王 改 ，王巍偉，王雅卿，張 倩，李 芳

(1.河北省保定市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 保定 071000；2.河北省保定市兒童醫(yī)院保健科，河北 保定 071000； 3.河北省保定市兒童醫(yī)院PICU科，河北 保定 071000；4.河北省保定市兒童醫(yī)院新生兒科，河北 保定 071000)

膿毒癥是人體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染者，本質(zhì)上是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)，臨床上主要表現(xiàn)為氣促、心悸、寒戰(zhàn)、低體溫以及精神狀態(tài)改變等癥狀[1-2]。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，與炎癥介質(zhì)、免疫功能障礙等因素相關(guān)[3]。部分膿毒癥患兒因一些非客觀原因?qū)е虏∏闊o法被控制，疾病進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，導(dǎo)致器官功能不全及循環(huán)障礙，故病死率較高，對(duì)兒童的健康造成極大的威脅[4]。膿毒癥的主要病因?yàn)楦腥?，故臨床上針對(duì)膿毒癥患兒多采取病因治療、支持治療和免疫調(diào)理治療[5]。烏司他丁、腎上腺皮質(zhì)激素在膿毒癥患兒的治療中均具有一定療效，但目前臨床上兩者聯(lián)合用于膿毒癥患兒的研究鮮少，故本研究主要探究烏司他丁聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)膿毒癥患兒腸黏膜屏障功能、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1)水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年5月我院接診的兒童膿毒癥患兒82例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為烏司他丁組和聯(lián)合治療組41例。烏司他丁組男性20例，女性21例，年齡62 d～5歲，平均(2.38±0.46)歲，基礎(chǔ)疾病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染14例、支氣管肺炎11例、手足口病9例、其他7例；聯(lián)合治療組男性22例，女性19例，年齡58 d～5歲，平均(2.41±0.45)歲，基礎(chǔ)疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染14例、支氣管肺炎12例、手足口病10例、其他5例。2組患兒在一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

患兒及家屬知情本次研究且簽署知情同意書，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程6～48 h；小兒危重癥評(píng)分<80分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物中毒、免疫缺陷、慢性肝病或腎病患兒；嚴(yán)重心肝腎等器官疾病患兒；入院前1個(gè)月進(jìn)行手術(shù)患兒；住院前輸注白蛋白或血制品患兒；住院前使用過影響血乳酸水平的酸性或堿性藥物；對(duì)研究藥物過敏患兒。

藥物來源：烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20040506；2 mL:10萬U)；腎上腺皮質(zhì)激素(福安藥業(yè)集團(tuán)湖北人民制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20058653；50 mg)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患兒在入院后均針對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行治療，并給予抗感染、液體復(fù)蘇以及呼吸道支持等常規(guī)治療。烏司他丁組采用烏司他丁進(jìn)行治療，將2 000 U·kg-1·d-1烏司他丁加入至0.9% 20 mL的氯化鈉注射液中，每次注射劑量不超過20 000 U，持續(xù)1 h，3次/d，連續(xù)用藥7 d。聯(lián)合治療組在烏司他丁組基礎(chǔ)上增加腎上腺皮質(zhì)激素(福安藥業(yè)集團(tuán)湖北人民制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20058653；50 mg)進(jìn)行治療，1～2 mg/kg甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，2次/d，持續(xù)治療7 d。

1.2.2LA、LCR、APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià) 分別于治療前、治療2周后采集兩組患兒清晨空腹靜脈血3 mL，離心10 min(3 000 r/min、r=5 cm)，分離上層血清，-80 ℃保存，待用。采用上海玉研科學(xué)儀器有限公司的血?dú)夥治鰞x檢測(cè)乳酸(lactic acid，LA)水平；乳酸清除率(lactate clearance rate ，LCR)=(入院LA值-24 h后LA值)/24 h后LA值×100%；采用急性生理和慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，包括年齡、急性生理學(xué)和慢性健康狀況3項(xiàng)內(nèi)容，總分為71分，其中分值越高則說明患兒病情越嚴(yán)重。

1.2.3HBP、PA、RBP、IL-6、IL-10、DAO、IFABP、D-乳酸、NGAL、TREM-1水平評(píng)價(jià) 采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)肝素結(jié)合蛋白(heparin binding protein，HBP)、前白蛋白(prealbumin，PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein，RBP)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素10(interleukin-10，IL-10)、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、腸脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)、D-乳酸、NGAL、TREM-1水平，實(shí)驗(yàn)步驟：設(shè)置10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)孔并準(zhǔn)備相應(yīng)水平標(biāo)準(zhǔn)品，設(shè)置1個(gè)空白孔及若干待測(cè)樣品在10 μL待測(cè)樣品中加入40 μL樣本稀釋液，封板膜封板，置于37 ℃水浴箱溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，每次間隔30 s，拍干，在除空白孔以外的各孔中加入酶標(biāo)液50 μL，封膜溫育30 min，清洗反應(yīng)板5次，每次間隔30 s，拍干，在各孔中加入顯色A液、B液各50 μL，輕輕震蕩混勻，37 ℃避光環(huán)境下顯色15 min，在反應(yīng)孔內(nèi)加入終止液50 μL/孔以終止反應(yīng)，450 nm波長測(cè)量每孔吸光度，查出上述指標(biāo)水平。

1.2.4CK-MB、cTnI水平評(píng)價(jià) 采用上海帝博思生物科技有限公司的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌鈣蛋白I(Troponin I，cTnI)水平。

1.2.4免疫功能指標(biāo)評(píng)價(jià) 采用常州必達(dá)科生物科技有限公司的流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、NK水平。

1.2.5治療效果比較 將治療效果分為顯效、有效、無效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其中顯效為患者臨床癥狀體征完全消失，IL-6明顯下降；有效為患者臨床癥狀體征部分消失，IL-6下降；無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=顯效+有效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1LA、LCR、APACHEⅡ評(píng)分比較 LA、LCR、APACHEⅡ評(píng)分治療前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LA水平、APACHEⅡ評(píng)分治療后低于治療前，LCR治療后高于治療前，且聯(lián)合治療組LA水平、APACHEⅡ評(píng)分低于烏司他丁組，LCR高于烏司他丁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 LA、LCR、APACHEⅡ評(píng)分比較Table 1 Comparison of LA, LCR and Apache Ⅱ scores

2.2HBP、PA、RBP水平比較 HBP、PA、RBP水平治療前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HBP水平治療后低于治療前，PA、RBP水平治療后高于治療前，且聯(lián)合治療組HBP水平低于烏司他丁組，PA、RBP水平高于烏司他丁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 HBP、PA、RBP水平比較Table 2 Comparison of HBP, PA and RBP levels

2.3IL-6、IL-10、CK-MB、cTnI水平比較 IL-6、IL-10、CK-MB、cTnI水平治療前對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，IL-6、CK-MB、cTnI水平治療后低于治療前，IL-10水平治療后高于治療前，且聯(lián)合治療組IL-6、CK-MB、cTnI水平低于烏司他丁組，IL-10水平高于烏司他丁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 IL-6、IL-10、CK-MB、cTnI水平比較Table 3 Comparison of IL-6, IL-10, CK-MB and cTnI levels

2.4免疫功能指標(biāo)比較 免疫功能指標(biāo)治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CD3+、CD4+、NK水平治療后高于治療前，CD8+水平治療后低于治療前，且聯(lián)合治療組CD3+、CD4+、NK水平高于烏司他丁組，CD8+水平低于烏司他丁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 免疫功能指標(biāo)比較Table 4 Comparison of immune function indicators

2.5腸黏膜屏障功能、NGAL、TREM-1水平比較 腸黏膜屏障功能、NGAL、TREM-1水平治療前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后DAO、IFABP、D-乳酸、NGAL、TREM-1水平均低于治療前，且聯(lián)合治療組DAO、IFABP、D-乳酸、NGAL、TREM-1水平低于烏司他丁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 腸黏膜屏障功能、NGAL、TREM-1水平比較Table 5 Comparison of intestinal mucosal barrier function, NGAL and TREM-1 levels

2.6治療效果比較 聯(lián)合治療組治療總有效率高于烏司他丁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 治療效果比較Table 6 Comparison of therapeutic effects (n=41，例數(shù)，%)

3 討 論

兒童膿毒癥是兒科臨床危重疾病之一，常由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、支氣管肺炎、手足口病等原發(fā)病引起，病情進(jìn)展較快且嚴(yán)重，易發(fā)展為重癥膿毒癥[7-8]。故如何有效控制與緩解膿毒癥患兒病情并提高其治療效果仍是目前學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。有研究顯示，烏司他丁是一種廣譜的蛋白酶抑制劑，可改善免疫功能、蛋白代謝異常，還可減輕內(nèi)臟器官與細(xì)胞損傷并改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)[9-10]。腎上腺皮質(zhì)激素在膿毒癥以及感染性休克治療中運(yùn)用廣泛，具有較強(qiáng)的抗炎作用，可逆轉(zhuǎn)休克和臟器功能障礙[11-12]。在本研究中，烏司他丁聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素在膿毒癥患兒治療中療效較佳，其原因可能為烏司他丁為蛋白酶 抑制劑，可抑制蛋白酶水解蛋白質(zhì)，進(jìn)而有效抑制病院微生物繁殖，可改善循環(huán)障礙，再加之腎上腺皮質(zhì)激素具有抗感染、抗休克的作用，故治療效果提高。

有研究顯示，在膿毒癥過程中，因機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，組織呈低灌注，組織細(xì)胞缺氧導(dǎo)致LA大量堆積[13]。LCR在一定程度上可反映器官的功能狀態(tài)，其水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[14]。HBP是一種由成熟中性粒細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，可減少有效循環(huán)血量、增強(qiáng)毛細(xì)血管滲透性，是細(xì)菌感染最早升高的標(biāo)志物之一，與膿毒癥的病理生理過程密切相關(guān)[15]。PA是一種蛋白質(zhì)，也是一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、壞死物質(zhì)清除等生理過程中扮演重要的角色[16]。在本研究中，烏司他丁聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素可有效降低HBP水平，升高PA、RBP水平，其原因可能為兩藥聯(lián)合發(fā)揮互補(bǔ)作用，從源頭和過程中改善疾病癥狀，阻斷機(jī)體炎性反應(yīng)和凝血功能障礙嚴(yán)重絮亂導(dǎo)致的惡性循環(huán)。膿毒癥患者存在炎性細(xì)胞因子、T淋巴細(xì)胞亞群水平失衡現(xiàn)象，其中IL-6、IL-10是常見的炎性細(xì)胞因子，在病原菌感染發(fā)生時(shí)其在血液中濃度會(huì)發(fā)生顯著性改變，甚至對(duì)各臟器功能造成損傷[17-19]。CK-MB、cTnI為心肌損傷標(biāo)志物，若其水平升高則提示心肌功能障礙。在薛秋麗等[20]研究中，T淋巴細(xì)胞在膿毒癥發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，可預(yù)防T細(xì)胞丟失、加快其數(shù)值恢復(fù)以及增強(qiáng)細(xì)胞功能和阻斷免疫抑制途徑，進(jìn)而降低膿毒癥發(fā)病率、病死率。在本研究中，烏司他丁聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，其原因可能為兩藥聯(lián)合可拮抗炎性細(xì)胞釋放、維持免疫約談?wù){(diào)節(jié)功能平衡，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增加CD3+、CD4+、NK比值，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后。

胃腸道是膿毒癥患者最易受累的器官，若腸黏膜屏障功能受到損傷，則會(huì)降低免疫功能、增加并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，對(duì)膿毒癥相互影響[21]。當(dāng)腸道黏膜損傷、通透性增高時(shí)，DAO及D-乳酸被大量釋放進(jìn)入循環(huán)，對(duì)腸道黏膜造成一定損傷[22]。NGAL是一種分泌型蛋白，在正常生理狀態(tài)下呈低表達(dá)，在膿毒癥中因腎臟組織發(fā)生毒性損傷或缺血其水平顯著升高[23]。TREM-1是重要的炎性介質(zhì)及調(diào)控因子，在膿毒癥患者體內(nèi)其水平呈高表達(dá)[24]。在本研究中，兩藥聯(lián)合可促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)正常，降低NGAL、TREM-1水平，其原因可能為兩藥聯(lián)合可有效減輕對(duì)胃腸功能的損害、改善患者細(xì)胞內(nèi)炎癥因子的合成與分泌。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，烏司他丁聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素可有效改善兒童膿毒癥患兒腸黏膜屏障功能、降低NGAL、TREM-1水平，還可改善機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能障礙，保護(hù)心肌細(xì)胞，值得在臨床膿毒癥的治療中推廣。