張宙 賴來清 郭惠嫻 張濤 廖嘉儀

廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院呼吸科（廣州510115）

急性呼吸道感染（acute respiratory tract infec?tions，ARTI）屬于兒科疾病中的常見、多發(fā)病，亦是我國5 歲以下小兒死亡的主要原因［1］。目前報(bào)道顯示，呼吸道病毒仍是最常見的病原體［2］，但肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）、肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae，CP）、嗜肺軍團(tuán)菌（Legio?nella pneumophila，LP）感染在呼吸道感染中日益突出，且各年齡段人群普遍易感，發(fā)病率有逐年增高趨勢。有研究顯示20%～40%小兒肺炎是由MP感染引起［3］。MP 是≥5 歲住院接受社區(qū)獲得性肺炎治療的兒童中最常見的病原體［4］。目前國內(nèi)對上述三種病原體感染情況的關(guān)注度越來越高［5?7］，但是相關(guān)的流行病學(xué)分布特點(diǎn)的研究較少，地區(qū)性大樣本連續(xù)性監(jiān)測的文獻(xiàn)報(bào)道鮮見。本研究在前期研究［8］的基礎(chǔ)上，通過多年的廣州越秀區(qū)呼吸道病原學(xué)流行病學(xué)資料，回顧分析該地區(qū)ARTI住院患兒MP、CP、LP 的病原學(xué)特點(diǎn)，以期指導(dǎo)MP、CP、LP 呼吸道感染的防治，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2012年1月至2019年12月間在廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院呼吸科住院的ARTI患兒34 440 例，其中急性上呼吸道感染7 890 例，急性支氣管炎13 034 例，急性喉氣管支氣管炎645例，支氣管哮喘（簡稱哮喘）合并感染164 例，急性支氣管肺炎12 707 例。入選者男20 620 例，女13 820 例，男女之比1.49∶1。年齡3 d～16 歲；其中＜1 歲患兒9 338 例，1～3 歲患兒11 867 例，3～5 歲患兒7 953 例，5～16 歲患兒5 282 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8 版相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；②年齡不超過16 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴先天性心臟病、肺功能不全、變應(yīng)性鼻炎、嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病、免疫功能缺陷。

1.3 方法 （1）標(biāo)本采集：入院后留取全血和尿液。全血留取5 mL，肝素抗凝，2 500 r/min 離心5 min，分離血清，置-20 ℃冰箱保存待檢；尿液留取10 mL，置-20 ℃冰箱保存待檢。（2）MP 抗體、CP 抗體、LP 抗原檢測：用被動(dòng)凝集法檢測血清MP?IgM（MP 抗體檢測試劑盒由日本富士瑞必歐株式會社提供），MP?IgM ≥1∶80 為MP 感染。應(yīng)用ELISA 法檢測血清CP?IgM（CP 抗體IgM 檢測試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司），CP?IgM 陽性為CP 感染。應(yīng)用免疫層析法檢測尿液LP 抗原（LP尿液抗原檢測試劑盒購自美國Cortez 公司），LP 抗原陽性為LP 感染。均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8 版相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年份MP、CP、LP 檢出情況 三種病原體總檢出率為12.25%（12 655/103 320），其中MP、CP 和LP 的總檢出率分別為25.79%（8 882/34 440）、7.51%（2 587/34 440）、3.44%（1 186/34 440），三種病原體總檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9 078.659，P＜0.001），MP 總檢出率最高，其次為CP，再次為LP（均P<0.05）。2013、2014 及2019年三種病原體總檢出率及MP 檢出率均明顯高于其他5 個(gè)年份（均P＜0.05）。2013、2014年CP 檢出率均高于其他年度（均P＜0.05）。2014、2019年LP 檢出率均明顯高于其他年度（均P＜0.05）。各年份中MP 檢出率均最高（均P＜0.05）。見表1。

表1 MP、CP、LP 在不同年份中檢出結(jié)果比較Tab.1 Comparison of detection results of MP，CP and LP in different years例（%）

2.2 不同季節(jié)MP、CP、LP 檢出情況 MP、CP、LP總檢出率在不同季節(jié)中，秋季的三種病原體總檢出率最高，春季總檢出率最低（均P＜0.05）。MP檢出率在春季均低于其他三季（均P＜0.05）；CP、LP 檢出率在秋季均高于其他三季（均P＜0.05）。各季節(jié)中，MP 檢出率最高，CP 檢出率次之，LP 檢出率最低（均P＜0.05）。見表2。

表2 MP、CP、LP 在不同季節(jié)中檢出結(jié)果比較Tab.2 Comparison of detection results of MP，CP and LP in different seasons例（%）

2.3 不同疾病MP、CP、LP 檢出情況 MP、CP、LP

總檢出率在急性支氣管肺炎患兒中最高；在急性喉氣管支氣管炎中最低（均P＜0.05）。同一疾病中，MP 檢出率均高于CP、LP 檢出率（均P＜0.05）。同一病原體在不同疾病患兒中，CP 在急性支氣管肺炎患兒中檢出率最高（均P＜0.05）。見表3。

表3 MP、CP、LP 在不同疾病中的檢出情況比較Tab.3 Comparison of detection results of MP，CP and LP in different diseases例（%）

2.4 MP、CP、LP 檢出的年齡分布 各年齡段三種病原體總檢出率比較，5～16 歲年齡段總檢出率最高，0～1 歲年齡段總檢出率最低，且年齡段越小，總檢出率越低（均P＜0.05）。同一年齡段內(nèi)，MP 檢出率最高，CP 檢出率次之，LP 檢出率最低（均P＜0.05）。同一病原體不同年齡段比較，5～16 歲年齡段MP 檢出率最高，且年齡段越小，檢出率越低（均P＜0.05）。0～1 歲年齡段LP 檢出率最低（均P＜0.05）。見表4。

表4 MP、CP、LP 在不同年齡段中檢出結(jié)果比較Tab.4 Comparison of detection results of MP，CP and LP in different age groups例（%）

2.5 MP、CP、LP 檢出的性別分布 MP、CP、LP 在不同性別患兒總檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=232.637，P＜0.001）。無論男性或女性，MP 檢出率最高，其次為CP，再次為LP（均P＜0.05）。同一病原體中女性均高于男性（均P＜0.05）。見表5。

表5 MP、CP、LP 在不同性別中檢出結(jié)果比較Tab.5 Comparison of detection results of MP，CP and LP in different genders例（%）

2.6 MP、CP、LP 混合感染情況 MP、CP、LP 總混合感染檢出率為5.5%（1 888/34 440），其中三重混合感染檢出率為0.72%（248/34 440）；MP+CP 的混合感染檢出率為2.38%（820/34 440），MP+LP 的混合感染檢出率為1.13%（390/34 440），CP+LP 的混合感染檢出率為1.25%（430/34 440），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=386.157，P< 0.001），其中MP+CP 混合感染最為常見（均P＜0.001）。

3 討論

ARTI 在兒童中發(fā)病率極高。有研究指出，患兒年齡越小，ARTI 臨床癥狀越嚴(yán)重，并發(fā)癥、死亡的發(fā)生率均較高［10］。MP、CP、LP 是當(dāng)前ARTI日益重要的致病病原體，具有一定的呼吸道傳染性［11］。有研究［1，12?14］證實(shí)，在不同區(qū)域、研究對象及季節(jié)，采取不同檢測方法所獲得的結(jié)果存在著較大的差異，可比性差。因此，圍繞廣州人口密集程度較高的越秀地區(qū)，針對ARTI 住院患兒MP、CP及LP 分布特點(diǎn)進(jìn)行大樣本連續(xù)多年的監(jiān)測是有意義的。本研究顯示，在2012-2019年連續(xù)8年間，ARTI 住院患兒MP、CP、LP 三種病原體總檢出率呈現(xiàn)周期性波動(dòng)趨勢，2013、2014年及2019年總檢出率均明顯高于其他年度，呈流行高峰趨勢。春夏秋冬季均可檢出，好發(fā)于秋季，且檢出率在5 歲以上年齡段兒童最高。

本研究中，連續(xù)8年MP 檢出率25.79%，在三種檢測病原中最高，與2016年廖嘉儀等［8］報(bào)道的檢出率25.31%基本一致，但比2011-2013年常州地區(qū)的22.3%年發(fā)病率高［15］。MP 檢出率各年份走勢圖呈周期性波動(dòng)趨勢，提示2013、2019年可能是MP 在本地區(qū)的MP 流行高峰，符合MP 每3～7年有個(gè)流行周期。既往研究表明，MP 全年均可發(fā)病，且不同地域、不同季節(jié)MP 發(fā)病率均不同［2］。CHEN 等［16］研究也提出MP 的流行病學(xué)與季節(jié)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)春季檢出率低于其他三季，夏季與秋冬季無季節(jié)差異。既不同于段效軍等報(bào)道的湖南地區(qū)MP 感染全年無差異［17］，也不同于曹敏娟［18］報(bào)道的2011年西安地區(qū)MP 感染發(fā)病率冬季高于夏季的結(jié)果。本研究顯示，各年齡組都可發(fā)生MP 感染，檢出率隨年齡的增長而處于升高態(tài)勢，以5～16 歲兒童檢出率最高（43.9%），與已有報(bào)道MP 發(fā)病年齡高峰是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童［5，19?20］一致。但需注意的是，0～1 歲組兒童檢出率亦有7.5%，警惕MP 感染小年齡患兒增加，尤其是嬰兒。

本研究中，2013、2014年CP 檢出率均明顯高于其他年度，其他年度檢出率差異不明顯。這與陳凌等［6］報(bào)道的CP 感染具有散發(fā)和流行交替的特點(diǎn)相一致。1～3 歲和5～16 歲年齡段CP 檢出率均高于0～1、3～5 歲組，提示1～3 歲和5～16 歲年齡段CP 可能是高發(fā)年齡段。秋季檢出率高于其他三季，與河南李改［21］的報(bào)道相一致。

本研究中，2014、2019年LP 檢出率均明顯高于其他年度，且其他年度檢出率亦各有差異，提示或呈散發(fā)、或呈點(diǎn)狀暴發(fā)流行趨勢，與劉洪亮等［22］的報(bào)道相一致。本研究同時(shí)也顯示，LP 一年四季均可發(fā)病，以秋季檢出率最高，其他三季檢出率基本相近。LP 檢出率隨年齡的增大而升高。

本研究還顯示，三種病原體女性患者總檢出率比男性高，且同一病原體在女性的檢出率均高于男性。該結(jié)果與既往相關(guān)報(bào)道相同［21］。

MP、CP、LP 檢出率在不同呼吸道疾病有差異。三種病原體總檢出率以支氣管肺炎最高，其次是哮喘合并感染、再次為急性上呼吸道感染。有研究認(rèn)為支氣管肺炎主要的病原為肺炎鏈球菌，近年來支原體、衣原體感染有增加趨勢［23］。本研究顯示，同一病原體在不同疾病中的檢出率比較，MP、CP 檢出率在支氣管肺炎均為最高，與既往研究報(bào)道基本一致。原因可能是由于近年來廣譜抗生素的使用率增加，且MP、CP 對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株越來越多，因此成為引起支氣管肺炎重要的病原體。值得注意的是，本研究中，MP 檢出率在哮喘合并感染高達(dá)28.7%，提示MP 呼吸道感染與哮喘的發(fā)生與發(fā)展二者關(guān)系密切。有研究表明，首次哮喘發(fā)作的患兒半數(shù)始于MP 感染過程，難治性哮喘患者M(jìn)P 感染率高達(dá)52%。三種病原體混合感染方面，本研究中MP+CP 的混合感染檢出率2.38%最高，三重混合感染檢出率為0.72%，說明MP、CP、LP 存在一定程度的混合感染，需要臨床加以重視。

本研究僅針對我院單中心住院患兒，存在一定的局限性。未來將聯(lián)合區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，擴(kuò)大樣本資料，更全面地研究三種病原體的病原學(xué)特點(diǎn)，反饋于臨床治療。

綜上所述，MP、CP、LP 是引發(fā)本地區(qū)兒童急性呼吸道感染的重要病原體，均好發(fā)于秋季；尤以MP 感染最為常見，且2013、2019年可能是MP 在本地區(qū)的流行高峰。針對本地區(qū)上述三種病原體的分布特點(diǎn)進(jìn)行多年動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測，能夠?yàn)楫?dāng)?shù)氐呐R床治療提供有效指導(dǎo)。