周啟明，陳磊，王惟信，周璇

上海國際旅行衛(wèi)生保健中心，上海 200335

2021年以來，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠”)疫情仍在世界范圍內(nèi)肆虐，截至10月24日，全球新冠病例數(shù)超2.43億、死亡數(shù)超494萬①(網(wǎng)址：https://covid19.who.int/table)。因多種傳染性增強的新冠病毒變異株廣為流行，且部分國家和民眾防控松懈等原因，新冠疫情在許多國家及地區(qū)首次或多次暴發(fā)。新冠疫苗被批準(zhǔn)推廣使用后效果顯著，高比例接種國家及地區(qū)的疫情態(tài)勢得以改變。盡管如此，推動疫苗接種工作仍面臨多種困難。我國自2021年5月下旬開始，已數(shù)次出現(xiàn)100例以上本土病例，疫情防控壓力仍然巨大，迫切須在做好防護措施的同時加快疫苗接種。本文主要針對新冠疫情與接種疫苗、病毒變異的關(guān)聯(lián)性，接種疫苗存在的問題及其應(yīng)對措施進行綜述，期望為疫苗接種在防控新冠疫情方面發(fā)揮的作用提供數(shù)據(jù)支持。

1 新冠疫苗接種情況與疫情形勢

新冠疫情發(fā)生后多國政府、機構(gòu)和企業(yè)對疫苗開發(fā)極為重視，投入巨大，整個研發(fā)、臨床試驗和生產(chǎn)過程進展迅速，2020年底多種新冠疫苗獲得緊急授權(quán)而開始使用。接種疫苗的目標(biāo)包括3方面：①預(yù)防感染，大幅度降低接種者感染率；②若有突破性感染，接種者癥狀減輕，少有重癥甚至死亡；③大幅度降低接種者感染后再傳播給他人的可能。

1.1 部分國家或地區(qū)新冠疫苗接種情況

世界范圍內(nèi)研發(fā)和生產(chǎn)疫苗最迅速的國家包括中國、美國、英國等。受疫苗產(chǎn)地及產(chǎn)能、人群接種意愿、運輸及接種服務(wù)能力等因素影響，不同國家/地區(qū)接種情況差異很大，表1統(tǒng)計了2021年6月初部分國家/地區(qū)的新冠疫苗接種情況。

表1 部分國家/地區(qū)新冠疫苗接種情況

1.2 高接種率國家疫情減緩

現(xiàn)有的新冠疫苗均是根據(jù)新冠病毒野生株研發(fā)，截至2021年10月，一些接種率較高的國家/地區(qū)疫情在短時間內(nèi)得到緩解。例如，以色列在2020年12月開始接種美國輝瑞(Pfizer)與德國生物科技(BioNTech)合作研制的BNT162b2/ Comirnaty疫苗(簡稱輝瑞疫苗)，截至2021年4月19日，全國54%的人口完成2劑疫苗接種。在接種初期該國正經(jīng)歷第3波疫情，最多每天新增8 328例，通過快速大規(guī)模疫苗接種后疫情得到控制，4月19日新發(fā)病例已降至每天149例，政府因此取消封城決定并放松管制措施[2]。經(jīng)測算在接種第2劑疫苗7天后，預(yù)防新冠病毒野生株導(dǎo)致感染的有效性為95.3%[1-3]。以色列2020年3月至2021年6月的每周新增確診病例數(shù)如圖1所示。

通過接種新冠疫苗，以色列2021年6月初每日新增病例數(shù)在20例左右，其中一半來自國外入境人員。但7月該國再次暴發(fā)疫情，可能原因包括疫苗引發(fā)的免疫力已顯著降低，新冠病毒Delta變異株極高的傳染性及其對疫苗存在免疫逃逸情況，防控措施放松以及兒童等人群未接種疫苗等[4]。

圖1 以色列每周新增確診病例數(shù)(2020年3月—2021年3月)

1.3 低接種率國家疫情加劇

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)公布的每周新增新冠確診病例數(shù)據(jù)顯示①，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，若新冠疫苗接種率低，且政府或民眾防護體系存在漏洞，可能無法避免新冠疫情的加劇。

作為發(fā)達國家，日本的社會治理及公共衛(wèi)生體系較完善，但入境檢疫及其他防疫措施寬松，新冠疫苗接種率較低(截至5月31日，完成兩劑接種者占人口比例僅為3.19%②)，沒能通過大面積接種疫苗來減緩疫情[5]。2020年3月到2021年6月的新冠疫情情況如圖2所示。

作為發(fā)展中國家，斯里蘭卡疫苗接種率低、醫(yī)療體系相對薄弱，受印度疫情波及、變異病毒傳播性增強等影響，2021年5月份新冠病例數(shù)大幅度增長。2020年3月到2021年6月的新冠疫情情況見圖3。

圖2 日本每周新增確診病例數(shù)(2020年3月-2021年3月)

圖3 斯里蘭卡每周新增確診病例數(shù)(2020年3月-2021年3月)

1.4 病毒變異及其對新冠疫情的影響

新冠病毒作為一種核糖核酸(ribonucleic acid，RNA)病毒，易發(fā)生變異，通過基因測序可以確定病毒變異情況。不受控制的疫情，病毒傳播越廣泛，出現(xiàn)變異的可能性就越高。病毒無國界，新的病毒變異株可在全球任何地方出現(xiàn)，也可傳播到任何地方[6]。

WHO對一些病毒變異株進行了分類和命名。截至2021年10月22日，WHO將需要全球公共衛(wèi)生關(guān)注的4種變異毒株，確定為關(guān)切變異株(variants of concern, VOC)，分別是最早在英國發(fā)現(xiàn)的 B.1.1.7、在南非發(fā)現(xiàn)的 B.1.351、在巴西發(fā)現(xiàn)的P.1和在印度發(fā)現(xiàn)的 B.1.6172，對應(yīng)的WHO命名的名稱依次是Alpha、Beta、Gamma和Delta[7]。VOC的傳染性增強，有些毒力增強，可能會降低疫苗的免疫作用。目前WHO將可導(dǎo)致聚集性疫情的2種病毒變異株確定為關(guān)注變異株(variants of interest, VOI)，給出的名稱分別是Lambda和Mu[7]。

病毒變異株在取代野生株的過程中，會因主導(dǎo)變異株特性差異而導(dǎo)致疫情發(fā)生較大變化。例如：Alpha變異株比野生株的傳染性高出很多，Delta變異株比Alpha變異株傳染性再高60%[8]；Delta變異株可在接種率低的國家或地區(qū)快速傳播，導(dǎo)致大量感染、住院和死亡。2021年8月，在全球流行的新冠病毒株中，Delta變異株占比最高，在其成為主導(dǎo)株后，受影響的國家/地區(qū)的疫情加重[8]。我國也未能幸免，2021年7月在南京暴發(fā)并傳播至揚州、張家界等地的新冠疫情比較嚴(yán)重，基因測序結(jié)果顯示是由Delta變異株引發(fā)[9]。新冠病毒只要還在全球范圍內(nèi)廣泛傳播，就可能出現(xiàn)新的變異株，導(dǎo)致疫情局面發(fā)生改變。

1.5 疫苗接種對變異病毒的效果

接種現(xiàn)有新冠疫苗對目前流行的多種病毒變異株顯示有效。研究顯示，僅接種1劑新冠(輝瑞或阿斯利康)疫苗時，對感染Alpha變異株人群的有效性接近48.7%，對感染Delta變異株人群的有效性接近30.7%；接種2劑輝瑞疫苗后，對感染Alpha、Delta變異株人群的有效性分別為93.7%和88.0%；接種2劑阿斯利康疫苗，對感染Alpha、Delta變異株人群的有效性分別是74.5%和67.0%[10]。此外，現(xiàn)有疫苗可大幅減少嚴(yán)重癥狀、住院和死亡數(shù)，完成2劑疫苗接種可以取得更好的保護效果[8, 10]。

2021年5月在廣州暴發(fā)了由Delta變異株引發(fā)的新冠疫情，經(jīng)過研究接種我國研制的滅活新冠疫苗者的感染情況，發(fā)現(xiàn)接種過1劑者的疫苗有效性為13.8%，達不到保護作用；接種過2劑者疫苗有效性達到59.0%，說明疫苗具備保護作用[11]。目前多個國家針對現(xiàn)有疫苗對變異病毒的有效性進行評估，并研發(fā)新疫苗和改進現(xiàn)有疫苗，以更好地應(yīng)對變異病毒[12-13]。

2 接種疫苗存在的問題及其應(yīng)對措施

2.1 疫苗缺乏

有很多國家由于不生產(chǎn)疫苗，從其他途徑獲得的疫苗有限，造成疫苗接種率低。截至2021年8月9日，全世界已接種44.6億劑疫苗，其中低收入國家接種數(shù)僅為0.126億劑[14]。若不能持續(xù)做好新冠防控工作，疫苗接種率低容易導(dǎo)致疫情暴發(fā)及蔓延，甚至拖累全球抗擊疫情的步伐[15]。

由聯(lián)合國支持的“新冠肺炎疫苗實施計劃”(COVID-19 Vaccine Global Access，COVAX)，其目標(biāo)是讓全世界沒有能力自己研發(fā)和生產(chǎn)疫苗的國家也能及時獲得新冠疫苗[16]。疫苗進入WHO緊急使用清單，要通過COVAX供應(yīng)疫苗和國際采購的先決條件。截至2021年6月1日，進入WHO緊急使用清單的疫苗，包括由美國輝瑞(Pfizer)與德國生物科技(BioNTech)合作研制的疫苗、英國阿斯利康(AstraZeneca)研制的疫苗、印度血清研究所(Serum Institute of India Pvt. Ltd)研制的疫苗、美國強生公司(Janssen-Cilag International NV)研制的疫苗、美國莫德納(Moderna)研制的疫苗，以及我國北京生物制品研究所和北京科興中維生物技術(shù)公司研發(fā)的疫苗[17]。為了解決疫苗供應(yīng)不足的問題，除了加大現(xiàn)有疫苗產(chǎn)能和合理分配外，還須研發(fā)和生產(chǎn)更多、更有效的疫苗[18]。

2.2 疫苗猶豫

在疫苗供應(yīng)充足時，可能發(fā)生疫苗猶豫的情況，即在可以接種的情況下，推遲或拒絕接種安全疫苗。疫苗猶豫受多種因素的影響，包括對疫苗安全性或有效性的顧慮、錯誤認知感染后果、聽信虛假信息等。

2021年美國對新冠疫苗接種猶豫的一項全國快速評估報告數(shù)據(jù)顯示，“極有可能”愿意接種人群占比僅為52%[19]。若疫苗猶豫的人員過多，就較難通過接種而達到群體免疫甚至影響疫情防控。各國公共衛(wèi)生機構(gòu)等應(yīng)通過各種方式進行公眾健康宣傳教育，以便讓公眾打消顧慮，提升疫苗接種率。

2.2.1 對疫苗安全性顧慮疫苗安全性是一些疫苗猶豫者的最大顧慮，他們擔(dān)心接種疫苗后可能會有各種各樣的不良反應(yīng)。實際上與其他疫苗一樣，在接種新冠疫苗后身體會出現(xiàn)一些免疫反應(yīng)。通常多數(shù)人沒有癥狀，少數(shù)人出現(xiàn)局部或全身癥狀，絕大多數(shù)反應(yīng)無需特殊處理，2～3天后可自行恢復(fù)。中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的我國新冠疫苗接種不良反應(yīng)監(jiān)測情況指出，2020年12月15日—2021年4月30日, 31個省、自治區(qū)、直轄市以及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告接種新冠病毒疫苗2.65億劑次，報告預(yù)防接種不良反應(yīng)31 434例，報告發(fā)生率為11.86/10萬劑次，其中一般反應(yīng)占比高于80%，異常反應(yīng)最多的依次為過敏性皮疹、血管性水腫和急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)[20]。

2.2.2 對疫苗有效性顧慮有些疫苗猶豫者認為，疫苗通常需要5～6年才能研制成功，而新冠疫苗的研發(fā)不到一年，因此對其有效性存在顧慮。疫苗是應(yīng)對新冠疫情的重要手段，新冠疫情后多方投入大量資源進行疫苗研發(fā)等，因而在短時期內(nèi)取得成功，臨床試驗和實際應(yīng)用情況均說明疫苗效果顯著。例如，在對輝瑞疫苗進行3期臨床試驗期間，21 720人接種疫苗，同時21 728人接種安慰劑。在完成2劑接種后，疫苗組人群中有8人感染新冠，安慰劑組人群中有162人感染新冠，因此該疫苗預(yù)防感染的有效性為95%[21]。同樣進行的試驗中，15 210人接種mRNA-1273疫苗，另有15 210人接種安慰劑。在完成2劑接種后，疫苗組人群中有11人感染新冠，安慰劑組人群中有185人感染，因此該疫苗預(yù)防感染的有效性為94.1%[22]。2021年2月2日—5月1日，智利對北京科興中維生物技術(shù)公司研發(fā)疫苗進行了研究，該疫苗預(yù)防感染新冠的有效性為65.9%，預(yù)防住院的有效性為87.5%，預(yù)防進入重癥監(jiān)護室的有效性為90.3%，預(yù)防與新冠相關(guān)死亡的有效性為86.3%[23]。

另有研究說明在接種新冠疫苗后可以大幅度減少接種者感染、重癥或死亡及傳播的可能。例如，在2021年2月—4月，對入境卡塔爾國際機場旅客進行了新冠病毒核酸檢測。其中，31 ?偋c190名旅客完成了2劑新冠疫苗接種，215 901名旅客未接種過疫苗或感染過新冠病毒，2種人群檢測陽性率分別是0.82%和3.74%，說明接種疫苗可使感染率降低[24]。以色列全國性接種數(shù)據(jù)顯示，已接種2劑疫苗者比沒有接種者在減少嚴(yán)重疾病及死亡方面，分別有97.5%及96.7%的效果[1]。還有研究顯示，已完成疫苗接種者感染時，其傳染給家人的可能性比未接種者低78.6%[25]；另有對36.5萬英國家庭的研究顯示，接種過1劑疫苗者將新冠病毒傳給家人的可能性比未接種者少40%～50%[26]。

2.2.3 錯誤認知感染后果仍有相當(dāng)部分人群對感染新冠的風(fēng)險認識嚴(yán)重不足，錯誤地認為自己感染可能性低，即使感染也癥狀輕微、不必重視，或由于種種偏見而認為接種疫苗風(fēng)險更高。應(yīng)告知這類人群感染新冠的嚴(yán)重后果，以便知曉接種疫苗利大于弊。由于新冠病毒易變異，疫情在不斷變化，一些變異株使得老年人、青年人和兒童等各年齡段都可能被感染，癥狀加重甚至死亡。例如，印度在2021年5月多日新增確診病例在40萬以上，且集中出現(xiàn)大量死亡病例，后果嚴(yán)重。除了急性期發(fā)作外，約10%的患者在新冠肺炎后經(jīng)歷長久患病[27-28]。武漢三家醫(yī)院觀察了1 733名新冠肺炎痊愈患者在出院6個月內(nèi)的后遺癥：感覺疲勞乏力的占63%、報告失眠的占26%、焦慮和抑郁的占23%、腎功能異常的占13%，有些重癥患者在出院6個月后肺功能仍未恢復(fù)[29]。

2.2.4 聽信虛假信息關(guān)于疫苗的虛假信息有可能傳播得更快，科學(xué)常識掌握少的人群更易輕信傳聞。官方機構(gòu)應(yīng)正面應(yīng)對虛假信息，加大宣傳，及時傳遞關(guān)于新冠的準(zhǔn)確信息，包括疫苗的研發(fā)、臨床試驗、安全性、有效性等，告知接種能保護自己和家人等。醫(yī)務(wù)工作者也可經(jīng)常宣講科學(xué)知識，以便打消一些人的接種顧慮[30-31]。

2.3 疫苗難以運輸儲存

有些新冠疫苗因為制造工藝特點，對運輸和儲存有比較苛刻的要求。例如，輝瑞疫苗需要 -70 ℃ 以下的儲存運輸條件，莫德納疫苗也須在 -20℃ 以下儲存運輸。很多國家難以符合特殊運輸儲存條件，還面臨接種服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施不足等問題。我國已獲WHO批準(zhǔn)的兩款疫苗均可在2～8℃條件下儲存運輸，適用于基礎(chǔ)設(shè)施條件一般的國家。此外，多國仍在不斷研發(fā)新的疫苗、改進現(xiàn)有的疫苗，以便適合運輸和儲存。

3 有效的疫情防控措施

3.1 進一步加快疫苗接種

加快疫苗接種可顯著降低感染、住院及死亡病例數(shù)。有研究顯示，若變異株傳染性比野生株高30%，在每天疫苗接種量從100萬增加到300萬劑次時，300天內(nèi)將避免 152 048 例住院及 48 448 例死亡[6]。

多個關(guān)注和關(guān)切病毒變異株的出現(xiàn)，對接種疫苗的速度提出更高的需求。當(dāng)人群通過接種疫苗或自然感染某疾病而達到群體免疫閾值時，可有效防止該病的傳播。群體免疫閾值與基本再生數(shù)R0相關(guān)，簡單的模型是假設(shè)疫苗有效性為100%，且可終生保護，群體免疫閾值等于1-1/R0(例如，當(dāng)R0=4時，對應(yīng)的群體免疫閾值為75%)。新冠病毒在剛開始傳播期間多數(shù)國家R0在2.5～3.5，但變異株傳播力較野生株強，R0升高，(例如，Delta變異株的R0在5～8)；在R0為6時，疫苗接種率須在83.3%以上才能達到群體免疫[8, 32]。

我國首先對18歲以上人群開展新冠疫苗接種，其次是12～17歲兒童，然后3～11歲兒童。截至2021年9月18日，我國完成2針全程接種的人員占比71%，僅接種1針的人員占比為5.4%①。

截至10月28日，全程接種率高于71%的國家有阿拉伯聯(lián)合酋長國(86%)、西班牙(80%)、智利(76%)和烏拉圭(75%)[33]。

由于嬰幼兒也是易感人群，可能感染新冠，且目前新冠疫苗接種還未擴大至3歲以下年齡組，故成年人及3歲以上兒童更高的疫苗覆蓋率，可間接保護嬰幼兒。對于有嬰幼兒的家庭成員更應(yīng)盡快接種。

3.2 做好各類防控措施

對于全程免疫為2針劑的新冠疫苗來說，通常在接種第2劑疫苗一段時間后，才能產(chǎn)生期望的保護作用，由于不能達到100%的保護且免疫力隨著時間推移可能降低等，接種后仍須做好戴口罩、勤洗手、保持社交距離等各種個人防護措施。在群體免疫屏障建成前，政府部門應(yīng)根據(jù)實際情況，實施包括檢疫隔離、密接追蹤、核酸篩查、規(guī)范集會等各種強有力的防控措施[34]。

3.3 疫苗加強接種

由Delta變異株主導(dǎo)的新一輪新冠疫情在加劇世界范圍內(nèi)公共衛(wèi)生危機的同時，引發(fā)了對已接種人群進行疫苗加強接種的思考。一項對輝瑞疫苗接種后的回顧性研究顯示，該疫苗對預(yù)防Delta變異株導(dǎo)致感染的有效性，在完成全程接種后的第1個月是93%，4個月后降到53%；對其他變異株的有效性在完成全程接種后的第1個月是97%，4～5個月后降到67%。說明疫苗有效性可能會在接種幾個月后下降，需要通過加強接種來恢復(fù)免疫力[35-36]。

有些國家進行了疫苗加強接種的實踐，例如以色列在2021年7月底開始對完成基礎(chǔ)免疫的部分人群進行加強接種。對110萬以上人群的研究顯示，加強接種者比沒有加強接種者的新冠感染率下降了89.69%，重癥率下降了92.80%[4]。

WHO于2021年10月4日發(fā)布了關(guān)于新冠疫苗加強接種的臨時聲明，認為在疫苗有效性不充分時，可實施加強接種。加強接種的需要程度取決于疫苗產(chǎn)品的類別、目標(biāo)人群、正在流行的新冠病毒(特別是關(guān)注變異株)以及暴露情況。由于世界范圍內(nèi)新冠疫苗供應(yīng)不足，WHO認為疫苗應(yīng)優(yōu)先保證更多人完成基礎(chǔ)免疫[37]。

我國多個省市已從11月份開始，全面啟動對重點人群的新冠疫苗加強接種。有研究顯示，對已接種2針科興疫苗者6～8個月后進行加強接種時，抗體水平顯著提高，說明加強接種可大幅提升對新冠病毒的免疫力[38]。

由于新冠疫情在持續(xù)變化、病毒變異株的出現(xiàn)、接種后一段時間免疫力降低等，目前無法根據(jù)所掌握的數(shù)據(jù)，來確定包括時間間隔及次數(shù)在內(nèi)的完整加強接種方案[39]。

雖然持續(xù)做好個人防護也能預(yù)防新冠，但若人們無法獲得免疫力，屬于易感人群，始終存在感染病毒的可能。目前還存在一些未知因素，但接種疫苗仍然是控制新冠肺炎疫情并使生活恢復(fù)常態(tài)的唯一方法。若有很多人不愿意接種疫苗，則很難達到群體免疫的目標(biāo)。因此，在保持各項政府及民眾疫情防護措施的同時，須加強對疫苗猶豫者的宣傳教育，擴大疫苗接種范圍并加快接種，才能使人類早日戰(zhàn)勝病魔，盡快回歸正常生活[8]。