薛云琴 念金霞 李楨鳴 鄭偉熙 陳喜萍

福建省婦幼保健院手術(shù)室，福建福州 350000

子宮頸癌是我國(guó)女性好發(fā)的惡性腫瘤，靜脈血栓栓塞癥是患者手術(shù)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。下肢深靜脈血栓屬于較常見的血管外科疾病，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥屬于肺栓塞，因肺栓塞造成的嚴(yán)重后果，在臨床對(duì)于下肢靜脈血栓的重視程度越來越高，小腿肌間靜脈血栓屬于較特殊的下肢深靜脈血栓類型，是因小腿肌肉內(nèi)存在少量靜脈瓣，周圍不存在堅(jiān)硬組織，在血流緩慢影響下，血管容易擴(kuò)張，大多臨床癥狀不明顯，易延誤診斷[1]。如不及時(shí)采取治療措施會(huì)出現(xiàn)近端擴(kuò)張現(xiàn)象，為此臨床建議在抗血栓治療后限期手術(shù)，小腿肌間靜脈血栓治療后圍術(shù)期護(hù)理的研究較為有限。將福建省婦幼保健院接受手術(shù)治療的172 例宮頸癌患者進(jìn)行對(duì)照分析，比較圍術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年3月在福建省婦幼保健院手術(shù)治療的172 例宮頸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院治療順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組（n=129）和觀察組（n=43）。觀察組中位數(shù)，年齡56 歲；宮頸癌臨床分期為ⅠA 12 例，ⅠB 10 例，ⅡA 7 例，ⅡB 14 例；對(duì)照組中位數(shù)年齡53 歲，宮頸癌臨床分期為ⅠA34 例，ⅠB31 例，ⅡA 23 例，ⅡB 41 例。兩組的年齡及宮頸癌分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)《2014WHO 宮頸癌綜合防治基本實(shí)踐指南》[2]確診為宮頸癌，參照《2014 版臨床指南》采取手術(shù)治療[3]；年齡39～70 歲；所有患者病理確診子宮頸癌，且在術(shù)前進(jìn)行規(guī)范臨床分期；患者、家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，已自愿簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；髂血管等其余部位大血管存在血栓者；術(shù)前抗凝治療后3～6 周停用低分子肝素，復(fù)查彩超血栓未消失或進(jìn)行性擴(kuò)大，術(shù)后置入下腔靜脈濾器者。

1.2 方法

1.2.1 治療 兩組采用宮頸錐形切除術(shù)治療，內(nèi)容為明確患者機(jī)體狀態(tài)符合手術(shù)指征后落實(shí)具體操作。術(shù)后觀察組及對(duì)照組予低分子肝素鈉（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191；生產(chǎn)批號(hào)：152010063A；規(guī)格0.5 mL∶5000 AXa 單位）皮下注射預(yù)防血栓，用藥方法為低分子肝素5000 U，每間隔12 h皮下注射1 次，連續(xù)用藥7 d。

1.2.2 護(hù)理 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方案（用傳統(tǒng)腳架截石位或平臥位），為患者進(jìn)入手術(shù)室仰臥，術(shù)者、臺(tái)下護(hù)士共同將其臀位移至床尾邊緣，尾骨超過手術(shù)臺(tái)下緣，腿架根據(jù)患者腳長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)高度及方向，腘窩處放啫喱墊，托腿板護(hù)住小腿，使髖關(guān)節(jié)屈曲、外展，膝關(guān)節(jié)彎曲。觀察組采取預(yù)防護(hù)理，具體措施如下。①血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估：由手術(shù)護(hù)士根據(jù)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表規(guī)范化血栓評(píng)估及血栓預(yù)防護(hù)理。若血栓評(píng)分＞6 分，手術(shù)時(shí)間＞2 后給予被動(dòng)按摩下肢，被動(dòng)微調(diào)體位。②?？谱o(hù)士配合宣教：因患者本身較敏感，承受較大的心理負(fù)擔(dān)，在治療期依從性不夠，需要由?？谱o(hù)理人員和患者積極交流，促使患者打開心扉，使患者治療期保持樂觀心理狀態(tài)。③應(yīng)用馬蹬型腳架及術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)下肢：若開腹手術(shù)，用啫喱墊加電容式負(fù)極板。若患者行腹腔鏡術(shù)者使用馬鐙形氣動(dòng)腿架。具體用法參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。④體位護(hù)理：在患者身下放置軟墊，將頭部及雙腿抬高。術(shù)后6 h 內(nèi)可指導(dǎo)患者去枕平臥位，由護(hù)理人員及家屬幫助患者下肢按摩。術(shù)后6 h 可指導(dǎo)患者自由臥位，幫助患者展開主動(dòng)、被動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)，加速下肢血液循環(huán)。在病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)。兩組于隨訪30 d 后評(píng)估護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)比較兩組干預(yù)后的深靜脈血栓、下肢浮腫、疼痛、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況。②借助簡(jiǎn)明骨骼肌肉功能評(píng)估量表[4]（SMFA）進(jìn)行患者肌肉功能綜合評(píng)估，以源量表為基礎(chǔ)根據(jù)患者實(shí)際特點(diǎn)修訂，涉及內(nèi)容計(jì)24 條目，采取5 級(jí)計(jì)分法，評(píng)分0～100分，分值越高即患者肌肉功能越好。③借助世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表[5]（WHOQOOL-BREF 量表）進(jìn)行患者生活質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含生理、心理及社會(huì)關(guān)系和環(huán)境等維度，各維度評(píng)分為20 分，單項(xiàng)評(píng)分為100 分，分值越高即患者生活質(zhì)量越理想。④應(yīng)用醫(yī)院自制調(diào)查問卷進(jìn)行患者護(hù)理滿意度的評(píng)估，量表信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.896，總分值為100 分，分值越高患者護(hù)理滿意度越高，借助于舒適狀況（GCQ）量表[6]比較分析舒適度，總分值100 分，分值越高即患者舒適度越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組護(hù)理滿意度、舒適度評(píng)分的比較

觀察組的護(hù)理滿意度及舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理滿意度、舒適度評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)理滿意度、舒適度評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)護(hù)理滿意護(hù)理舒適觀察組對(duì)照組t 值P 值43 129 92.68±5.90 84.79±5.42 8.080＜0.001 90.34±6.07 84.42±6.11 5.511＜0.001

2.3 兩組骨骼肌肉功能的比較

干預(yù)前，兩組的上肢、下肢骨骼肌肉功能評(píng)估量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的上肢、下肢骨骼肌肉功能評(píng)估量表評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組的上肢、下肢骨骼肌肉功能評(píng)估量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組干預(yù)前后骨骼肌肉功能評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后骨骼肌肉功能評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)上肢干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值下肢干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值43 129 34.88±5.68 34.92±5.71 0.039＞0.05 59.48±6.47 51.49±6.72 6.814＜0.001 22.231 14.510＜0.001＜0.001 13.72±3.51 12.85±3.48 1.417＞0.05 27.28±4.27 23.42±4.38 5.036＜0.001 18.803 14.375＜0.001＜0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組的生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境等維度生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)生理心理社會(huì)關(guān)系環(huán)境觀察組對(duì)照組t 值P 值43 129 87.64±5.92 84.69±5.85 2.855＜0.001 89.76±6.44 80.42±6.15 8.524＜0.001 88.76±4.42 82.98±4.41 7.439＜0.001 87.13±4.19 83.08±4.36 5.326＜0.001

3 討論

惡性腫瘤、年齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是深靜脈血栓的高危因素。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步及人們生活水平提高，子宮頸癌就醫(yī)且有手術(shù)需求患者數(shù)量日益增多，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)往往與其并存疾病的多少及嚴(yán)重程度有關(guān)，因此手術(shù)室既往有血栓病史患者數(shù)量也明顯增加，鑒于血栓事件圍術(shù)期對(duì)患者造成嚴(yán)重后果，對(duì)深靜脈血栓的評(píng)估和預(yù)防已經(jīng)是所有護(hù)士迫在眉睫事情[7]。研究通過既往小腿肌間靜脈血栓高危血栓人群，在臨床工作將最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床指南應(yīng)用于工作[8]，結(jié)果顯示，與相對(duì)低危風(fēng)險(xiǎn)的普通宮頸癌患者比，術(shù)中及術(shù)后觀察組并未增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

血栓事件可引起神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，近期血栓形成病史是再發(fā)血栓極高危因素[9]。因此小腿肌間靜脈血栓患者限期手術(shù)明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。雖然小腿肌間靜脈血栓危害性比起深靜脈血栓要小得多，且都是病情穩(wěn)定才考慮手術(shù)，但因?yàn)榭紤]是宮頸惡性腫瘤，抗凝治療時(shí)間短，且所有患者均未行下腔靜脈濾網(wǎng)，因此在護(hù)理環(huán)節(jié)仍然不能小覷術(shù)后再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。通過患者入院順序匹配兩組患者，組間基線資料基本一致，包括圍術(shù)期血栓形成的高危因素，如BMI、年齡、血小板計(jì)數(shù)、術(shù)前D 二聚體、術(shù)中輸血情況[12-13]，因此有可比性。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的護(hù)理滿意度及舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理前，兩組的肌肉功能量表所得分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的肌肉功能量表所得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究結(jié)論與李俊萍[14]有較高相似性，在其研究期研究組患者下肢腫脹、疼痛及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。在觀察指標(biāo)方面，鑒于目前醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)深靜脈血栓的關(guān)注以及藥物的使用，本研究結(jié)果在有限小樣本下未觀察到深靜脈血栓的不良結(jié)局，但通過與深靜脈血栓相關(guān)的體征檢查，如浮腫、血氧飽和度降低及凝血指標(biāo)等[15]，研究結(jié)果證實(shí)經(jīng)過預(yù)防護(hù)理，高危人群（短期內(nèi)出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓患者）與對(duì)照組比同樣未出現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)異常。反而因被動(dòng)活動(dòng)、按摩及馬鐙型氣動(dòng)腿架使用，提高了患者舒適度。因?yàn)榛颊卟扇“螂捉厥豢赡芤蝮w位影響壓迫腘窩神經(jīng)叢導(dǎo)致術(shù)后不適，馬蹬型腳架能懸空腘窩，減輕壓迫，這可能是術(shù)后舒適度升高原因。上述結(jié)果與目前研究提示物理預(yù)防對(duì)于預(yù)防深靜脈血栓結(jié)論是一致的[16]。

綜上所述，通過規(guī)范化的醫(yī)療及預(yù)防護(hù)理，高危血栓風(fēng)險(xiǎn)患者和低危血栓風(fēng)險(xiǎn)患者獲得類似預(yù)后，因加強(qiáng)護(hù)理重視程度，患者可能獲得更好就醫(yī)體驗(yàn)。