李歡歡，王 軍

(1.徐州醫(yī)科大學宿遷臨床學院兒科教研室，江蘇 宿遷 223800；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒科，江蘇 徐州 221000)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，一般預(yù)后良好，但部分患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周及以上病情仍未得到緩解，甚至導致嚴重肺內(nèi)外并發(fā)癥(如塑型性支氣管炎)，被定義為難治性MPP(refractory MPP，RMPP)，嚴重影響患兒生命健康[1-2]。積極探尋簡單、快速的臨床判斷指標具有重要意義。血常規(guī)是RMPP的常規(guī)檢查項目，但易受飲食、藥物等多因素影響，臨床應(yīng)用存在一定局限性[3-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒存在明顯免疫功能紊亂，免疫球蛋白異常表達可能是RMPP發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[5]。此外，D-二聚體(D-Dimer，D-D)作為反映機體纖溶狀態(tài)的生物學指標，在重癥感染監(jiān)測方面的作用越來越受到臨床重視[6-7]?；诖耍狙芯恐荚谔接慠MPP患兒免疫球蛋白、血常規(guī)、D-D聯(lián)合預(yù)測塑型性支氣管炎發(fā)生風險的效能，以及N%、CRP預(yù)測不同分型塑型性支氣管炎的價值，為臨床治療RMPP提供參考。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2016年3月—2020年2月我院收治的RMPP患兒125例作為RMPP組， MPP患兒125例作為MPP組。RMPP組男性60例，女性65例，年齡1～14歲，平均(6.59±2.68)歲；體重(23.05±6.33) kg；RMPP組男性64例，女性64例，年齡1～14歲，平均(6.82±2.75)歲；體重(22.78±5.97) kg。2組性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[8]中MPP診斷標準；②RMPP組均經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素)治療1周及以上，仍持續(xù)發(fā)熱，體溫≥38.5 ℃，臨床癥狀及胸部影像學仍持續(xù)進展；③均無結(jié)核病、自身免疫性疾?。虎芑純罕O(jiān)護人知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤；②入院前1個月有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史者；③血液系統(tǒng)疾病患兒；④先天性心臟病患兒；⑤合并其他呼吸系統(tǒng)疾病患兒；⑥近期有嚴重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)史者。

1.3方法 實驗室指標檢測方法：所有患兒入組第2天采集空腹靜脈血5 mL，2 mL血液標本采用深圳市凱特生物醫(yī)療電子科技有限公司生產(chǎn)的CT-3180型全自動血液分析儀進行血常規(guī)檢查，檢查指標包括白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細胞百分比(percentage of neutrophils，N%)、淋巴細胞百分比(percentage of lymphocytes，L%)、血小板(platelet，PLT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydro-genase，LDH)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、前清蛋白(pre-albumin，PAB)。3 mL血液標本以3 500 r/min離心處理5 min后取血清，置于-70 ℃冷藏室內(nèi)備用，采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgM、IgE、IgG水平，試劑盒購自深圳市生科源技術(shù)有限公司，采用免疫熒光法檢測血清D-D水平，試劑盒購自深圳微點生物技術(shù)有限公司。

1.4觀察指標 ①比較2組血常規(guī)、免疫球蛋白、D-D水平。②比較RMPP組是否發(fā)生塑型性支氣管炎患兒血常規(guī)、免疫球蛋白、D-D水平，塑型性支氣管炎[9]經(jīng)支氣管鏡檢查可見呼吸道黏膜充血、水腫、黏液性分泌物增多，支氣管部分管腔被痰栓堵塞，通過灌洗、吸引及活檢鉗取出后浸于生理鹽水中，展開后均呈“樹枝樣”質(zhì)韌塑型物改變。③探究發(fā)生塑型性支氣管炎的影響因素。④探究免疫球蛋白、血常規(guī)、D-D與塑型性支氣管炎嚴重程度的相關(guān)性，塑型性支氣管炎嚴重程度采用第三代小兒死亡危險評分(pediatric risk of mortalityⅢ，PRISMⅢ)[10]評分表示，根據(jù)入院12 h內(nèi)查體及實驗室檢查最差值進行評估，分值越高表示病情越嚴重。⑤探究免疫球蛋白、血常規(guī)、D-D預(yù)測塑型性支氣管炎的效能。⑥比較RMPP組發(fā)生塑型性支氣管炎的患兒中不同分型塑型性支氣管炎的免疫球蛋白、血常規(guī)、D-D水平，探究各指標預(yù)測不同分型塑型性支氣管炎的價值，Ⅰ型指炎癥細胞浸潤性，Ⅱ型指非炎癥細胞浸潤性。

1.5統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型，影響因素確定采用Logistic多因素回歸分析，預(yù)測效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，獲取曲線下面積(area under the curve，AUC)、可信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預(yù)測方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗，聯(lián)合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組血常規(guī)、免疫球蛋白、D-D水平比較 RMPP組WBC、N%、LDH、CRP、IgM、IgE、D-D水平高于MPP組，L%、PLT、PAB水平低于MPP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組RDW、IgA、IgG水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組血常規(guī)、免疫球蛋白、D-D水平比較Table 1 Comparison of blood routine,immunoglobulin,D-D between two groups

2.2RMPP組是否發(fā)生塑型性支氣管炎患兒免疫球蛋白、血常規(guī)、D-D水平比較 RMPP組中發(fā)生塑型性支氣管炎19例，未發(fā)生塑型性支氣管炎106例。塑型性支氣管炎患兒N%、LDH、CRP、IgM、IgE、D-D水平高于無塑型性支氣管炎患兒，L%、PLT、PAB低于無塑型性支氣管炎患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組WBC、RDW、IgA、IgG水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 RMPP組是否發(fā)生塑型性支氣管炎患兒免疫球蛋白、血常規(guī)、D-D比較Table 2 Comparison of immunoglobulin, blood routine and D-D in children with plastic bronchitis in RMPP group

2.3塑型性支氣管炎的影響因素分析 以塑型性支氣管炎(未發(fā)=0，發(fā)生=1)作為因變量，以N%(<89.87%=0，≥89.87%=1)、L%(<19.45%=0，≥19.45%=1)、PLT(<250.19×109/L=0，≥250.19×109/L=1)、LDH(<670.19 U/L=0，≥670.19 U/L=1)、CRP(<59.64 mg/L=0，≥59.64 mg/L=1)、PAB(<19.64 g/L=0，≥19.64 g/L=1)、IgM(<2.24 g/L=0，≥2.24 g/L=1)、IgE(<208.97 kU/L=0，≥208.97 kU/L=1)、D-D(<0.62 mg/L=0，≥0.62 mg/L=1)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，N%、CRP、IgM、IgE、D-D升高是發(fā)生塑型性支氣管炎的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 塑型性支氣管炎影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic analysis of influencing factors of plastic bronchitis

2.4各指標與塑型性支氣管炎嚴重程度的相關(guān)性 發(fā)生塑型性支氣管炎患兒的PRISMⅢ評分為(14.68±3.52)分。經(jīng)Pearson分析顯示，N%、CRP、IgM、IgE、D-D與PRISMⅢ評分呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 各指標與PRISMⅢ評分的相關(guān)性 Figure 4 The correlation between each index and PRISMⅢ score

2.5各指標預(yù)測塑型性支氣管炎的效能 繪制N%、CRP、IgM、IgE、D-D預(yù)測塑型性支氣管炎的ROC曲線，顯示各指標聯(lián)合預(yù)測的AUC最高為0.896，其次是N%、CRP、IgM、IgE、D-D(P<0.05)。見表5，圖1。

圖1 各指標預(yù)測塑型性支氣管炎的ROC曲線

表5 各指標預(yù)測塑型性支氣管炎的ROC分析結(jié)果Table 5 ROC analysis results of each index predicting plastic bronchitis

2.6各指標預(yù)測不同分型塑型性支氣管炎的價值 RMPP組發(fā)生塑型性支氣管炎的19例患兒中，Ⅰ型10例，Ⅱ型9例。Ⅰ型塑型性支氣管炎患兒N%、CRP高于Ⅱ型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。N%預(yù)測Ⅰ型塑型性支氣管炎的AUC為0.828(95%CI：0.588～0.959)，截斷值>97.93%，敏感度為70.00%，特異度為88.89%；CRP預(yù)測Ⅰ型塑型性支氣管炎的AUC為0.733(95%CI：0.484～0.906)，截斷值>78.7 mg/L，敏感度為70.00%，特異度為77.78%，N%+CRP預(yù)測Ⅰ型塑型性支氣管炎的AUC為0.867(95%CI：0.634～0.977)，敏感度為70.00%，特異度為88.89%(P<0.05)。見表6，圖2。

表6 不同分型塑型性支氣管炎各指標比較 Table 6 Comparison of various indexes of different types of plastic bronchitis

3 討 論

MP是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體之一，報道顯示，3%～10%MP上呼吸道感染會發(fā)展為MPP，占肺炎總數(shù)的15%～30%，流行年可高達40%～60%，其中部分患兒為RMPP，臨床表現(xiàn)嚴重，治療困難，如何進行早期有效地治療、改善患兒的遠期預(yù)后是目前研究的熱點[11-13]。

關(guān)于RMPP的發(fā)病機制目前尚未完全明確，一般認為與對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、過激的免疫與炎癥反應(yīng)、混合感染及存在診斷與治療延遲等密切相關(guān)[14-15]。血常規(guī)為臨床檢查各種感染性疾病的最常用方法，MPP可引起患兒血常規(guī)指標輕度變化或不變化，但RMPP病情嚴重，可引起多項血常規(guī)指標發(fā)生明顯變化。本研究結(jié)果顯示，RMPP組患兒WBC、N%、LDH、CRP表達水平明顯高于MPP患兒，L%、PLT、PAB表達水平低于MPP組患兒，與國內(nèi)多項研究[16-17]結(jié)果基本一致。提示上述指標可作為MPP患兒病情判斷的參考指標，對于血常規(guī)檢查中WBC、N%、LDH、CRP、L%、PLT、PAB水平發(fā)生明顯變化者，應(yīng)重點考慮為RMPP。雖然血常規(guī)指標在MPP檢查中具有較高敏感度，但存在特異度較差的不足，且患兒患病后飲食不規(guī)律、情緒明顯波動均會影響血常規(guī)指標變化，從而影響其應(yīng)用價值[18]。目前觀點認為，MPP引起的肺外器官損傷不僅僅是T淋巴細胞亞群發(fā)生紊亂，還與免疫球蛋白功能密切相關(guān)[19-20]。本研究選取IgA、IgM、IgE、IgG 4種免疫球蛋白指標，發(fā)現(xiàn)RMPP組患兒血清IgM、IgE水平明顯高于MPP組患兒。張新星等[21]通過對63例RMPP患兒的研究分析發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒存在明顯的免疫球蛋白表達異常。常春霞[22]研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒血清IgM、IgE水平高于非RMPP患兒，均支持本研究結(jié)果。周曉飛等[23]研究指出，RMPP患兒血清IgA、IgM、IgG水平與MPP患兒比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果與之存在一定差異，這可能與檢測方法、患兒病程等因素有關(guān)，但可以肯定的是RMPP患兒存在明顯的免疫球蛋白表達紊亂。提示血清IgM、IgE水平升高可能促進RMPP的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，RMPP患兒血清D-D水平呈異常高表達狀態(tài)。D-D為繼發(fā)性纖溶亢進的降解產(chǎn)物，是反映機體高凝狀態(tài)及血栓形成的靈敏指標[24]。Tashiro等[25]研究指出，MPP對凝血系統(tǒng)的影響主要來源于病原直接損傷和MPP引起的過度免疫應(yīng)答。MP感染后可通過呼吸道上皮黏附及直接侵襲作用對內(nèi)皮細胞造成直接損傷，刺激組織因子上調(diào)，從而啟動凝血，且內(nèi)皮細胞造成損傷可釋放多種促凝物質(zhì)，打破了凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡，凝血系統(tǒng)功能亢進增加，導致局部血管炎或血栓性血管閉塞，從而加重患兒病情[26-27]。進一步通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，N%、CRP、IgM、IgE、D-D升高與RMPP患兒病情程度呈明顯正相關(guān)，可在一定程度上反映患兒病情，指導臨床開展合理治療。

目前，RMPP發(fā)生塑型性支氣管炎被認為是疾病治療困難的重要因素之一[28-29]。塑型性支氣管炎具有發(fā)病急驟、治療難度大、病死率高的特點，積極預(yù)防RMPP并發(fā)塑型性支氣管炎極為重要[30]。本研究結(jié)果顯示，隨著%、CRP、IgM、IgE、ND-D水平升高RMPP患兒發(fā)生塑型性支氣管炎風險越高，因此推測上述指標可能用于塑型性支氣管炎發(fā)生的預(yù)測，進一步通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，N%、CRP、IgM、IgE、D-D預(yù)測RMPP發(fā)生塑型性支氣管炎的AUC均在0.7以上，具有較好預(yù)測價值，尤其是各指標聯(lián)合的AUC高達0.896，可為臨床判定塑型性支氣管炎發(fā)生風險提供更準確數(shù)據(jù)。此外，不同分型塑型性支氣管炎患兒N%、CRP水平差異有統(tǒng)計學意義，且N%、CRP在預(yù)測塑型性支氣管炎方面具有良好效果，可輔助臨床進一步制定針對性治療方案，有助于改善患兒預(yù)后。

綜上所述，RMPP患兒存在明顯血常規(guī)、免疫球蛋白、D-D表達增高，可增加塑型性支氣管炎發(fā)生風險，且在反映塑型性支氣管炎嚴重程度、預(yù)測塑型性支氣管炎方面具有良好作用。本研究創(chuàng)新之處在于明確了RMPP患兒血常規(guī)、免疫球蛋白、D-D表達及預(yù)測塑型性支氣管炎發(fā)生風險的效能，但各指標在RMPP患兒預(yù)后改善方面的具體作用尚未明確，后續(xù)工作中仍需通過大量研究進一步探討。