黃曉東

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率等特點(diǎn),目前時(shí)間窗內(nèi)的rt-PA 靜脈溶栓是國(guó)內(nèi)外指南首要推薦的治療方法［1-3］。但部分患者靜脈溶栓后神經(jīng)功能仍然缺損改善不佳或繼續(xù)加重,這可能與溶栓后血管未再通、缺血再灌注損傷或動(dòng)脈再閉塞等相關(guān)［4,5］。丁苯酞有多重保護(hù)腦細(xì)胞的作用,包括改善微循環(huán),保護(hù)線粒體功能,減輕氧化應(yīng)激損傷等［6］。目前,在我國(guó)臨床上已廣泛應(yīng)用該藥來(lái)治療AIS,但該藥的療效及安全性尚需更多的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持,該藥物尚未得到國(guó)際同行的認(rèn)可。本研究探討了rt-PA 靜脈溶栓的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用丁苯酞治療輕中度AIS 的有效性和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年1 月惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合rt-PA 靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的輕中度AIS 患者176 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組,各88 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。所有入組患者符合下列納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病4.5 h 內(nèi)；②年齡≥18 歲；③NIHSS 評(píng)分≤20 分；④經(jīng)頭顱CT 或磁共振確診為缺血性卒中；⑤既往無(wú)神經(jīng)功能缺損癥狀體征；⑥ 各項(xiàng)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往卒中病史并遺留后遺癥；②嚴(yán)重肝臟、腎臟、心臟功能不全或血液系統(tǒng)疾??；③對(duì)丁苯酞或阿替普酶過(guò)敏。

表1 兩組一般資料比較［,n(%)］

表1 兩組一般資料比較［,n(%)］

注：兩組比較,P>0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 方法 對(duì)照組給予阿替普酶(商品名：愛(ài)通立,Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG,國(guó)藥準(zhǔn)字S20110052)靜脈溶栓治療,用量為0.9 mg/kg,最大用量≤90 mg,將總量的10% 緩慢靜脈推注,剩余藥物予靜脈微量泵在1 h 內(nèi)泵入。研究組在阿替普酶靜脈溶栓后予以靜脈滴注丁苯酞氯化鈉注射液(商品名：恩必普,石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041)100 ml,每12 小時(shí)靜脈滴注1 次,療程為14 d。同時(shí)給予他汀類(lèi)藥物和對(duì)癥支持等基礎(chǔ)治療。兩組患者均在溶栓后24 h 行顱腦CT 或磁共振成像(MRI)檢查,排除繼發(fā)出血后予抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后14 d 的NIHSS 評(píng)分及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生情況,治療后90 d 的BI 評(píng)分及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分比較 研究組治療后14 d NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組,治療后90 d BI 評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組治療后NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組治療后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生情況及死亡情況比較 兩組治療后14 d 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和治療后90 d 死亡率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生情況及死亡情況比較 ［n(%)］

3 討論

缺血性卒中是最為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其不僅有很高的發(fā)病率,而且有非常高的致殘率和致死率,嚴(yán)重威脅患者身體健康。研究表明［1,2］,在缺血性卒中急性期及時(shí)清除血栓,恢復(fù)腦組織灌注,挽救缺血半暗帶及最大程度減少腦組織再灌注損傷,對(duì)改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀、減少致殘率和致死率極其重要［7-9］。目前大量研究已證實(shí),在距離發(fā)病4.5 h 內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓治療可以最大程度挽救缺血半暗帶,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者的臨床預(yù)后［10,11］國(guó)內(nèi)外的最新指南均一致推薦應(yīng)用rt-PA 靜脈溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)的AIS 患者［1-3］。但溶栓治療后有部分患者可能由于出現(xiàn)堵塞血管未能再通,或者腦組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷以及腦血管再閉塞等情況,而導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損癥狀改善不明顯,甚至進(jìn)一步加重［1,2］。因此,靜脈溶栓治療后如何進(jìn)一步改善局部腦組織的血液循環(huán),減輕腦組織的缺血再灌注損傷,促進(jìn)腦血管新生及側(cè)支循環(huán)建立,以達(dá)到更好的臨床預(yù)后是目前AIS 治療的目標(biāo)和研究熱點(diǎn)。

丁苯酞的活性成分為Dl-3-正丁基苯酞,其可以通過(guò)多個(gè)作用機(jī)制擴(kuò)張腦血管,促進(jìn)血管新生,改善側(cè)支循環(huán),保護(hù)腦細(xì)胞內(nèi)線粒體功能以及減輕再灌注導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷,從而減少腦細(xì)胞死亡、凋亡,縮小梗死面積,進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者的臨床預(yù)后［12-14］。目前國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)研究報(bào)道缺血性卒中急性期靜脈溶栓后應(yīng)用丁苯酞聯(lián)合治療,可進(jìn)一步減輕患者的神經(jīng)功能缺損,改善患者近期及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后,且治療安全性好［15-17］。

本研究在使用rt-PA 靜脈溶栓治療AIS 的基礎(chǔ)上,研究組患者應(yīng)用丁苯酞氯化鈉注射液治療14 d,結(jié)果顯示,研究組治療后14 d NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組,治療后90 d BI 評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后14 d 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和治療后90 d 死亡率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果顯示丁苯酞聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療輕中度缺血性卒中患者的近期和遠(yuǎn)期的臨床預(yù)后均較單純靜脈溶栓治療更優(yōu),且不增加患者的顱內(nèi)出血發(fā)生率和死亡率,具有良好的安全性。

綜上所述,丁苯酞聯(lián)合rt-PA 靜脈溶栓治療輕中度AIS 能改善患者近期的神經(jīng)功能缺損和遠(yuǎn)期的臨床預(yù)后,同時(shí)不增加癥狀性顱內(nèi)出血和死亡率。但本研究為單中心的研究,存在樣本量不大、隨訪期較短等局限性,因此丁苯酞聯(lián)合rt-PA 治療輕中度AIS 的有效性和安全性還有待更多的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。