王蓉 鄧應(yīng)平

近年來(lái)全球干眼發(fā)病率逐年上升，我國(guó)干眼的發(fā)病率已達(dá)21%～30%[1]，干眼成為眼科門(mén)診的常見(jiàn)病、多發(fā)病。2017年國(guó)際眼表與淚膜協(xié)會(huì)發(fā)布的國(guó)際干眼共識(shí)中將干眼分為三大類(lèi)：水液缺乏型干眼、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼及混合型干眼[2]。單純水液缺乏型干眼的主要病因?yàn)樗喝狈3]，臨床治療多以補(bǔ)水為主。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)水液缺乏型干眼患者的瞼板腺形態(tài)及功能的研究甚少。本研究主要探討水液缺乏型干眼和混合型干眼患者瞼板腺形態(tài)及功能差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為橫斷面研究。選取四川大學(xué)華西醫(yī)院2018年9月至12月眼科門(mén)診收治的干眼患者67例(67眼)。所有患者均取右眼為觀察眼，其中水液缺乏型干眼患者32例32眼(水液缺乏型組)，均為女性，年齡(48.66±10.70)歲；混合型干眼患者35例35眼(混合型組)，男3例，女32例，年齡(41.89±14.26)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn)水液缺乏型組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，均被風(fēng)濕免疫科確診為原發(fā)性干燥綜合征，淚液分泌試驗(yàn)(SIt)(無(wú)表面麻醉)≤5 mm/5 min,淚膜破裂時(shí)間(BUT)<10 s，灶性指數(shù) ≥ 1(4 mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1)，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，高球蛋白血癥?；旌闲徒M患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，參照《干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)(2013年)》[1]，患者有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一且SIt≤5 mm/5 min，所有入組患者均排除了干燥綜合征。

1.3 患者排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有影響淚膜穩(wěn)定性或?qū)е陆墙Y(jié)膜病變的全身疾病史；(2)有眼部過(guò)敏史、眼部急性炎癥或感染、配戴角膜接觸鏡史、眼部手術(shù)及外傷史或其他原因引起的眼表疾??；(3)患者在檢查前1周內(nèi)使用了滴眼液。

1.4 觀察指標(biāo)(1)入組患者填寫(xiě)眼表疾病指數(shù)(OSDI)問(wèn)卷調(diào)查表[4]，統(tǒng)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷得分。(2)采用LipiViewⅡ眼表面干涉儀測(cè)量患者淚膜脂質(zhì)層厚度(LLT)、不完全瞬目比例(PBR)，用紅外線拍攝瞼板腺形態(tài)。分別統(tǒng)計(jì)兩組患者上、下瞼瞼板腺缺失率(MGDR)，并進(jìn)行瞼板腺缺失嚴(yán)重程度的評(píng)估。(3)BUT：將熒光素鈉試紙條沾濕后，輕放入患者下穹隆處，隨后取出，瞬目數(shù)次，在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，待淚膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑后記錄時(shí)間獲得BUT，測(cè)試 2 次，取平均值。(4)角膜熒光素染色(FL)評(píng)分：在裂隙燈下觀察患者角膜著染情況，將角膜分為四個(gè)象限，每個(gè)象限根據(jù)染色程度記為 0～3分，無(wú)著染點(diǎn)記 0 分，1～30個(gè)著染點(diǎn)記 1 分，>30 個(gè)著染點(diǎn)記 2 分，成片著染或形成絲狀物記 3 分，將各象限得分相加為總分[5]。(5)SIt：在未麻醉下，將Schirmer I試紙條置于受試者眼瞼下穹隆中外側(cè)1/3處，囑患者閉眼，計(jì)時(shí) 5 min,5 min后記錄試紙條的濕潤(rùn)長(zhǎng)度。

1.5 瞼板腺缺失嚴(yán)重程度評(píng)估采用Arita 等[6]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估: 0級(jí)，沒(méi)有缺失；1 級(jí)，缺失面積小于瞼板腺總面積的1/3；2級(jí)，缺失面積占瞼板腺總面積的1/3～2/3；3級(jí)，缺失超過(guò)瞼板腺總面積的 2/3。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。采用Pearson線性相關(guān)或Spearman秩相關(guān)對(duì)變量進(jìn)行相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡和OSDI評(píng)分比較水液缺乏型組患者年齡[(48.66±10.7)歲]較混合型組[(41.89±14.26)s歲]大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.140,P=0.039)。水液缺乏型組和混合型組患者OSDI評(píng)分分別為(26.59±17.16)分和(29.31±15.77)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.676,P=0.501)。

2.2 兩組患者干眼相關(guān)指標(biāo)比較水液缺乏型組患者上瞼MGDR和FL評(píng)分均高于混合型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；兩組患者LLT、PBR、下瞼MGDR、BUT、SIt相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者干眼相關(guān)指標(biāo)比較 [中位數(shù)(Q25～Q75)]

2.3 兩組患者瞼板腺缺失嚴(yán)重程度比較水液缺乏型組患者上瞼瞼板腺缺失嚴(yán)重程度分級(jí)較混合型組增高(P<0.05)，下瞼瞼板腺缺失嚴(yán)重程度分級(jí)兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者瞼板腺缺失嚴(yán)重程度分級(jí)

2.4 MGDR與FL評(píng)分相關(guān)性分析結(jié)果水液缺乏型組患者上、下瞼MGDR與FL評(píng)分均無(wú)相關(guān)性(r=0.281，P=0.119；r=0.012，P=0.947)。混合型組患者上瞼MGDR與FL評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.399，P=0.018)，下瞼MGDR與FL評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r=0.077，P=0.660)。

3 討論

LipiViewⅡ眼表面干涉儀是美國(guó)TearScience公司近年生產(chǎn)的新型干眼輔助診斷儀器。它主要利用光的干涉原理測(cè)量LLT和PBR，并通過(guò)紅外線拍攝患者瞼板腺形態(tài)，可記錄患者瞼板腺缺失的情況。本研究使用LipiViewⅡ眼表面干涉儀作為輔助工具，觀察水液缺乏型干眼患者及混合型干眼患者的瞼板腺缺失形態(tài)及功能差異。

本研究結(jié)果表明，水液缺乏型干眼患者較混合型干眼患者角膜損害更重，然而兩組患者間干眼癥狀卻無(wú)顯著差異。兩組患者干眼癥狀差異不大的原因可能是由于水液缺乏型干眼患者角膜神經(jīng)受損所致。Zhang等[7]報(bào)道，在發(fā)生干燥綜合征時(shí)干眼患者角膜神經(jīng)叢的彎曲度增大，神經(jīng)細(xì)胞中的珠狀結(jié)構(gòu)增多。這些珠狀結(jié)構(gòu)要么反映神經(jīng)損傷，要么反映神經(jīng)纖維代謝活動(dòng)的增加。這些改變說(shuō)明水液缺乏型干眼患者的角膜神經(jīng)功能較健康人群差，因此患者的角膜神經(jīng)纖維密度低，角膜敏感性下降，因而臨床癥狀與混合型干眼患者相似。

本研究中水液缺乏型組干眼患者的上瞼MGDR較混合型組患者增高，這與2018年Zang等[8]等首次報(bào)道的干燥綜合征患者的上瞼MGDR較其他干眼患者增高結(jié)果相同。Menzies等[9]和Kang等[10]研究表明，水液缺乏型干眼患者的瞼板腺缺失程度總體上(即上瞼+下瞼)高于正?；颊摺４送?，水液缺乏型干眼患者的瞼板腺萎縮更加嚴(yán)重，但兩組患者LLT卻相似。據(jù)此可推測(cè)水液缺乏型患者剩余的未萎縮的瞼板腺可以提供足夠的LLT，但脂質(zhì)質(zhì)量可能較差，此次試驗(yàn)未檢測(cè)患者的瞼板腺脂質(zhì)質(zhì)量。

本研究中水液缺乏型組患者FL評(píng)分較高，角膜受損較嚴(yán)重。分析原因可能為:(1)水液缺乏型干眼患者的淚液高滲透壓和眼瞼運(yùn)動(dòng)相關(guān)的摩擦增加會(huì)加重角膜和結(jié)膜的缺損，導(dǎo)致更高的染色評(píng)分[11-12]；(2)水液缺乏型干眼患者兼具水液缺乏及瞼板腺萎縮雙重誘因，加重其干眼癥狀，致使角膜損害加重。水液缺乏型組患者較混合型組患者的上瞼瞼板腺萎縮程度更高，角膜損傷更重，且在混合型干眼患者中上瞼MGDR與FL評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明在干眼患者中上瞼瞼板腺的萎縮增加導(dǎo)致了角膜損傷加重，上瞼瞼板腺可能為主要的功能分泌腺。

有研究表明，雄激素減少和雌激素升高是導(dǎo)致瞼板腺分泌減少的原因[13-14]。而我們此次試驗(yàn)中的水液缺乏型組患者均為女性，瞼板腺萎縮較混合型組增高，也可能與患者性激素水平的改變有關(guān)。

本研究證實(shí)了水液缺乏型干眼患者存在不同程度的瞼板腺缺失，這對(duì)于水液缺乏型干眼患者的診治提供了重要的臨床參考資料。傳統(tǒng)的水液缺乏型干眼患者的治療主要包括人工淚液或眼表潤(rùn)滑劑及局部的抗炎藥物[15]，我們建議在水液缺乏型干眼患者的治療中更多地關(guān)注瞼板腺功能，通過(guò)改善瞼板腺功能從而達(dá)到更佳的治療效果。