趙晶

癌癥患者在病情發(fā)展到一定程度時(shí)均會(huì)出現(xiàn)疼痛,給患者帶來(lái)了極度不適,同時(shí)也給其正常生活造成諸多不便。通常初次確診的患者,其病情大多處于早中期,該類患者出現(xiàn)癌痛的幾率在25%,晚期患者的癌痛幾率在60%～80%［1］。引起癌痛的原因主要有3 方面：①由于腫瘤造成多組織毀壞、神經(jīng)壓迫、空腔臟器堵塞、腫瘤自身潰爛等；②在治療過(guò)程中的副作用,比如口腔炎、神經(jīng)炎、放射性骨壞死等；③癌癥引起的并發(fā)癥,比如感染、骨轉(zhuǎn)移等。嚴(yán)重影響患者的健康。因此及時(shí)緩解患者癌痛癥狀、改善患者生活質(zhì)量對(duì)于癌癥患者來(lái)說(shuō)十分重要。國(guó)家衛(wèi)健委為促進(jìn)臨床規(guī)范治療癌痛患者,在2011 年下發(fā)了相關(guān)方案［2］。在規(guī)范的用藥下,80% 以上的癌痛患者其疼痛能夠得到有效減輕［3］,但臨床對(duì)癌痛還存在許多不規(guī)范的治療,導(dǎo)致患者疼痛不能及時(shí)緩解。2019 年本院藥劑科在創(chuàng)建癌痛治療規(guī)范化病房過(guò)程中,積極參與并采取了一系列藥學(xué)干預(yù)措施,以提高本院癌痛規(guī)范化治療水平。本文對(duì)干預(yù)前(2018 年),干預(yù)后(2020 年)的藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查對(duì)比,探討藥學(xué)干預(yù)措施對(duì)癌痛規(guī)范化治療的作用。

1 材料與方法

1.1 材料 采用回顧性調(diào)查法,利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)提取2018 年度和2020 年度腫瘤科住院患者癌痛治療藥物的使用數(shù)據(jù),并計(jì)算各藥物的DDDs。藥品的限定日劑量(DDD)值參考世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》及《新編藥物學(xué)》規(guī)定的限定日劑量。DDDs=某藥品年度消耗總量/該藥品DDD 值。2019 年采取藥學(xué)干預(yù)措施,抽取干預(yù)前(2018 年)、干預(yù)后(2020 年)各100 份病歷對(duì)治療藥物使用情況進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法 藥學(xué)部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)部門制定癌痛規(guī)范化治療細(xì)則,并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教和培訓(xùn)；臨床藥師參與交班、查房、病例討論等醫(yī)療活動(dòng),提供用藥意見,審核用藥醫(yī)囑；定期進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)公布、反饋,以便逐步改進(jìn)；對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察納入病歷的癌痛治療藥物使用數(shù)據(jù),包括其藥品名稱、規(guī)格、用量等,同時(shí)點(diǎn)評(píng)實(shí)施藥學(xué)干預(yù)前后的醫(yī)囑,對(duì)比患者干預(yù)前后的疼痛評(píng)估率、口服非口服途徑比、不規(guī)范處理率、劑量滴定率、不合理聯(lián)用率、不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)干預(yù)前后的DDDs 值 本院腫瘤病區(qū)癌痛治療三階梯藥物中,NSAIDs 的使用頻率上升,塞來(lái)昔布的DDDs 由1258 上升到1831。弱阿片類藥物的使用頻率下降,曲馬多的DDDs 由719 下降到624,可待因的DDDs 由273 下降到212,布桂嗪的DDDs 由546 下降到422。強(qiáng)阿片類藥物嗎啡注射液的DDDs 由485下降到345,嗎啡緩釋片的DDDs 由1772 上升到1835,羥考酮的DDDs 由150 上升到430,芬太尼透皮貼的DDDs 由1435 下降到840。見表1。

表1 藥學(xué)干預(yù)前后的DDDs 值

2.2 干預(yù)前后的疼痛評(píng)估率、口服非口服途徑比、不規(guī)范處理率、劑量滴定率、不合理聯(lián)用率、不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)得到明顯改善,疼痛評(píng)估率由61%上升到92%,口服非口服途比由1.5 上升到2.8,不規(guī)范處理率由47%下降到21%,劑量滴定率由54%上升到90%,不合理聯(lián)用率由4%下降到0,不良反應(yīng)發(fā)生率由42%下降到28%。見表2。

表2 干預(yù)前后的疼痛評(píng)估率、口服非口服途徑比、不規(guī)范處理率、劑量滴定率、不合理聯(lián)用率、不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

在癌痛治療中采取規(guī)范用藥,80% 以上的癌痛患者能夠獲得顯著的止痛效果［3］,但是在實(shí)際的癌痛臨床治療中,仍然存在著一定的不規(guī)范情況,進(jìn)而影響止痛效果。“示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)為癌痛的臨床規(guī)范用藥提供了契機(jī),在該活動(dòng)中,強(qiáng)調(diào)對(duì)患者疼痛的重視,組建多個(gè)學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),為提高癌痛的治療效果建立了良好基礎(chǔ)［4］。

治療癌痛患者時(shí),應(yīng)當(dāng)遵循以下基本治療原則：采取階梯給藥；口服藥為首選,按時(shí)給藥；實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥,并注意具體細(xì)節(jié)［1］。臨床上治療癌痛輕度［1≤疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分≤3 分］患者時(shí),選擇對(duì)乙酰氨基酚或者NSAIDs,但是該類藥物的不良反應(yīng)比較明顯,包括消化道潰瘍、肝腎損傷等不良反應(yīng)。而其中的塞來(lái)昔布選擇性高,不良反應(yīng)少,常作為該類藥物中的首選藥物。當(dāng)塞來(lái)昔布聯(lián)合阿片類藥物進(jìn)行治療時(shí),能夠減少后者的使用劑量,進(jìn)而減輕該類藥物的副作用,同時(shí)也能夠加強(qiáng)止痛效果。因此本院第一階梯藥物以塞來(lái)昔布為主,使用率有明顯增加。臨床上治療癌痛中度患者時(shí),可以選擇弱阿片類或低劑量強(qiáng)阿片類藥物。與弱阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果相比,使用小劑量的強(qiáng)阿片類藥物能夠獲得更有效的效果［5］。因此,本院在實(shí)行規(guī)范治療中減少了對(duì)弱阿片類藥物的使用。臨床上治療癌痛重度(7≤NRS 評(píng)分≤10 分)患者,選擇強(qiáng)阿片類藥物。該類藥物中又以長(zhǎng)效口服制劑嗎啡緩釋片和羥考酮緩釋片為主,符合首選口服給藥的原則。其中嗎啡緩釋片DDDs 一直位于首位,但羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛效果好,且藥物不良反應(yīng)少,尤其在治療內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛上優(yōu)于其他緩釋劑型,對(duì)于嗎啡不耐受的患者采用該藥物治療能夠增強(qiáng)止痛效果［6］,因此,本院在采取藥學(xué)干預(yù)后,鹽酸羥考酮的使用率明顯升高。通常將嗎啡即釋片、注射液用于劑量滴定和處理暴發(fā)性疼痛。芬太尼透皮貼劑在本院的消耗量呈下降趨勢(shì),是因?yàn)殡m然芬太尼透皮貼有使用方便,作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),但影響透皮吸收因素較多,起效慢,調(diào)整劑量不方便,只能作為不能口服患者的首選。

癌痛規(guī)范化治療前,本院腫瘤病區(qū)存在一些癌痛治療不規(guī)范的問(wèn)題,如缺少完善的疼痛評(píng)估和疼痛病程記錄,無(wú)明確指征直接選用芬太尼透皮貼,不進(jìn)行劑量滴定,爆發(fā)性疼痛處理不規(guī)范,兩種阿片類聯(lián)合用藥等問(wèn)題：還存在對(duì)患者的宣傳教育不到位,導(dǎo)致患者缺乏對(duì)癌痛的科學(xué)認(rèn)識(shí),用藥的依從性不夠,常有不按醫(yī)囑按時(shí)服藥,私自停藥或減量,過(guò)度擔(dān)心成癮性而進(jìn)行不必要的忍痛等行為發(fā)生。這些問(wèn)題的存在都會(huì)影響癌痛的治療效果。在藥學(xué)干預(yù)過(guò)程中采取了以下措施：①藥學(xué)部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行了癌痛規(guī)范化治療的培訓(xùn),對(duì)存在的問(wèn)題做了重點(diǎn)宣講,并制定了規(guī)范化治療實(shí)施細(xì)則。②臨床藥師在干預(yù)過(guò)程中參與臨床治療過(guò)程,運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)協(xié)助醫(yī)生制定用藥方案并對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核,發(fā)現(xiàn)不合理問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)師反饋,減少了不合理醫(yī)囑。③臨床藥師協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者的疼痛進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估,并提供相應(yīng)的用藥建議從而協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化的給藥方案,提高藥物治療效果。④完善藥品的種類和規(guī)格,按照 NCCN 癌痛指南,建議首先口服即釋嗎啡滴定,所以配備了嗎啡即釋片,更方便進(jìn)行劑量滴定,提高患者依從性和使用的方便性。還將同一種藥物配備了不同的規(guī)格,比如配備了有10 mg與30 mg 規(guī)格的嗎啡緩釋片,10 mg 與40 mg 規(guī)格的羥考酮緩釋片以及8.4 mg 與4.125 mg 規(guī)格的芬太尼透皮貼,以滿足不同疼痛程度患者的治療需求。⑤采用書面教育和藥學(xué)查房結(jié)合的方法對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教,減輕心理壓力,消除誤區(qū),提高患者用藥依從性及合理性,告知藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理辦法、口服緩控釋劑型和透皮貼使用注意事項(xiàng)等用藥常識(shí)。告知患者即使在癌痛控制效果較好的情況下也應(yīng)當(dāng)規(guī)律用藥,而非在癌痛出現(xiàn)時(shí)才用藥。這樣才能夠有效防止爆發(fā)性疼痛的發(fā)生,更好發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。采取以上干預(yù)措施后,以上問(wèn)題得到明顯改善,不良反應(yīng)發(fā)生率有所降低。

綜上所述,藥學(xué)干預(yù)運(yùn)用于癌痛患者的治療過(guò)程中,促進(jìn)了癌痛治療用藥的規(guī)范化,進(jìn)而改善患者疼痛控制情況、提高了患者生活質(zhì)量。