖維蛋白特異性結(jié)合后被激活，進(jìn)一步激活纖溶酶原為纖溶酶，溶解血栓處纖維蛋白，使血栓分解[10]。腦組織缺血后，即使很快恢復(fù)供血，還會(huì)發(fā)生一系列瀑布式缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子、自由基等，繼續(xù)造成腦損傷[11]。神經(jīng)保護(hù)藥物針對(duì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷機(jī)制設(shè)計(jì)[12]。依達(dá)拉奉右莰醇注射液是中國(guó)本土臨床研究獲批上市的具有多靶點(diǎn)神經(jīng)保護(hù)的藥物。其是由依達(dá)拉奉和右莰醇兩種活性成分組成的復(fù)合制劑，依達(dá)拉奉是抗氧化劑和自由基清除劑，可清除多種自由基[13]；右莰醇是雙環(huán)單萜類(lèi)化合物，可抑制腦缺血再灌注導(dǎo)致的炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β 的表達(dá)和致炎蛋白COX-2、iNOS 的表達(dá)，對(duì)炎癥具有抑制作用，進(jìn)而可能減少細(xì)胞凋亡、壞死[14]。這兩種成分的科學(xué)組合在神經(jīng)保護(hù)方面具有協(xié)同作用。研究表明，依達(dá)拉奉右莰醇較依達(dá)拉奉增強(qiáng)對(duì)缺血腦組織促炎介質(zhì)（iNOS 和TNF-α）表達(dá)的抑制，更明顯降低自由基（ONOO）水平，能夠抑制腦水腫，縮小腦梗死體積，延緩病情發(fā)展[15]。本研究將阿替普酶聯(lián)合依達(dá)拉奉右莰醇用于治療AIS 患者，并將阿替普酶聯(lián)合依達(dá)拉奉作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，觀察兩組藥物聯(lián)合使用臨床療效。其中，研究組患者治療后NIHSS評(píng)分、BI 指數(shù)、MRS 評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，研究組總有效率高于對(duì)照組；研究組患者治療后血清TNF-α、IL-1β、iNOS 水平均低于對(duì)照組；兩組患者不良反應(yīng)差異小。兩種藥物聯(lián)合使用可以從恢復(fù)缺血腦組織供血和保護(hù)缺血腦組織兩個(gè)途徑共同治療AIS 患者。更好得改善AIS 患者腦細(xì)胞缺氧、缺血狀態(tài)，明顯縮短腦細(xì)胞缺血時(shí)間，更有助于促進(jìn)腦功能恢復(fù)，使AIS 患者神經(jīng)功能、日常生活能力、整體生活能力明顯提高，并能有效降低細(xì)胞因子水平。二者聯(lián)合使用具有一定程度增效作用，可減少不良反應(yīng)，更為安全、可靠。

4 結(jié)論

阿替普酶聯(lián)合依達(dá)拉奉右莰醇治療AIS 患者臨床療效確切，能有效改善神經(jīng)功能，降低細(xì)胞因子水平，更為安全。