金菊英，劉丹，閔蘇

胃腸道手術(shù)是臨床開展最廣泛的手術(shù)類型之一。由于術(shù)前禁食禁飲、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血失液、手術(shù)創(chuàng)傷等全身炎癥反應(yīng)綜合征均可引起血容量明顯不足，因此合理的液體治療對此類手術(shù)患者十分重要?；趧討B(tài)血流動力學(xué)參數(shù)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）通過優(yōu)化心臟前負荷，聯(lián)合使用血管活性藥物，以實現(xiàn)心輸出量最大化，達到改善氧供和組織灌注的目的［1］。目前，GDFT 已成為胃腸道手術(shù)術(shù)中容量管理的推薦方案［2］。

晶體液是圍手術(shù)期液體治療最常用的種類，價格低廉，來源廣泛，可迅速補充細胞外液，不良反應(yīng)少；但其溶質(zhì)分子或離子＜1 nm，易透過血管壁擴散至組織間隙，引起組織水腫［3］。膠體液溶質(zhì)分子或離子為1～100 nm，分子質(zhì)量＞10 ku，可在血液循環(huán)中停留數(shù)小時，具有明顯的擴容效果，能穩(wěn)定血流動力學(xué)，維持血漿膠體滲透壓［4］。但在嚴(yán)重感染和重癥患者中，膠體液可能增加腎損傷和死亡風(fēng)險［5-6］，故其圍術(shù)期應(yīng)用的有效性和安全性備受關(guān)注。在實施GDFT 時，可選擇晶體液或膠體液進行快速補液試驗以達到每搏量（stroke volume，SV）最大化，但兩者是否對胃腸道手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)有不同影響，目前尚未明確。本研究擬將SV最大化為目標(biāo)的GDFT方案用于擇期胃腸道手術(shù)患者的術(shù)中容量管理，比較目標(biāo)導(dǎo)向的晶體液或膠體液輸注對術(shù)后并發(fā)癥的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016 年5月—2018 年2 月擬在全身麻醉下行擇期開放或腹腔鏡胃腸道手術(shù)、年齡≥18 歲、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級的患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：動脈置管禁忌、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心臟瓣膜病變及外周血管疾病、腎功能不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)取消，患者中途撤回知情同意。最終納入符合上述條件者362 例，其中男215 例，女147 例，年齡 27～91 歲，平均（62.8±12.1）歲；ASA分級Ⅰ級171例、Ⅱ級147例、Ⅲ級44例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為晶體液組180 例和膠體液組182例。研究方案在clinicaltrials.gov注冊（編號：NCT02507557），經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核同意（編號：20160301），患者本人或委托人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方案 患者術(shù)前禁食8 h，禁清飲料2 h，不使用術(shù)前藥。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、心率、脈搏氧飽和度（SpO2）、體溫，采用Narcotrend麻醉/腦電意識監(jiān)測儀（Schiller公司，瑞士）監(jiān)測麻醉深度指數(shù)。2%利多卡因局部浸潤麻醉下行一側(cè)橈動脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)（愛德華醫(yī)療用品有限公司，美國），連續(xù)監(jiān)測血壓、心輸出量（cardiac output，CO）、SV、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）等血流動力學(xué)指標(biāo)。靜脈注射咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg 和羅庫溴銨 0.6～0.9 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后予機械通氣，吸入氧濃度50%，潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率10～14 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚維持Narcotrend指數(shù)在D0～D2，間斷注射羅庫溴銨0.1～0.2 mg/kg 維持肌松。術(shù)中保持體溫＞36 ℃，心率50～100次/min，平均動脈壓為基礎(chǔ)值的80%～120%。手術(shù)結(jié)束前10～15 min 靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，托烷司瓊4 mg。術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，并連續(xù)使用至術(shù)后48～72 h。

1.2.2 術(shù)中液體治療方案 為患者建立2條靜脈通道，分別用于基礎(chǔ)輸液和快速補液試驗。2 組基礎(chǔ)輸液方案為：麻醉誘導(dǎo)前輸注乳酸鈉林格注射液（廣東大冢制藥有限公司）5～7 mL/kg，術(shù)中維持劑量為開放手術(shù)2～4 mL（/kg·h），不超過400 mL/h，腔鏡手術(shù)1～2 mL（/kg·h），不超過200 mL/h。GDFT方案：根據(jù)SV變化值（ΔSV）指導(dǎo)補液。在開放手術(shù)切皮后或腹腔鏡手術(shù)氣腹建立穩(wěn)定后記錄SV基礎(chǔ)值，后立即于5～10 min內(nèi)快速輸注200 mL乳酸鈉林格注射液（晶體液組）或200 mL羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，膠體液組）行快速補液試驗，如SV 增加超過10%基礎(chǔ)值（ΔSV＞10%），再次于5～10 min內(nèi)快速輸注200 mL乳酸鈉林格注射液（晶體液組）或200 mL羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（膠體液組），直至SV 增加不超過10%基礎(chǔ)值（ΔSV≤10%），停止快速補液試驗，記錄SV 峰值。當(dāng)SV 下降超過10%峰值（ΔSV＞10%）時，重復(fù)上述循環(huán)。膠體液組羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液最大使用劑量33 mL/kg，當(dāng)達到最大劑量后，膠體液組改用乳酸鈉林格注射液繼續(xù)行快速補液試驗。當(dāng)平均動脈壓＜80%基礎(chǔ)值，且快速補液試驗后ΔSV≤10%時，如CI≥2.5 L（/min·m2），予靜脈注射麻黃堿5～15 mg 或靜脈泵注去甲腎上腺素［0.01 μg（/kg·min）起，依據(jù)血壓調(diào)整］，如CI＜2.5 L（/min·m2），予靜脈泵注多巴酚丁胺［1 μg（/kg·min）起，依據(jù)血壓調(diào)整］。當(dāng)平均動脈壓＞基礎(chǔ)值的120%時，靜脈注射烏拉地爾10～20 mg。當(dāng)心率＜50次/min或心率＞100 次/min 時，分別靜脈注射阿托品0.3 mg 或艾司洛爾30 mg。2 組患者均按《圍術(shù)期輸血指南（2014）》［7］建議輸注血液制品。

1.2.3 圍手術(shù)期資料 收集體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、手術(shù)類型、病變性質(zhì)、手術(shù)方式和手術(shù)時間等資料。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) （1）主要結(jié)局指標(biāo)。術(shù)后30 d內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率，定義為至少發(fā)生1種并發(fā)癥的患者比例。并發(fā)癥包括：心臟驟停（除外死亡）、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、肺栓塞、深靜脈血栓、肺炎、切口感染、尿路感染、膿毒血癥、腸梗阻、吻合口瘺、胃腸道出血、急性呼吸衰竭、再次氣管插管、急性腎損傷、肝功能損傷、非計劃二次手術(shù)。（2）次要結(jié)局指標(biāo)。術(shù)中快速補液試驗次數(shù)、快速補液試驗輸液量、輸液總量、凈輸液量（總輸入量-尿量-失血量）、尿量、術(shù)后30 d 內(nèi)各種并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時間、住院費用。結(jié)局評價者對患者分組情況不知情。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)校正的χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級、術(shù)前合并癥、手術(shù)部位、病變性質(zhì)、手術(shù)方式、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of demographic data between the two groups表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者術(shù)中出入量及血管活性藥物使用情況比較 膠體液組快速補液試驗次數(shù)、輸液總量、凈輸液量、失血量低于晶體液組，尿量高于晶體液組（P＜0.05）；2組患者術(shù)中基礎(chǔ)輸液量、輸注紅細胞和輸注血漿比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？焖傺a液試驗中，晶體液組輸注晶體液量（903±285）mL，膠體液組輸注膠體液量（596±296）mL。在血管活性藥物使用方面，膠體液組使用去甲腎上腺素比例低于晶體液組（P＜0.05），2 組使用麻黃堿和多巴酚丁胺比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of intraoperative volume and use of vasoactive agents between the two groups表2 2組術(shù)中出入量及血管活性藥物使用情況比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時間及費用比較 膠體液組患者術(shù)后30 d內(nèi)肺炎發(fā)生率明顯低于晶體液組（P＜0.05）；2 組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of postoperative morbidity,mortality,length of hospital stay and total hospital costs between the two groups表3 2組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院時間及費用比較

3 討論

對手術(shù)患者進行合理的液體治療，維持其血流動力學(xué)穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師的重要任務(wù)。越來越多的證據(jù)表明GDFT可以改善手術(shù)患者預(yù)后［8-10］，但選擇何種類型液體尚無定論。本研究結(jié)果顯示，與晶體液組比較，膠體液組輸液總量和凈輸液量明顯減少，尿量明顯增加，術(shù)中使用去甲腎上腺素比例較低，提示膠體液能更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、保障組織灌注良好。雖然2組患者術(shù)后30 d內(nèi)總體并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率無明顯差異，但膠體液組術(shù)后肺炎發(fā)生率明顯低于晶體液組。膠體液較晶體液具有以上優(yōu)勢的原因可能為膠體液中溶質(zhì)的分子質(zhì)量較大，會較長時間停留在血管內(nèi)，具有良好的擴容效果，并能避免組織水腫，為創(chuàng)傷愈合提供有利條件；而過多的晶體輸入則會造成液體蓄積，引起器官功能障礙。此外，本研究結(jié)果顯示，2組患者住院時間及住院費用亦無明顯差異。

對于接受大手術(shù)患者，選擇晶體液還是膠體液尚存爭議。Feldheiser 等［11］對 50 例卵巢癌手術(shù)患者采用經(jīng)食管多普勒監(jiān)測術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)，以晶體液或膠體液行SV 指導(dǎo)的液體治療，結(jié)果顯示，膠體液組術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，輸液量較少，但2組術(shù)后腎損傷發(fā)生率和住院時間無顯著差異。由于樣本量較小，該研究未探討液體種類對術(shù)后其他并發(fā)癥的影響。Yates 等［12］對 202 例接受結(jié)直腸手術(shù)的患者采用LiDCO Rapid 行連續(xù)心輸出量監(jiān)測下的目標(biāo)導(dǎo)向晶體液或膠體液治療，膠體組輸液量較晶體組少，但2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異。而Joosten 等［13］則發(fā)現(xiàn)，對腹部手術(shù)患者采用 EV1000心輸出量監(jiān)測下的閉環(huán)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，膠體液組術(shù)中輸液量和凈輸入量較晶體液組減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。一項納入1 057 例腹部手術(shù)患者的大樣本臨床研究顯示，采用經(jīng)食管多普勒監(jiān)測指導(dǎo)的術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向晶體液或膠體液治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率和病死率均無明顯差異［14］。另有研究顯示，在相對小的手術(shù)（如腰硬聯(lián)合麻醉下的剖宮產(chǎn)術(shù)）中，采用LiDCO Rapid 行心輸出量監(jiān)測下的目標(biāo)導(dǎo)向晶體液或膠體液治療，雖然2 組產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)參數(shù)、低血壓發(fā)生率、血管活性藥物使用率均無明顯差異，但膠體液組胎兒臍動脈氧分壓、氧飽和度和臍動-靜脈氧分壓差較晶體液組增加，提示目標(biāo)導(dǎo)向的膠體液輸注能改善胎盤氧交換，提高胎兒在宮內(nèi)的氧利用度［15］。此外，雖然羥乙基淀粉溶液已經(jīng)被警示，其在膿毒血癥、燒傷和危重患者中使用可能增加急性腎損傷和腎替代治療風(fēng)險，并可能導(dǎo)致病死率升高，但其在圍術(shù)期的短期應(yīng)用仍被認為是安全的［16-17］。本研究結(jié)果亦顯示，膠體液組術(shù)后腎損傷的發(fā)生率較晶體液組并未增加，提示膠體液可以安全地用于胃腸道手術(shù)患者的術(shù)中補液。

綜上，由于納入的研究人群不同，血流動力學(xué)監(jiān)測方法不同，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案不同，各項研究結(jié)果不盡相同；但總體而言，與晶體液比較，術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向的膠體液治療能以較少的輸液量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，在部分患者中也體現(xiàn)出降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的優(yōu)勢。在后續(xù)的研究中，需要限定研究人群和手術(shù)類型，規(guī)范血流動力學(xué)的監(jiān)測方法和GDFT方案，并納入足夠數(shù)量的受試者，以得出對臨床實踐具有明確指導(dǎo)意義的結(jié)論。