王慶峰，王新康

漏斗胸（pectus excavatum，PE）是兒童最常見的胸壁畸形，伴有不同程度的胸骨和肋軟骨向后凹陷［1］。PE總發(fā)病率為0.23%，男童較女童多見，但是因乳房可以掩蓋這種缺陷，女童發(fā)病率可能會(huì)被嚴(yán)重低估［2-4］。隨著年齡的增長，由于胸壁的順應(yīng)性降低以及代償機(jī)制減少，PE患者可出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、活動(dòng)耐力下降及睡眠呼吸障礙等癥狀［5-6］。MRI、胸部CT及心臟彩超檢查可以觀察胸廓畸形及其對(duì)心臟的影響。其中，根據(jù)胸部CT 計(jì)算的Haller指數(shù)是評(píng)估PE嚴(yán)重程度和手術(shù)適應(yīng)證的主要依據(jù)，心臟旋轉(zhuǎn)角可用于評(píng)價(jià)心臟旋轉(zhuǎn)程度。心電圖檢查可評(píng)估胸廓畸形對(duì)心臟電活動(dòng)的影響。PE 患者的心電圖異常比較常見［7］。研究顯示，PE 患者的胸廓畸形程度和心電圖異常的檢出率呈正相關(guān)［8］。本研究旨在探討PE 患兒的心電圖特征與畸形程度的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月—2020年12月福建省立醫(yī)院因PE就診的患兒65例，男58例，女7例，平均年齡（11.43±2.60）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（17.50±2.29）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：體格檢查前胸壁胸骨向內(nèi)凹陷、凸腹及輕度駝背特征，胸部CT及普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞14歲、脊柱畸形、先天性心臟病、服用抗心律失常藥物、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、胸廓手術(shù)史、資料不全及有其他先天性疾病。選擇同期在本院體檢中心體檢的性別和年齡匹配的65例健康兒童為對(duì)照組，男58例，女7例，平均年齡（11.26±2.26）歲。2組年齡（t=0.396）、BMI（t=0.450）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查方法 所有CT和心電圖資料均由專業(yè)人員進(jìn)行盲法評(píng)定。

1.2.1 普通12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 采集使用GE MAC 心電圖機(jī)。心電圖參數(shù)測(cè)量參考2019 年心電圖測(cè)量技術(shù)指南和2019年心電圖診斷術(shù)語規(guī)范化中國專家共識(shí)。符合以下任意一項(xiàng)即為左心房異常：（1）P 波增寬。時(shí)限≥100 ms。（2）P 波雙峰、切跡。P 波呈雙峰、切跡型，雙峰峰距≥40 ms。（3）V1 導(dǎo)聯(lián)P 波終末電勢(shì)（Ptf-V1）增大。V1 導(dǎo)聯(lián)P 波負(fù)向波的振幅（mm）和時(shí)間（s）乘積≤-0.04 mm·s。右心房異常：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P 波振幅≥0.20 mV。QTc 間期延長：采用Bazett 法校正，QTc 間期≥425 ms。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（incomplete right bundle branch block，IRBBB）：QRS 波群時(shí)限 0.10 s～＜0.12 s，V1（V2）導(dǎo)聯(lián)QRS 波群呈rsR＇型，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)終末S波寬鈍。電軸右偏：QRS波群心電軸＞120°。符合以下標(biāo)準(zhǔn)診斷右心室肥厚：（1）V1 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅增高，1 個(gè)月～4 歲RV1≥2.5 mV，5～14 歲 RV1≥2.0 mV。（2）右胸導(dǎo)聯(lián)及 aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上，左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下。（3）電軸右偏。（4）V1導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置。符合以下標(biāo)準(zhǔn)診斷左心室肥厚：（1）QRS 波群電壓增高，3 歲以下 RV5、RV6＞3.0 mV，RV5+SV1＞4.5 mV，3歲及以上RV5、RV6＞3.5 mV，RV5+SV1＞5.0 mV，SV1＞2.0 mV，RⅠ+SⅢ＞3.0 mV，RⅡ+RⅢ＞4.5 mV，RaVL＞2.0 mV，RaVF＞2.5 mV。（2）左胸導(dǎo)聯(lián)Q波增深。（3）電軸左偏。（4）左胸導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置。

1.2.2 CT 平掃檢查 采用Siemens Sensation 64 排螺旋CT。管電壓120 kV，管電流120～150 mA，1.5 mm 無間隔薄層掃描，3 mm重建層厚，螺距1.2。

1.2.3 Haller 指數(shù) 以CT 縱隔窗PE 最低點(diǎn)為測(cè)量層面，胸部最大內(nèi)橫徑與胸骨后緣至椎體前緣距離之比。對(duì)于不對(duì)稱的PE，凹陷最低點(diǎn)不在脊柱前方，則以凹陷最低點(diǎn)水平線到椎體前緣的垂直線段的距離計(jì)算修正的指數(shù)［9］。

1.2.4 心臟旋轉(zhuǎn)角 CT 縱隔窗心尖平面，椎體前緣矢狀線與椎體前緣至心尖連線的夾角。

1.3 研究方法 考察PE 組患者合并臨床癥狀情況以及PE組和對(duì)照組的心電圖表現(xiàn)。65例PE患者根據(jù)心電圖結(jié)果是否合并左心房異常分為無左心房異常組40例和左心房異常組 25 例，依是否合并 IRBBB 分為無 IRBBB 組 46 例和 IRBBB組19 例，依是否合并電軸右偏分為無電軸右偏組51 例和電軸右偏組14例，比較組間一般資料差異。測(cè)量65例PE患者V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向波的振幅并對(duì)其與Haller指數(shù)、心臟旋轉(zhuǎn)角做相關(guān)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，2 組間比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PE 組患者合并臨床癥狀情況 18.5%（12/65）的患者合并臨床癥狀，其中，以胸悶和勞力性呼吸困難多見13.8%（9/65），其次為心悸6.1%（4/65）和耐力4.6%（3/65）下降，僅1.5%（1/65）患者出現(xiàn)餐后飽腹感。

2.2 PE 組和對(duì)照組心電圖表現(xiàn) 與對(duì)照組比較，PE 組IRBBB、電軸右偏、Ptf-V1≤-0.04 mm·s 及左心房異常比例較高，V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向波振幅增加（P＜0.01），見表1、圖1。

Tab.1 Comparison of electrocardiographic manifestations between PE group and control group表1 PE組與對(duì)照組心電圖表現(xiàn)比較

Fig.1 Comparison of ECG recordings in lead V1 between healthy children and patients with PE圖1 健康兒童與PE患兒V1導(dǎo)聯(lián)心電圖的比較

2.3 PE患兒各亞組一般資料比較

2.3.1 無左心房異常組和左心房異常組 左心房異常組Haller指數(shù)和心臟旋轉(zhuǎn)角大于無左心房異常組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of general data between non-left atrial abnormality group and left atrial abnormality group表2 無左心房異常組和左心房異常組一般資料比較

2.3.2 無 IRBBB 組和 IRBBB 組 IRBBB 組 Haller 指數(shù)和心臟旋轉(zhuǎn)角大于無IRBBB組（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of general data between non-IRBBB group and IRBBB group表3 無IRBBB組和IRBBB組一般資料比較

2.3.3 無電軸右偏組和電軸右偏組 電軸右偏組與無電軸右偏組性別、年齡、BMI、Haller指數(shù)及心臟旋轉(zhuǎn)角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of general data between non-axis right deviation group and axis right deviation group表4 無電軸右偏組和電軸右偏組一般資料比較

2.4 V1 導(dǎo)聯(lián)P 波負(fù)向波的振幅與胸廓畸形的關(guān)系 Spearman 相關(guān)性分析顯示，V1 導(dǎo)聯(lián) P 波負(fù)向波振幅與Haller 指數(shù)、心臟旋轉(zhuǎn)角度均呈正相關(guān)性（rs分別為0.573和0.658，均P＜0.01）。

3 討論

多項(xiàng)研究表明，先天性PE 胸廓畸形患者常有IRBBB、P波改變、心室肥厚、室性心律失常等異常心電圖表現(xiàn)［10-11］。通常認(rèn)為，PE異常心電圖是由于心臟受壓和移位引起了心電向量的改變所致。在解剖學(xué)中，縱隔位于胸膜之間，其間隙保持相對(duì)固定，故嚴(yán)重的胸骨凹陷可以直接壓迫心臟，進(jìn)而導(dǎo)致局部的電活動(dòng)改變；兒童先天性PE胸廓畸形可能會(huì)壓迫心臟和肺，引起不同程度的臨床癥狀和心肺功能損害。年齡小的輕型先天性PE患兒可以保守治療，嚴(yán)重畸形患兒需行手術(shù)矯正治療。兒童和青少年因PE出現(xiàn)明顯臨床癥狀者少見。本研究中PE組患兒僅有18.5%合并臨床癥狀。故PE 患兒嚴(yán)重程度評(píng)估不能僅憑臨床癥狀，還需行其他輔助檢查。此外，凹陷的胸廓還可導(dǎo)致心臟向左旋轉(zhuǎn)和向后移位，從而引起心臟相對(duì)位置的改變［12］。

典型的左心房異常心電圖表現(xiàn)為P 波時(shí)限增寬、P 波雙峰或切跡或Ptf-V1≤-0.04 mm·s。本研究結(jié)果顯示，PE 組中有38.5%患兒出現(xiàn)左心房異常心電圖，比例高于健康兒童。Tanner等［7］發(fā)現(xiàn)，PE患者胸廓畸形經(jīng)手術(shù)矯正后，V1導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向波振幅明顯減小，但是手術(shù)前后的P 波時(shí)限、振幅差異卻不明顯。Rasmussen 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，Ptf-V1≤-0.04 mm·s的檢出率與導(dǎo)聯(lián)和心臟的相對(duì)位置變化有關(guān)，V1導(dǎo)聯(lián)的位置較正常位置高1～2 個(gè)肋間隙，Ptf-V1≤-0.04 mm·s 的檢出率分別增加62%和38%。本研究中25 例左心房異常的PE 患兒僅3 例出現(xiàn)典型表現(xiàn)，其余均僅表現(xiàn)為Ptf-V1≤-0.04 mm·s，而合并左心房異常的PE 患兒Haller 指數(shù)和心臟旋轉(zhuǎn)角均高于無左心房異?；純海淮送?，PE 組患兒V1 導(dǎo)聯(lián)P 波負(fù)向波振幅與Haller指數(shù)、心臟旋轉(zhuǎn)角度呈正相關(guān)，表明PE 患兒常合并左心房異常，且多為Ptf-V1≤-0.04 mm·s；當(dāng)PE 患兒合并左心房異常，V1 導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波振幅越大時(shí)，胸廓畸形程度更大，提示可以通過V1 導(dǎo)聯(lián)P 波負(fù)向波振幅的大小評(píng)估PE 的胸廓畸形嚴(yán)重程度；但PE 患兒并無真正的左心房肥厚改變，而是與心臟移位有關(guān)?？紤]原因可能是左心房位于心臟的左后方，心電向量環(huán)中的額面P 環(huán)指向左后方，當(dāng)PE 胸廓畸形程度增加，導(dǎo)致心臟向左旋轉(zhuǎn)，向后移位，最大P 波向量更加平行于V1 導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)向側(cè)，V1 導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向波振幅增大，同時(shí)導(dǎo)致PtfV1≤-0.04 mm·s 的檢出率升高，而不影響P 波的時(shí)限增寬和P波的雙峰或切跡。

Laín 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，PE 患兒的右心房、右心室三尖瓣環(huán)受壓明顯。Awad 等［10］發(fā)現(xiàn)，PE 的 IRBBB檢出和心電圖導(dǎo)聯(lián)放置的位置有關(guān)，當(dāng)V1-V2導(dǎo)聯(lián)較正常位置低1 個(gè)肋間隙時(shí)，IRBBB 將會(huì)消失。本研究中，IRBBB 是第2 常見的心電圖改變（29.2%），發(fā)生比例高于健康兒童，合并IRBBB 的PE 患兒Haller 指數(shù)和心臟旋轉(zhuǎn)角均高于無IRBBB 患兒，表明PE 患兒合并IRBBB 時(shí)，胸廓畸形程度更大。因此，筆者認(rèn)為IRBBB 可能是胸廓畸形使導(dǎo)聯(lián)和心臟相對(duì)位置改變，以及胸廓畸形對(duì)右室的長期壓迫所致。

研究顯示，胸骨凹陷程度與心臟旋轉(zhuǎn)程度呈正相關(guān)，嚴(yán)重胸骨凹陷可以壓迫心臟，尤其是右心室，亦使心臟向左移動(dòng)，更為嚴(yán)重的可使心臟完全進(jìn)入左側(cè)胸腔［12］。通常情況下，右室受壓迫可導(dǎo)致電軸右偏，但部分嚴(yán)重畸形的PE患者可能因心臟移位明顯，胸廓畸形對(duì)右室和右室流出道壓迫有所緩解，導(dǎo)致心電圖無電軸右偏。本研究結(jié)果顯示，PE 組中21.5%患兒出現(xiàn)電軸右偏，比例高于健康兒童，但與無電軸右偏患兒比較，電軸右偏患兒Haller 指數(shù)和心臟旋轉(zhuǎn)角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電軸右偏雖然是PE常見的心電圖表現(xiàn)，但無法用于胸廓畸形程度的評(píng)估。這可能是由于電軸右偏受心臟的解剖位置、兩側(cè)心室的質(zhì)量比例、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、年齡及體型等多種因素的影響。

Tanner 等［7］通過對(duì) 26 例平均年齡（22±7）歲PE患者的術(shù)前心電圖分析發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚和右心室肥厚發(fā)生率分別達(dá)35%和23%，經(jīng)矯正術(shù)后復(fù)查心電圖，左心室肥厚發(fā)生率降至8%，右心室肥厚均消失。本研究中PE 患兒的心室肥厚比例并不高，PE組左心室肥厚、右心室肥厚心電圖比例分別為7.7%和6.2%。因此，筆者認(rèn)為雖然兒童的胸壁薄、橫位心等原因可造成假陽性率較高，但可能由于PE患兒的胸廓代償能力強(qiáng)，心臟受壓和移位不明顯，心室肥厚心電圖發(fā)生率反而低于成年P(guān)E患者。

綜上所述，僅從臨床癥狀評(píng)估PE 可能導(dǎo)致漏診。目前體表心電圖已成為PE患者的常規(guī)檢查，有助于檢出嚴(yán)重PE 患兒并可對(duì)胸廓畸形嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，減少漏診，同時(shí)也可以減少不必要的X線檢查。此外，PE患兒心電圖心室肥厚的檢出率可能較成年P(guān)E低，應(yīng)特別注意。