范立鳳

電子喉鏡的鏡體輕巧，屏幕畫(huà)質(zhì)清晰，能夠觀察患者呼吸道輕微的變化，且在檢查或治療的過(guò)程中不會(huì)使患者感到刺激或痛苦，因此常被用于診斷咽喉部疾病[1-2]。聲帶白斑、喉部腫瘤以及下咽部腫瘤是幾種常見(jiàn)的導(dǎo)致患者咽喉感覺(jué)異常的疾病，在制定治療方案前，獲取有關(guān)的病理診斷非常重要。目前，電子喉鏡在咽喉部診斷方面的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，但在治療與活檢的領(lǐng)域，電子喉鏡很少涉及，相關(guān)研究也比較少。本研究對(duì)上述三類(lèi)疾病患者表面麻醉后進(jìn)行組織活檢，病理學(xué)分析，再根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療，以探討電子喉鏡的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選擇2019年10月-2020年4因咽喉部腫物引起的咽喉感覺(jué)異常患者共200例，咽喉部病變部位的表面粗糙，根據(jù)鏡下診斷和相關(guān)病史資料得出咽喉部腫物的初步臨床判斷。其中聲帶白斑患者68例，男性患者64例，女性患者4例，年齡24～75歲，平均年齡為（57.9±13.1）歲；喉部腫瘤患者98例，男性患者97例，女性患者1例，年齡29～85歲，平均年齡為（65.1±10.0）歲；下咽部腫瘤患者34例，男性患者34例，女性患者0例，年齡40～87歲，平均年齡為（66.3±10.9）歲?；颊呔押炇痣娮雍礴R檢查和活檢知情同意書(shū)。

1.2 方法患者均取坐姿于固定好的綜合診療椅（中國(guó)，?？?，F(xiàn)K-ENT1900D）上，使患者的情緒平復(fù)，避免因緊張而影響到治療過(guò)程。利用診療臺(tái)自帶的彎頭噴槍以1%丁卡因?qū)颊叩难屎聿空衬け砻孢M(jìn)行麻醉，再利用直頭噴槍以1%丁卡因和1%麻黃素對(duì)患者的兩邊鼻腔粘膜表面進(jìn)行麻醉處理，并每隔4 min重復(fù)1～2次上述操作，控制患者的麻醉時(shí)間不超過(guò)10 min，1%丁卡因的使用量在0.9～1.1 mL。表面麻醉完畢后，經(jīng)患者的某側(cè)鼻腔入鏡，推進(jìn)鏡身直到抵達(dá)咽喉部位置。在操作的同時(shí)，通過(guò)電子喉鏡（中國(guó)，奧林巴斯，VT2）的監(jiān)視屏幕來(lái)觀測(cè)患者舌根、咽側(cè)壁、咽后壁、喉室、聲帶等部位的情況。根據(jù)觀察結(jié)果，以注射器注射1 mL1%丁卡因溶液至電子喉鏡鉗子管道，最終經(jīng)管道滴注至咽喉腔以及病變粘膜的表面，重復(fù)該操作兩次。在電子喉鏡的鉗子管道近端入口放入配套喉鉗（中國(guó)，奧林巴斯，為FB-52C-1）的鉗口，固定鉗口，使鉗口不會(huì)超出管道的遠(yuǎn)端出口。在抵達(dá)病變部位后，固定好電子喉鏡鏡柄，通過(guò)操作配套喉鉗的操作端，讓鉗頭伸出管道遠(yuǎn)端出口的距離保持在1.5 cm左右，保持該距離，打開(kāi)喉鉗操作端的開(kāi)關(guān)閥，張開(kāi)鉗口，持鏡調(diào)整鉗口與病變部位的距離，在夾取病變組織后關(guān)閉鉗口，推出鏡身，并盡快將組織放置在10%甲醛溶液中。對(duì)于鼻腔不通暢而導(dǎo)致無(wú)法自鼻腔入鏡的患者，可在患者張口并咬緊口墊后，從口中入鏡。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪檢查與活檢完畢后，患者在診室留待觀察0.5～1 h，當(dāng)患者無(wú)出血癥狀或其他不良反應(yīng)后，即可離開(kāi)診室。取出放置在10%甲醛溶液中的病變組織標(biāo)本浸泡于福爾馬林溶液中，經(jīng)處理后登記，送往病理科進(jìn)行病理分析。獲取病理分析結(jié)果后，告知患者，根據(jù)病理分析結(jié)果制定治療方案并進(jìn)行后續(xù)治療。在后續(xù)治療后對(duì)臨床診斷為浸潤(rùn)癌的患者進(jìn)行隨訪，記錄患者的無(wú)進(jìn)展生存期（(progression free survival,PFS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三類(lèi)患者的性別及年齡段分布情況聲帶白斑患者的年齡分布主要集中在51～80歲，占77.9%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為23人，占33.8%。喉部腫瘤患者的年齡分布主要集中在61～80歲，占74.5%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為46人，占46.9%。下咽部腫瘤患者的年齡分布主要集中在51～80歲，占82.4%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為14人，占41.2%。從以上結(jié)果能夠看出，三類(lèi)疾病的高發(fā)年齡段均為61～70歲，其次是71～80歲以及51～60歲，因此這些年齡段的應(yīng)當(dāng)格外注意這幾類(lèi)疾病。

聲帶白斑患者中，男性患者64例，占94.1%，女性患者4例，占5.9%；喉部腫瘤患者中，男性患者97例，占99.0%，女性患者1例，占1%；下咽部腫瘤患者中，男性患者34例，占100%，女性患者0例，占0%?？梢悦黠@看出，男性患這三類(lèi)疾病的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性（P＜0.05），表2。

表2 三種疾病的性別分布情況

2.2 電子喉鏡對(duì)患者的活檢結(jié)果對(duì)68例聲帶白斑患者進(jìn)行電子喉鏡活檢，從圖1（A）能夠看出，病變組織為白色，呈角狀隆起；圖1（B）中，在寬窄內(nèi)鏡下，病變組織粘膜同樣呈白色，且病變組織粘膜與正常部位相比，無(wú)明顯的可視血管紋路。

圖1 聲帶白斑白光內(nèi)鏡和窄帶內(nèi)鏡圖像對(duì)比

表1 三類(lèi)疾病各年齡段的分布情況

68例聲帶白斑患者病理結(jié)果為慢性炎伴鱗狀上皮增生的有35例，占比51.5%；病理結(jié)果為低度上皮內(nèi)瘤變的患者有18例，占比26.5%；病理結(jié)果為高度上皮內(nèi)瘤變的患者有12例，占比17.6%；病理結(jié)果為可疑浸潤(rùn)癌的患者有2例，占比2.9%；病理結(jié)果為浸潤(rùn)癌的患者有1例，占比1.5%；此外，兩例可疑浸潤(rùn)癌與一例浸潤(rùn)癌患者年齡均在71～80歲。以上結(jié)果說(shuō)明，聲帶白斑以良性病變?yōu)橹?，但仍有癌變的可能性，且癌變時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)98例喉部腫瘤患者進(jìn)行電子喉鏡活檢，圖2（A）中，病變組織表明粗糙，有明顯充血；圖2（B）中，病變組織有清晰可見(jiàn)的扭曲的血管紋路。

圖2 喉部腫瘤白光內(nèi)鏡和窄帶內(nèi)鏡圖像對(duì)比

在表3可以看出，喉部腫瘤患者的臨床診斷結(jié)果中，沒(méi)有低度上皮內(nèi)瘤變和慢性炎伴鱗狀上皮增生這類(lèi)良性病變病例，且癌變率較高，達(dá)到了48.0%。對(duì)34例下咽部腫瘤患者進(jìn)行電子喉鏡活檢，從圖3（A）能夠看出，下咽部腫瘤患者的病變組織呈菜花狀，且血管紋路較為雜亂、無(wú)規(guī)則。圖3（B）中，寬窄內(nèi)鏡下，病變組織粘膜的表面有霉斑狀的血管紋路，紋路較為雜亂。

表3 喉部腫瘤患者的臨床診斷結(jié)果

圖3 下咽部腫瘤白光內(nèi)鏡和窄帶內(nèi)鏡圖像對(duì)比

34例下咽部腫瘤患者中，在表4中能夠看出，下咽部腫瘤患者的臨床診斷結(jié)果中，均為惡性病變，沒(méi)有低度上皮內(nèi)瘤變和慢性炎伴鱗狀上皮增生這類(lèi)良性病變病例，且癌變率非常高，達(dá)到了70.6%。

表4 下咽部腫瘤患者的臨床診斷結(jié)果

2.3 臨床診斷的病理表現(xiàn)對(duì)患者的臨床診斷是根據(jù)患者病變組織的病理圖片來(lái)做出判斷的。圖4（A）中細(xì)胞排列較為緊致，細(xì)胞具有輕-中度異型性，且固有層內(nèi)有中性粒細(xì)胞存在，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；圖4（B）中細(xì)胞排列略為稀疏，細(xì)胞具有中-重度異型性，沒(méi)有間質(zhì)浸潤(rùn)的情況；圖4（C）中細(xì)胞排列稀疏，細(xì)胞具有中-重度異型性，且固有層內(nèi)存在異常形狀的鱗形細(xì)胞巢間質(zhì)浸潤(rùn)，某些區(qū)域有角化珠的存在。

圖4 病理表現(xiàn)圖片（×200）

2.4 不良生活方式對(duì)咽喉部腫物病變影響對(duì)200例因咽喉部腫物造成咽喉感覺(jué)異常患者進(jìn)行訪問(wèn)，了解患者的吸煙情況與酗酒情況，200例咽喉部腫物患者中，只吸煙的患者有44例，占比22%；只酗酒的患者有53例，占比26.5%；既吸煙又酗酒的患者97例，占比48.5%；而既不吸煙也不酗酒的患者僅有6人，占3%。說(shuō)明不良生活方式會(huì)極大地增加患上咽喉部腫物疾病的可能性。采用ROC曲線分析這些因素對(duì)咽喉部腫物病變影響的相關(guān)性大小，由于ROC曲線通常呈階梯狀，因此AUC值即階梯曲線下的面積，通常作為一種衡量性能的重要指標(biāo)。由于ROC曲線由無(wú)數(shù)個(gè)點(diǎn)按照一定序列組合而成，首先可令該點(diǎn)的坐標(biāo)為，則可通過(guò)式(1)直接計(jì)算得出ROC曲線的線下面積。

咽喉部腫物病變?yōu)?，咽喉部腫物正常未病變?yōu)?。圖5中，吸煙煙+酗酒的曲線下方的面積最大，為0.802，說(shuō)明吸煙煙+酗酒對(duì)咽喉部腫物病變影響的相關(guān)性很大；抽煙曲線下方面積為0.687，而酗酒曲線下方面積為0.593，說(shuō)明僅抽煙和僅酗酒也會(huì)對(duì)咽喉部腫物病變影響的相關(guān)性較大。

圖5 各因素對(duì)患病可能性的影響

2.5 相關(guān)治療后患者的生存情況 對(duì)臨床診斷為浸潤(rùn)癌的72例患者中愿意接受隨訪調(diào)查的患者，在治療后進(jìn)行為期一年的隨訪，并根據(jù)隨訪調(diào)查結(jié)果繪制生存曲線圖，在隨訪調(diào)查中，最短的無(wú)進(jìn)展生存期為1個(gè)月，最長(zhǎng)的超過(guò)12個(gè)月，圖6。

圖6 患者PFS曲線圖

3 討論

常見(jiàn)的活檢方式是采用全麻下支撐喉鏡暴露病變范圍，該方法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患者造成的痛苦較小，取材容易且取材量大；缺點(diǎn)則是患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，且某些患者的心肺功能較弱，不能接受全麻手術(shù)[3]。電子喉鏡表面麻醉下活檢具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、活檢方式簡(jiǎn)單靈活、對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)壓力較小等優(yōu)點(diǎn)，是一種便捷、經(jīng)濟(jì)的活檢方式。電子喉鏡活檢中，聲帶白斑、喉部腫瘤以及下咽部腫瘤是三類(lèi)較為常見(jiàn)的喉科病變。聲帶白斑是因患者聲帶的表面或周?chē)谶M(jìn)行電子喉鏡檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)白色斑塊而得名，其主要臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、聲帶粘膜會(huì)有白色斑狀或者角狀物突起[4-5]。主要病因有吸煙、酗酒、長(zhǎng)期食用刺激性食物、過(guò)度用嗓、生活飲食不規(guī)律等。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，聲帶白斑的病理類(lèi)型多為良性病變，也有小概率發(fā)生惡性病變甚至是癌變的可能性，但需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)癌變[6-7]。本次研究中，68例聲帶白斑患者中慢性炎伴鱗狀上皮增生的有35例，低度上皮內(nèi)瘤變的患者有18例，高度上皮內(nèi)瘤變的患者有12例，可疑浸潤(rùn)癌的患者有2例，浸潤(rùn)癌的患者僅有1例，且可疑浸潤(rùn)癌與浸潤(rùn)癌的三位患者年齡都超過(guò)了71歲，與文獻(xiàn)所述相符合。

聲帶白斑的治療方式為切除病變部位，切除范圍對(duì)患者的康復(fù)狀況至關(guān)重要。如果切除白斑部位過(guò)多，有可能會(huì)導(dǎo)致患者的聲音質(zhì)量嚴(yán)重下降；如果切除太少，對(duì)病變部位未能完全處理，有可能導(dǎo)致聲帶白斑復(fù)發(fā)。因此，利用電子喉鏡來(lái)精確患者的病變部位，制定一個(gè)適合的治療方案，對(duì)聲帶白斑患者有著重大意義[8]。據(jù)相關(guān)研究指出，每年出現(xiàn)的喉部腫瘤患者中，男性患者超過(guò)了90%[9-10]。本次課題中，喉部腫瘤患者男性患者97例，占99.0%，女性患者1例，占1%，與該研究一致。三類(lèi)病變患者的200例患者中，男性患者占97.5%，女性患者僅占2.5%，因此推測(cè)三類(lèi)病變的致病因素與不良生活習(xí)慣有關(guān)。對(duì)200例患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有97%的人有抽煙和酗酒的習(xí)慣，對(duì)三類(lèi)病變進(jìn)行ROC分析，抽煙+酗酒的ROC評(píng)分為0.802，說(shuō)明抽煙與酗酒三類(lèi)病變影響的相關(guān)性很大。因此，應(yīng)當(dāng)勸誡患者戒煙戒酒，保持良好的生活習(xí)慣，避免病變繼續(xù)惡化，威脅患者的生命健康安全。對(duì)于喉部腫瘤患者與下咽部腫瘤患者，可經(jīng)電子喉鏡、影像學(xué)等檢查后獲取相關(guān)資料，再制定合理的結(jié)合手術(shù)、放療、化療等方式的治療方案。

電子喉鏡表面麻醉下活檢的缺點(diǎn)是需要患者配合，且會(huì)對(duì)患者造成些微的不適感，取材量也較少。在NBI技術(shù)的幫助下，醫(yī)生能夠更快更準(zhǔn)確地尋找到明顯病變部位，找到取材的具體位置，提高了取材的實(shí)用價(jià)值[11-12]。電子喉鏡觀察下，下咽部腫瘤患者的病變組織呈菜花狀，且血管紋路較為雜亂、無(wú)規(guī)則。低度上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞排列較為緊致，細(xì)胞具有輕-中度異型性，且固有層內(nèi)有中性粒細(xì)胞存在，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；中度上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞細(xì)胞排列略為稀疏，細(xì)胞具有中-重度異型性，沒(méi)有間質(zhì)浸潤(rùn)的情況；浸潤(rùn)癌細(xì)胞排列稀疏，細(xì)胞具有中-重度異型性，且固有層內(nèi)存在異常形狀的鱗形細(xì)胞巢間質(zhì)浸潤(rùn)，某些區(qū)域有角化珠的存在。

綜上所述，電子喉鏡的操作方式便捷，能夠有效、快捷地完成活檢，獲取患者的具體病情，為后續(xù)治療提供依據(jù)。