尤曉光，任海嬰，文麗君

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科，海南 海口570102；2.吉林市第六人民醫(yī)院 精神科，吉林 吉林132002；3.海南醫(yī)學(xué)院 藥學(xué)院，海南 海口570102）

女性卵巢組織結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，不同組織學(xué)分類卵巢腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)等存在明顯差異[1]。根據(jù)性質(zhì)不同，可將卵巢腫瘤分為良性、惡性腫瘤，前者約占卵巢腫瘤的30%，若未及時診治，部分患者可發(fā)生癌變，進(jìn)展為卵巢惡性腫瘤[2-3]。卵巢癌早期起病隱匿且臨床癥狀缺乏典型性，故超75%患者確診時已處于中晚期，5年生存率僅為30%，而早期卵巢癌患者5年生存率可達(dá)90%[4]。因此，早診斷、正確判斷腫瘤性質(zhì)，早治療是改善卵巢腫瘤患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)MRI 雖然具有組織分辨率高、多序列成像等優(yōu)勢，但難以全面評估腫瘤組織功能特征，且其敏感性可提高假陽性率，或因運動偽影而降低圖像質(zhì)量[5-6]。隨著MRI 技術(shù)的不斷更新，MRI 動態(tài)增強(qiáng)、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）逐漸應(yīng)用于諸多腫瘤檢查中，其中DWI 是通過觀察組織內(nèi)分子運動及擴(kuò)散情況，判斷組織病變類型、病灶大小、與周圍組織關(guān)系，分辨組織含水量生理學(xué)變化，可反映腫瘤細(xì)胞等病理生理學(xué)特征，彌補(bǔ)常規(guī)MRI 不足[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，單獨使用影像學(xué)手段在卵巢腫瘤性質(zhì)鑒別中尚存在一定局限性，而聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)檢測可提升診斷效能。本研究分析DWI-MRI 聯(lián)合人附睪蛋白4（human epididymis protein 4,HE4）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen,SCCAg）在卵巢良惡性腫瘤鑒別中的價值，以指導(dǎo)臨床合理診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年9月就診于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的150 例卵巢腫瘤患者作為研究對象。年齡35～67 歲，平均（45.32±5.21）歲；體重指數(shù)19.87～24.76 kg/m2，平均（22.85±1.67）kg/m2；臨床表現(xiàn)：腹部腫塊26 例，腹脹、腹部不適44 例，陰道不規(guī)則流血25 例，月經(jīng)量增多31 例，單純腹部輕微疼痛24 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016 子宮NCCN 腫瘤臨床實踐指南》[10]中卵巢腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者因月經(jīng)量增多、下腹疼痛、腹部腫塊、陰道不規(guī)則流血等癥狀就診；符合手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前未接受放化療；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、遺傳性疾病、急性炎癥；合并肝腎、心腦血管等臟器功能嚴(yán)重不全；因意識障礙、認(rèn)知障礙、溝通障礙或精神障礙性疾病等無法配合本研究；妊娠期或哺乳期；過敏體質(zhì)；盆腔先天畸形、卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤；既往有腹盆腔手術(shù)史。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 MRI-DWI采用德國Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀。檢查前禁食、禁水6 h，指導(dǎo)患者做胸式呼吸訓(xùn)練，取仰臥位，采用體線圈進(jìn)行盆腔MRI 掃描，常規(guī)T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、脂肪抑制T2成像。掃描參數(shù)設(shè)置：T1TR 為400 ms，TE 為8.2 ms，T2TR 為3 000 ms，TE 為85 ms，DWI擴(kuò)散敏感系數(shù)為600 s/mm2、層厚為6.0 mm、TE 為78 ms，TR 為4 000 ms，層間距為2.0 mm，F(xiàn)OV 為30～36 mm。當(dāng)DWI 擴(kuò)散敏感系數(shù)為600 s/mm2時，在感興趣區(qū)域如囊實性區(qū)域、囊壁/分隔增厚區(qū)域?qū)Ρ碛^彌散系數(shù)（ADC）值進(jìn)行測定，連續(xù)測3 次，取平均值。由經(jīng)驗豐富、高年資、專業(yè)性強(qiáng)的2 名放射科醫(yī)師閱片，意見不一致時由第三方確定。

1.2.2 血清檢測采集所有患者術(shù)前空腹靜脈血3 ml，注意避免乳糜血及溶血，置入未加抗凝劑的真空采血管中，于室溫下靜置，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為6 cm，取上清液，置于-80℃超低溫冰箱中冷藏待測。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清HE4 水平（試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所），正常值參考范圍為0～70 pmol/L。采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法檢測血清SCC-Ag 水平（試劑盒購自上海透景生命科技股份有限公司），正常值參考范圍為0～1.5 ng/ml。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計病理學(xué)檢查結(jié)果，比較良惡性卵巢腫瘤患者的血清HE4、SCC-Ag 水平及MRI-DWI 相關(guān)指標(biāo)；以病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估MRI-DWI、HE4、SCC-Ag 及三者聯(lián)合鑒別卵巢良惡性腫瘤的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，150 例卵巢腫瘤患者中惡性腫瘤58 例，其中，漿液性囊腺癌19 例，黏液性囊腺癌16 例，卵巢透明細(xì)胞癌8 例，腺癌13 例，輸卵管系膜絨癌1 例，卵巢顆粒細(xì)胞瘤1 例。良性腫瘤92 例，其中，卵巢硬化性間質(zhì)瘤26 例，卵巢纖維瘤23 例，卵巢黏液性囊腺瘤15 例，卵巢成熟畸胎瘤6 例，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤12 例，卵巢漿液性囊腺瘤10 例。

2.2 良惡性卵巢腫瘤患者的血清HE4、SCC-Ag水平比較

良惡性卵巢腫瘤患者的血清HE4、SCC-A 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），惡性腫瘤患者血清HE4、SCC-A 水平比良性腫瘤患者高。見表1。

表1 良惡性卵巢腫瘤患者的血清HE4、SCC-Ag水平比較（±s）

表1 良惡性卵巢腫瘤患者的血清HE4、SCC-Ag水平比較（±s）

組別良性腫瘤惡性腫瘤t 值P 值n 92 58 HE4/（pmol/L）62.58±6.13 256.72±34.29 53.076 0.000 SCC-A/（μg/L）0.99±0.15 4.03±1.16 24.857 0.000

2.3 良惡性卵巢腫瘤患者的MRI-DWI 相關(guān)指標(biāo)比較

良惡性卵巢腫瘤患者血清ADC 值、病變最大徑及囊壁/分隔、囊實性、T2信號均勻性相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），惡性腫瘤患者病變最大徑比良性腫瘤患者大，ADC 值比良性腫瘤患者低，且以囊壁/分隔不均勻、囊實性≥30%、T2信號不均勻為主。見表2。

表2 良惡性卵巢腫瘤患者的MRI-DWI相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 診斷效能

將病理學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI-DWI 鑒別卵巢良惡性腫瘤的敏感性為79.31%（46/58），特異性為84.78%（78/92），準(zhǔn)確性為82.67%（124/150）；SCC-A 敏感性為77.59%（45/58），特異性為81.52%（75/92），準(zhǔn)確性為80.00%（120/150）；HE4 敏感性為74.14%（43/58），特異性為78.26%（72/92），準(zhǔn)確性為76.67%（115/150）；聯(lián)合檢測的敏感性為87.93%（51/58），特異性為94.57%（87/92），準(zhǔn)確性為92.00%（138/150）。見表3、4。

表3 不同診斷方式對卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷價值的四格表 例

表4 不同診斷方式對卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷的價值

3 討論

DWI 是新發(fā)展起來的MRI 技術(shù)，可從分子水平（如提供組織中水分子運動受限方向及程度、水分子自由運動狀態(tài)等）反映組織代謝信息，且影像表現(xiàn)不受胃腸蠕動、呼吸、血流灌注等因素影響[11]。相比常規(guī)MRI，MRI-DWI 更易檢出病灶，且更利于卵巢良惡性腫瘤的定量分析及定性診斷[12]。本研究顯示，卵巢惡性腫瘤患者的MRI-DWI 影像學(xué)特征為T2信號不均勻、形態(tài)不規(guī)則囊實性腫塊、ADC 值低，而良性腫瘤則表現(xiàn)為信號均勻、囊壁光滑、形態(tài)規(guī)則實性腫塊、邊界清楚，與ZHANG等[13]研究報道基本一致。原因可能在于卵巢惡性腫瘤因失去正常細(xì)胞的生長特性，故病灶會快速增長，轉(zhuǎn)移、侵襲至周圍組織，無規(guī)律的浸潤性損傷周圍正常組織[14]；此外，惡性腫瘤生長速度較快，常造成細(xì)胞核質(zhì)增加及細(xì)胞質(zhì)減少，加之蛋白質(zhì)、多糖等相關(guān)生物分子能力的增加，可提升組織間黏附性，進(jìn)一步導(dǎo)致水分子運動幅度受限，縮小細(xì)胞外容積，故DWI 顯示高信號、ADC 值減??；而良性腫瘤細(xì)胞具有與正常細(xì)胞生長特性相同的規(guī)律，病灶對周圍組織的損傷多為炎癥損傷及規(guī)則的推擠，故影像學(xué)特征以囊壁光滑、邊緣清晰等為主[15-16]。MRI-DWI 鑒別卵巢良惡性腫瘤的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為79.31%、84.78%和82.67%，可見仍存在一定不足，故需與其他檢測手段聯(lián)合，以進(jìn)一步提升鑒別診斷效能。

HE4是一種與精子成熟相關(guān)的蛋白酶抑制劑，最初發(fā)現(xiàn)于附睪遠(yuǎn)端上皮中，隨后發(fā)現(xiàn)于上呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及腫瘤早期、晚期階段均有表達(dá)[17-18]。LU等[19]在一項動物實驗敲除HE4基因后，人卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞株SKOV3 細(xì)胞的表皮生長因子受體及細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2 的磷酸化受阻，可見HE4 可能通過促進(jìn)表皮生長因子受體-絲裂原活化蛋白激酶信號通路中的磷酸化，進(jìn)而促使細(xì)胞獲得轉(zhuǎn)移生長的能力，參與癌細(xì)胞粘附、遷移和腫瘤生長過程。薛玲玲等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在卵巢良惡性腫瘤的診斷中，血清HE4 水平的特異性、陽性預(yù)測值均高于CA125 水平、ROMA 指數(shù)，且卵巢惡性腫瘤患者血清HE4 水平比健康女性、良性腫瘤患者高。本研究惡性腫瘤患者血清HE4 水平比良性腫瘤患者高，且敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為74.14%、78.26% 和76.67%，與上述研究結(jié)果基本一致。

作為一種內(nèi)源性絲氨酸蛋白酶抑制劑，SCC-Ag主要表達(dá)于子宮頸、子宮體等鱗狀上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，參與腫瘤的轉(zhuǎn)移、浸潤等生物學(xué)行為過程[21-22]。XU 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SCC-Ag 表達(dá)可作為早期鱗狀細(xì)胞癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)。KUBIK 等[24]研究報道，晚期鱗狀細(xì)胞宮頸癌患者血清SCC-Ag水平呈高表達(dá)，且其水平升高與復(fù)發(fā)風(fēng)險增加呈正相關(guān)。LIU 等[25]在一項關(guān)于SCC-Ag 與宮頸癌預(yù)后相關(guān)性的Meta 研究中指出，SCC-Ag 高表達(dá)與宮頸癌預(yù)后不良顯著相關(guān)[=2.22（95% CI：1.38，3.57）]。但臨床關(guān)于SCC-Ag 水平在卵巢良惡性腫瘤鑒別中的報道較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卵巢惡性腫瘤患者血清SCC-Ag 水平比良性腫瘤患者高，且SCC-Ag 鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為77.59%、81.52%和80.00%，表明SCC-Ag 于卵巢惡性腫瘤患者血清中呈高表達(dá)，且可有效鑒別卵巢腫瘤性質(zhì)。但單獨檢測可能存在一定漏診率，故本研究進(jìn)一步將血清HE4、SCC-Ag、MRI-DWI 聯(lián)合用于卵巢良惡性腫瘤的鑒別中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合檢測的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為87.93%、94.57%和92.00%，均比單一檢測高，表明聯(lián)合檢測可有效彌補(bǔ)單項檢測的局限性，具有敏感性、特異性高等多重優(yōu)勢，是日后研究的熱點。

綜上所述，卵巢惡性腫瘤患者的MRI-DWI 影像學(xué)特點以T2信號不均勻、ADC 值低、且存在囊壁/分隔不均勻、囊實性≥30%等為主，且聯(lián)合血清HE4、SCC-Ag 檢測可提升卵巢良惡性腫瘤鑒別的診斷效能。