李艾桐 王昂 趙麗 文東凌 王小鵬 石亞君

患者女,32歲,以主訴“發(fā)作性暈厥20余天”于2020年8月3日入院。20多天前如廁時突發(fā)暈厥,持續(xù)1~2 min后自行蘇醒,且自覺心悸不適,伴有額部輕微創(chuàng)傷,發(fā)病前無心悸乏力、胸悶,無口吐白沫,無雙眼上翻等。此后間斷發(fā)作頭部不適但性質(zhì)描述不清,持續(xù)數(shù)秒即可緩解;4 d前如廁時再發(fā)暈厥,性質(zhì)同前,自述約10 min后自行蘇醒,伴有心悸不適。2020年7月31日于我院門診行動態(tài)心電圖(圖1)檢查示:竇性心律、室性早搏、成對室性早搏、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、ST段延長、QT間期延長。為進一步診治,門診以“心源性暈厥;長QT綜合征(long QT syndrome,LQTS)”收入院。追問病史,知患者近3個月自服減肥藥(具體不詳),體重下降約10 kg,精神、飲食、大小便均正常。體格檢查:血壓98/58 mmHg,脈搏84次/min,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音或額外心音。既往無高血壓、糖尿病史,無心肌病、先天性心臟病等。家族史:父母及哥哥均有高血壓病史,無其他傳染病及遺傳病史。入院后第1天(2020年8月3日)心電圖(圖2A)示竇性心律,心率83次/min,QTc 482 ms,與2019年門診常規(guī)心電圖(圖2B)對比,QT間期延長且u波增高。心臟超聲示三尖瓣輕度反流。初步診斷為心源性暈厥、LQTS、尖端扭轉(zhuǎn)型室速暈厥。急查NT-proBNP 307 pg/mL,高敏肌鈣蛋白T 0.017 ng/mL,電解質(zhì)K+3.59 mmol/L、Ca2+2.26 mmol/L、Mg2+0.73 mmol/L、Na+141 mmol/L。經(jīng)治療和補充電解質(zhì)后,復(fù)查心電圖QTc 492 ms(圖3)。Schwartz評分(表1)可用于LQTS的初篩,評分越高,診斷LQTS的可能性越大,≥3.5分時陽性診斷率接近100%,但其無法鑒別隱性LQTS,即不完全外顯的LQTS。因此,對評分較高的患者應(yīng)進一步進行臨床評估。該患者Schwartz評分>4分。

討論LQTS又稱復(fù)極延遲綜合征,是一組有遺傳傾向,以心室復(fù)極延長(QT間期延長)為特征,易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心室顫動和心臟性猝死的綜合征,可能伴有先天性耳聾。但近年來,新的發(fā)現(xiàn)認為該病也有可能是一種慢性病毒感染(母親傳給子女或在同胞兄妹中傳播),或是某種非感染性變性(主要為中毒),而不單單是遺傳性疾病［1］。LQTS的心電圖表現(xiàn)為QT間期延長、QT離散度增加,T波改變［T波高尖、T波雙峰或低平(寬大)］,U波振幅增大,易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

圖1 2020年7月31日動態(tài)心電圖

表1 長QT綜合征診斷的Schwartz評分表

12導(dǎo)聯(lián)心電圖QT間期延長的標準為男性QTc>450 ms、女性QTc>460 ms;由于受性激素的影響,通常女性QTc更長［3］。

LQTS可分為先天性LQTS及獲得性LQTS。先天性LQTS有遺傳背景,是由于染色體異?；蚧蛲蛔?心肌細胞膜上離子通道功能障礙所致,常呈家族性發(fā)病。目前已發(fā)現(xiàn)的LQTS致病基因有15個亞型,最常見的3種致病基因是KCNQ1(LQT1)、KCNH2(LQT2)和SCN5A(LQT3),約占先天性LQTS患者的90%以上［4］。其中,我國最常見的LQTS類型是LQT2［5］,臨床上又分為兩型:常染色體隱性Jervell-Lange-Nielsen(JLN)綜合征(又稱聾心綜合征)和常染色體顯性Romano-Ward(RW)綜合征［2,5］。獲得性LQTS即繼發(fā)于某些后天性、外源性因素的LQTS,這些因素包括使用抗心律失常藥物(奎尼丁、索他洛爾、胺碘酮等)、三環(huán)類抗精神病藥物、抗微生物藥物(紅霉素、氯奎)、抗組胺藥物(阿司咪唑)以及西沙比利、砷劑、有機磷等;電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈣、低鎂);嚴重緩慢性心律失常;腦血管疾病(腦卒中、腦外傷等);心臟疾病(心肌炎、心肌缺血等);甲狀腺功能減退、低溫、自主神經(jīng)性疾病等。獲得性LQTS多為可逆性,去除誘因后QT間期可恢復(fù)正常。

圖2 患者本次入院時與1年前的心電圖對比

本例患者SchwartzLQTS風險評分＞4分，QTc＞460ms，伴發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，且出現(xiàn)過2次暈厥不伴有應(yīng)激，明確診斷為LQTS。LQTS的各型心電圖特征如下：LQT1常見T波基底寬大，LQT2可見T波切跡或T波電交替，LQT3常以延遲出現(xiàn)的高尖T波為特征［6］，考慮此患者為LQT2型。通過查體及超聲心動圖、胸部正側(cè)位檢查，排除心力衰竭、心肌肥厚等心臟疾?。煌ㄟ^急查生化，排除電解質(zhì)紊亂、代謝異常，補充電解質(zhì)（K＋維持在4.4～4.7mmol／L），同時QT間期未見明顯縮短。從有無繼發(fā)因素的角度考慮，患者無家族史，但不能排除是否由基因突變所致，患者拒絕做相關(guān)基因篩查。綜合現(xiàn)有檢查結(jié)果，仍考慮為減肥藥所引起的獲得性LQTS，不排除遺傳等因素；需進一步盡快完善心臟磁共振及基因檢測，并繼續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)、復(fù)查心電圖，同時預(yù)防猝死風險，繼續(xù)查找病因。β受體阻滯劑是治療LQTS的首選藥物，能預(yù)防心血管事件的發(fā)生［7］。對該患者應(yīng)用異丙腎上腺素，同時做好電除顫及心臟起搏的準備，同時囑其調(diào)節(jié)生活方式，避免情緒激動等觸發(fā)因素，避免應(yīng)用引起QT間期延長或電解質(zhì)紊亂的藥物。若患者無法耐受β受體阻滯劑，植入ICD前可選擇左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)（leftcardiacsympatheticdenervation surgery，LCSD）作為“橋接”治療。LCSD是一種有效但很少進行的手術(shù)，可減少LQTS患者的心律失常負荷，但不能完全消除LQTS患者的急性和長期并發(fā)癥［7］。根據(jù)國內(nèi)外指南，ICD可作為心臟性猝死的二級預(yù)防措施。LQTS患者植入ICD的適應(yīng)證如下：①存在心臟驟停病史者，為Ⅰ類推薦［8－11］；②接受β受體阻滯劑治療，如暈厥或室速者，為Ⅱa類推薦［8－11］；③接受β受體阻滯劑治療，存在或不存在KCNH2或SCN5A突變基因的無癥狀者，如果QTc＞500ms，為Ⅱb類推薦［9－11］。很可惜的是，本例患者強烈要求出院，無法明確具體診斷，遂囑其定期到門診復(fù)查，一旦出現(xiàn)暈厥等不適，應(yīng)及時就醫(yī)。

圖3 補充電解質(zhì)后復(fù)查心電圖（QTc492ms）

綜上所述，本病例資料提示，對于反復(fù)出現(xiàn)暈厥及服用抗心律失常藥物的患者，應(yīng)警惕其發(fā)生LQTS；若有家族史，建議進行基因篩查，從而減少相關(guān)心血管惡性事件的發(fā)生。