崔月，謝永儉，楊建芳，趙國慶，李六梅，張曉銳

（平湖市精神衛(wèi)生中心，浙江 平湖 314200）

0 引言

精神分裂癥是一種慢性遷延性，具有較高復(fù)發(fā)率和致殘率的常見精神類疾病，由疾病引發(fā)的人格改變、自我封閉、行為和日常自理能力退縮、心理行為反應(yīng)缺乏合理性和協(xié)調(diào)性等功能的退化和喪失，給病人、家屬和社會都會帶來很大的經(jīng)濟和精神負擔(dān)[2]。

精神分裂癥患者的恢復(fù)期指在經(jīng)過一系列系統(tǒng)的精神病藥物等生物治療后，在病情基本穩(wěn)定、相關(guān)癥狀得到控制的住院病人，當(dāng)他們的自知力逐漸恢復(fù)，開始對周圍環(huán)境和現(xiàn)實生活有了部分清醒的認識和判斷，開始引發(fā)了越來越強烈的回歸社會的愿望，但他們此階段相對一般人群，依然表現(xiàn)為社會功能和自理能力不足，行為意志減退和思維貧乏等問題，加之精神分裂癥本身具有高復(fù)發(fā)的特點，這個群體如何適應(yīng)從病房到有效回歸社會并適應(yīng)病房外生活的問題一直都是國內(nèi)外精神科臨床工作者非常關(guān)注的問題[3-4]。

精神分裂癥病人的康復(fù)問題涉及到多方面的綜合因素，是一項長期、復(fù)雜而又艱巨的過程。過去對精神分裂癥的治療更多是以單一的藥物治療為主，雖然能夠在一定程度上起到維持治療、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的作用，但由于病人住院時間短、流動性較大，病情會因為各種原因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的情況；大約25%的精神分裂癥病人經(jīng)藥物治療后獲得完全康復(fù)，而更多的病人卻在出院后出現(xiàn)越來越嚴重的社會功能受損和精神活動衰退。有些精神癥狀難以徹底消除，甚至一些陰性癥狀還會呈現(xiàn)上升趨勢。進入恢復(fù)期的精神分裂癥病人隨著自知力的逐漸恢復(fù)，越來越強烈的病恥感、自責(zé)和失落情緒，表現(xiàn)為悲觀絕望，減少或回避人際交往，缺乏自尊和自信；一些病人開始出現(xiàn)嚴重的自我懷疑，自我效能感較低；通過對病人的社會支持系統(tǒng)研究表明：受到社會偏見和其他因素的影響，一些病人表現(xiàn)出自我孤立，無法和家人朋友像過去一樣自在相處，由此而導(dǎo)致周圍人對他們的回避，會影響到他們的人際關(guān)系，破壞他們的社會支持系統(tǒng)，使他們陷入孤立之中，這種惡性循環(huán)更進一步影響到疾病的康復(fù)過程。精神病人的自我效能感、自尊水平和良好的社會支持系統(tǒng)也是檢驗康復(fù)效果的一個重要指標(biāo)[5]。

近年來，醫(yī)學(xué)模式開始由過去的單一“生物”模式向“生物-心理-社會”模式轉(zhuǎn)化。當(dāng)今對于精神心理類疾病的治療也不僅僅單純局限于過去的藥物和物理治療模式，一個聯(lián)合治療模式，包括藥物治療、物理治療和心理治療等綜合方法的結(jié)合應(yīng)運而生，并日漸豐富和多樣化，治療體系不斷完善?！八幬镏委熃Y(jié)合心理干預(yù)才可能是最佳的治療手段”已經(jīng)被絕大多數(shù)臨床實踐所證實。心理治療包括個體治療、團體治療、家庭治療等多種形式的心理社會干預(yù)，其中團體心理治療由于其高效和經(jīng)濟開始受到人們的關(guān)注，通過團體本身所特有的內(nèi)容豐富多樣的各種互動，讓病人在參與中進行學(xué)習(xí)、觀察、體驗和感悟，重新認識和接納自我，提升自尊和自信心水平[6]，而這種帶有一定不可預(yù)知性的人際互動對病人某些心智功能的恢復(fù)和促進，尤其是對于共情能力受到廣泛性障礙的精神分裂癥病人，團體治療為他們提供了安全的溝通平臺，一方面可以增加他們對自己疾病的了解，另一方面也顯著鍛煉和提升了他們的認知共情和情感共情能力，團體所具有的保護性和積極氛圍給了讓病人擁有了更多表達和互動的勇氣，對他們自信心提升和減輕壓力和病恥感都有顯著功效，提升他們重返社會的適應(yīng)能力；通過前后對42 名住院精神分裂癥患者進行團體心理輔導(dǎo)，結(jié)論為加強團體心理干預(yù)可以促使精神分裂癥患者病情穩(wěn)定，社會功能得到改善[7]。以上也是一對一的個體治療中是無法達到的。

積極心理學(xué)由Seligman[8]提出，并將其定義為：積極人格、積極情感體驗和積極社會組織系統(tǒng)。Sheldon KM 等認為每個人內(nèi)心深處都具有自我實現(xiàn)的希望，主張把注意力放在個體潛在的積極品格和建設(shè)性能量（如積極價值觀、興趣、成就、性格優(yōu)勢、積極人際關(guān)系等）發(fā)掘上，以最大的程度幫助課題發(fā)掘自身潛能，使個體更加幸福和社會更加美好的學(xué)科。心理治療中的積極心理學(xué)就是通過心理治療師有意或者無意識地運用關(guān)注、信任、和諧關(guān)系建立和維護，或者從更深一層的希望灌注、塑造力量等方式，來增強來訪者/病人的力量，在修復(fù)缺陷的基礎(chǔ)上形成積極治療的一種方式。

Seligman曾把積極心理學(xué)應(yīng)用到團體治療之中，發(fā)現(xiàn)參與者的抑郁情緒有了明顯好轉(zhuǎn)，同時生活滿意度顯著提高，把積極心理學(xué)納入團體心理之中可以在一定程度上提升個體心理健康水平。

本項目將積極心理學(xué)理論納入住院精神病人團體心理治療之中，研究以積極心理學(xué)治療為導(dǎo)向的團體治療對疾病康復(fù)期病人各方面身心功能恢復(fù)的影響，一方面從理論上對團體心理學(xué)進行擴展和深化，另一方面也是對于團體心理治療在臨床上的實踐應(yīng)用以及住院病人康復(fù)工作指導(dǎo)提供實踐指導(dǎo)，研究結(jié)果期待能夠擴展到其他類型別人或者別的醫(yī)院的康復(fù)治療工作中。

1 研究對象和研究方法

1.1 研究對象

選取我院住院病人2 病區(qū)（男病區(qū)）、3 病區(qū)（女病區(qū)）為研究對象，在醫(yī)生和護士的配合下，初步選取了25 例精神分裂癥病人，選取標(biāo)準如下：①符合CCMD-3 中對于精神分裂癥的診斷標(biāo)準，經(jīng)藥物治療后病情基本得到控制，處于康復(fù)期的病人。②年齡在18～55 歲。③包括初中以上的文化程度。④腿腳靈便，完成基本肢體活動[13]。

在詳細查看每一位被篩選病人的病歷，并對個別重點做了記錄，又專門和病人的主治醫(yī)生、護士了解情況后，又進行了入組前訪談，采用“半結(jié)構(gòu)性訪談”的方式進行入組前的成員篩選（內(nèi)容如下表所示），出示《入組知情同意書》給病人解釋，在病人同意后由病人親筆簽字。

表1 “積極心態(tài)小組”入組訪談提綱

經(jīng)過篩選，剔除不適合病人，最終確定能夠參加本次團體的成員各10 人，如表2 所示，實驗組和對照組的成員在性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀態(tài)和教育程度上均無顯著差異(P>0.05)[14]。

表2 被試一般資料比較

1.2 研究工具

1.2.1 個人一般情況調(diào)查（自評）

包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)等。

1.2.2 復(fù)原力量表（自評）

采用陽毅編制的《復(fù)原力量表》，共有31 個題目，6 個因子（包括自我效能、自我接納、穩(wěn)定性、問題解決、朋友支持、家人支持）；采用5 點計分，“完全不符合”到“完全符合”，得分越高復(fù)原力水平越好；其中第2、10、13、16、20、22、27、30 題是反向計分題。為了更貼近被試真實情況，會把部分題目有所改動，如28 題的“朋友（或老師）”改為“親人、醫(yī)生、護士或朋友”；各因子的Cronbach’α 系數(shù)為0.64～0.83，總量表Cronbach’ α 系數(shù)為0.86，信效度均良好。

1.2.3 自尊量表(Self-Esteem Seale，SES)（自評）[10]

由Rosenberg 于1965 年編制，現(xiàn)在是國內(nèi)最多使用的自尊測量工具，共10 個項目組成，采用“非常不符合”到“非常符合”四級評分，總分在10～40 之間，得分越高，表明自尊水平越高。

信度：Fleming 等人在1980年報告SES 的Cronbach’α 系數(shù)為0.77；Fleming 等人(1980)的實驗表明，SES量表1周后的重測相關(guān)系數(shù)為0.82[11]。

效度：學(xué)者通過對自尊有關(guān)的概念進行測量。如，F(xiàn)leming 等人的實驗表明(1980)：SES 與焦慮的相關(guān)系數(shù)為-0.64，與抑郁為-0.54。

1.2.4 住院精神病人康復(fù)療效評定量表(Inpatient Psychiatric Rehabilitation Outcome Scale，IPROS)（他評）[12]

共36個題目，5個維度，包括工療狀況、生活能力、社交能力、個人衛(wèi)生狀況、興趣和關(guān)心，采用五級評分法，由病人的管床醫(yī)生或護士完成，用以評定病人社會功能的恢復(fù)情況，總分越低顯示治療效果越佳。

1.3 實驗步驟

采用復(fù)原力量表、自尊量表（SES）和住院精神病人康復(fù)療效評定量表（IPROS），對實驗組和對照組都分別在團體治療開始前和最后一次團體治療結(jié)束后進行評估。

1.3.1 工作流程

（1）開始階段（10min 左右）

心理治療師先向新成員做簡單的自我介紹，并介紹本次團體治療的目的、規(guī)范和原則以及基本程序，使得團體成員對后面的活動有一定的心理準備。接著每個成員依次向大家作自我介紹。

（2）工作階段（40min 左右）

一般由兩到三個活動組成，一動一靜，每次活動的安排有一定的連接性，每個活動結(jié)束讓被試輪流談個人感受，對他人的一些看法，或者對本次活動的建議。盡可能確保成員都參與進來，并鼓勵積極表達意見，同時及時發(fā)現(xiàn)問題，化解沖突和解決困難。

（3）結(jié)束前的回顧階段（10～20min）

成員挨個回顧并總結(jié)本次活動的感受和收獲，或者對于團體或活動的體會和評價。

1.3.2 團體設(shè)置

每周一、周四下午各一次，每次1 小時左右，共6 次，持續(xù)3 周時間，采用封閉式結(jié)構(gòu)化團體治療模式。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對收集來的數(shù)據(jù)進行整理和分析，計量數(shù)據(jù)用（）表示，采用t檢驗對治療前后的得分進行對比，以P<0.05 的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組被試自尊量表得分比較

如表3 所示，經(jīng)過3 周6 次的團體治療后，治療前測，實驗組和對照組無顯著差異（P>0.05），治療后，實驗組得分顯著高于對照組（P<0.001）；實驗組在治療前后得分顯著提高（P<0.05），對照組在治療前后沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

表3 兩組被試自尊量表得分比較（）

表3 兩組被試自尊量表得分比較（）

2.2 兩組被試復(fù)原力得分比較

表4 表明，實驗組在參加團體前后復(fù)原力量表的自我接納、自我效能、穩(wěn)定性、問題解決、朋友支持和家人支持得分均顯著高于對照組（P<0.05），而對照組在個分量表的實驗前后得分差異不顯著；此外，在各個項目上，實驗組和對照組在參加團體后得分也表現(xiàn)出顯著差異（P<0.05），參加團體前各項得分未表現(xiàn)出顯著差異（P>0.05）。

表4 兩組被試復(fù)原力得分比較（）

表4 兩組被試復(fù)原力得分比較（）

續(xù)表4

2.3 兩組被試住院精神病人康復(fù)療效評定量表評分對比

如表5 所示，兩組被試在治療前后差異顯著，實驗組在治療后得分顯著低于對照組（P<0.05），治療前未表現(xiàn)出顯著差異（P>0.05）；在各自對比中，實驗組的被試得分在經(jīng)過3 周團體治療后差異顯著（P<0.05），對照組未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異（P>0.05）。

表5 兩組被試康復(fù)療效評定量表得分比較（）

表5 兩組被試康復(fù)療效評定量表得分比較（）

3 討論和結(jié)論

3.1 討論

3.1.1 積極心理學(xué)治療在康復(fù)期精神分裂癥患者中應(yīng)用的重要性

DALY（國際衡量健康狀況的傷殘調(diào)整年指標(biāo)）統(tǒng)計表明[16]：精神疾病在我國的疾病總負擔(dān)中居于首位，同時，也成為了全球性重大公共衛(wèi)生問題，引發(fā)了相當(dāng)突出的社會問題。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在西方一些發(fā)達國家，多數(shù)精神疾病患者能夠得到有效治療，但預(yù)后效果依然非常不佳，其高復(fù)發(fā)率是個很困擾的問題[17]。即使有效服用相關(guān)精神類藥品，精神分裂癥病人在出院一年內(nèi)依然有40%的復(fù)發(fā)率；精神分裂癥發(fā)病原因尚未完全搞清，因此，精神病患者的社會適應(yīng)和治療效果維持顯得尤為重要，其中，團體治療是一項很重要的構(gòu)成之一。

盡管目前的研究尚未了解精神分裂癥的病因，但學(xué)者們更傾向于認為社會心理因素對其影響密切[18]。積極心理學(xué)和團體心理治療相結(jié)合也是我們想做的一系列嘗試[19]，希望可以更好的幫助到病人的康復(fù)，減少出院后精神病人屢次回去的幾率，間接提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高人文關(guān)懷，繼而引導(dǎo)全社會廣大人民群眾認識和了解精神衛(wèi)生知識，促進精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

積極心理學(xué)研究的核心問題就是幸福感，積極心理學(xué)的干預(yù)工作在過去僅僅是打破僅局限于痛苦和減少痛苦的局限，現(xiàn)在更加聚焦于提升幸福感，有效補充預(yù)防和治療心理疾病。相對于傳統(tǒng)的一般心理療法和常規(guī)藥物療法，積極心理的干預(yù)治療更有效果。傳統(tǒng)的工娛治療形式大多以下棋、打麻將、廣播操等活動為主，盡管這些活動對緩解焦慮情緒和減輕孤獨感的作用，但在改善病人積極情感和個性特征方面收效甚微。積極心理學(xué)是把整體人作為研究對象，不僅能看到疾病，同時發(fā)展到個人的潛能，病人通過心理治療，信心和希望顯著增強，同時調(diào)動個體潛能的發(fā)展[20]。積極心理學(xué)作為心理學(xué)新的研究視角，主要聚焦人類幸福、力量和潛能發(fā)揮，注重對積極心理學(xué)的主觀體驗、個體特征的積極方面，推動病人以及病人家屬采用積極態(tài)度面對問題，采用更加健康和積極的行為。

3.1.2 積極心理學(xué)團體治療對精神分裂癥患者回歸社會的促進作用

精神分裂癥病人康復(fù)治療的最終目的是社會功能恢復(fù)和回歸社會。本研究從積極心理學(xué)角度入手，促進康復(fù)期精神分裂癥病人自我認知提升，心理社會功能恢復(fù)為目的，對康復(fù)期住院精神分裂癥病人進行以提升自信心，改善不良認知、發(fā)掘個人潛能為主題的團體心理積極干預(yù)。

本研究調(diào)查顯示，實驗組和對照組在團體治療前各項心理測試結(jié)果無顯著差異，在實驗組病人經(jīng)過三周的團體心理干預(yù)后，其自尊整體水平、復(fù)原力各項指標(biāo)和康復(fù)評定效果對比干預(yù)前以及未參加治療的對照組病人，得分均表現(xiàn)出顯著提升，顯示本次團體心理治療效果對于康復(fù)期精神分裂癥患者的心理健康水平具有顯著提升，可以在一定程度上影響到病人的幸福體驗和心理健康。此外，對照組的病人沒有進行情感和自我認知的積極干預(yù)，其上述各項水平在后測時差異不顯著，更進一步顯示了積極心理團體治療在病人康復(fù)中的重要性和必要性。

通過對活動項目進行分析，課題組得出積極團體治療對病人康復(fù)的影響表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，得益于整個積極團體心理治療的方案設(shè)計。結(jié)合積極心理學(xué)的相關(guān)理論、我院住院病人的實際情況以及本次治療的目標(biāo)，我們制定了一系列以提升病人積極認知、情緒調(diào)節(jié)、人際交往和潛能探索為主題的活動項目，通過廣泛查閱文獻，國內(nèi)對康復(fù)期住院病人雖然有一些研究，但更多的是康復(fù)護理治療、手工治療、勞動治療、心理講座等方式，是否有針對性的對參與病人設(shè)計無從得知，同時，把系統(tǒng)的團體心理治療運用到住院精神病人的不多見，此外，把積極心理學(xué)融入住院精神病人的團體治療的研究從未出現(xiàn)，從深度和廣度去拓寬團體心理治療和住院病人社會功能恢復(fù)工作。

第二，通過提升病人的參與度和被關(guān)注的感覺，以及更有針對性的團體活動設(shè)計。本課題在對住院精神分裂癥病人的團體心理治療之前，先做了大量的準備工作：包括查看每一位病人的病歷，并對關(guān)鍵部分做了記錄，又通過和主治醫(yī)生與護士進一步了解情況，為后面和病人有針對性的訪談工作做了鋪墊，挖掘到更多更詳實的信息；如一位病人A 在訪談中提出：希望有獎勵，自己喜歡吃水果。就把后面的一些活動設(shè)計添加了獎勵環(huán)節(jié)，每次活動開始前一天去挑選新鮮好看的水果；還有一位病人B喜歡唱歌，提出多一些音樂部分，我們在私下準備了大量的用于不同場合的歌曲，并且在每次有活動的時候都會在上午把音響充好電，讓大家投票決定下次B 唱哪首歌（B 每次來的比較早，會在別人等待的時候唱歌，有時活動結(jié)束了，在大家的邀請下或者自己情緒上來了，高歌一曲）。

此外，也會根據(jù)成員的身體狀況在活動中特殊照顧一下，比如有活動需要半蹲的時候，一位成員C因為腿腳不方便無法完成這個動作，就允許她站著參與活動。

第三，盡可能保護病人的自尊心和不放過每一次發(fā)現(xiàn)病人亮點并及時表揚的機會。根據(jù)對病人資料的了解以及專業(yè)上對精神分裂癥癥狀的把握，當(dāng)病人在活動中出現(xiàn)妄想等相關(guān)癥狀的時候，只要不會傷害到別人（比如在活動總結(jié)的時候說一些不合邏輯的話），會順著病人的話題接下去或以一種幽默的方式回應(yīng)，每個人在發(fā)言后其他成員都會給予響亮的掌聲，氣氛非?；钴S，在入組前會讓病人給自己取一個昵稱，對病人的稱呼一般是“XX（昵稱）同學(xué)”，“我們的小伙伴”。

3.2 結(jié)論

綜上所述，把積極心理學(xué)理論融入團體心理治療，通過對康復(fù)期精神分裂癥病人的心理干預(yù)，能有效提升病人情感的積極體驗和心理健康水平，同時，對病人消極的自我認知改善和人際關(guān)系提升也具有較好療效，值得在精神科住院病房進行推廣。此外，本研究下一步計劃是對后期康復(fù)效果進行進一步追蹤，以期得到更深層和有價值的數(shù)據(jù)和結(jié)論。