岳福仁，閆瑞振，魏志斌，宗曉龍，張靜會(huì)（.天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 30800；.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 3000）

血流感染（bloodstream infection，BSI）具有高發(fā)病率和高病死率［1-2］，BSI 患者的預(yù)后評(píng)估十分重要。血小板來源于巨核細(xì)胞，外周血中數(shù)量豐富，主要發(fā)揮止血功能。近年來，大量基礎(chǔ)研究表明血小板同時(shí)具有免疫細(xì)胞屬性，其直接或間接參與機(jī)體對(duì)病原微生物的免疫防御反應(yīng)［3-5］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，重癥感染和膿毒癥患者常伴隨血小板參數(shù)的異常波動(dòng)［6-7］。本研究回顧分析136例BSI患者血小板相關(guān)參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、MPV／PLT比值（MPL／PLT ratio，MPR）的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)一步探討其與BSI預(yù)后的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019 年1 月至2020年12月于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染科和ICU住院的136 例BSI 患者，其中生存組102 例，死亡組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》文件中BSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（3）住院時(shí)間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；（2）外科手術(shù)后轉(zhuǎn)入感染科或ICU病房；（3）入院前已診斷BSI；（4）近1 周應(yīng)用抗血小板藥物；（5）輸注血小板或升血小板藥物治療。本研究經(jīng)天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（文號(hào)：BDYYLL2021001）。

1.2 數(shù)據(jù)采集及相關(guān)定義 采集患者年齡、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)和臨床資料，根據(jù)入院24 h 內(nèi)血常規(guī)、肝腎功能生化指標(biāo)、血?dú)夥治龊腕w格檢查等結(jié)果計(jì)算SOFA評(píng)分，研究期間多次入院者選取首次住院資料。為觀察BSI患者血小板參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化過程，設(shè)定5個(gè)觀察節(jié)點(diǎn)／段：（1）入院當(dāng)天；（2）BSI 發(fā)生當(dāng)天；（3）BSI 后1 d；（4）BSI后2～4 d；（5）BSI后5～7 d。其中BSI發(fā)生時(shí)間定義為：首套血培養(yǎng)陽性對(duì)應(yīng)的樣本采集時(shí)間。為盡可能解決數(shù)據(jù)缺失問題，第（4）和（5）觀察點(diǎn)數(shù)據(jù)采集方式設(shè)置為取第2～4 天和第5～7天目標(biāo)參數(shù)值的算術(shù)平均數(shù)。觀察參數(shù)包括PLT、MPV、MPR，MPR＝MPV（fL）／PLT（109／L）×100%。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及血小板檢測(cè) 采集患者靜脈血20 mL，分別注入需氧瓶和厭氧瓶中，注意穿刺部位及血培養(yǎng)瓶口消毒滅菌處理。單側(cè)單瓶檢出凝固酶陰性葡萄球菌視為污染排除研究，單培養(yǎng)瓶鑒定出≥2種病原菌不予分析。血培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定和藥敏分析分別采用法國Bio＿M(jìn)érieux 公司BacT／ALERT＿3D＿120＿Combo 血培養(yǎng)儀和VITEK 2 Compact 微生物分析系統(tǒng)。采集患者靜脈血，EDTA-K2抗凝，用邁瑞B(yǎng)C-6800 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及相關(guān)配套試劑檢測(cè)血常規(guī)。首次PLT 低于100×109／L時(shí)，行人工鏡檢復(fù)核確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件和Med-Calc15.2.2軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；通過二元Logistic 回歸分析BSI 死亡風(fēng)險(xiǎn)因素，制作ROC曲線并評(píng)價(jià)MPR、SOFA 評(píng)分以及二者聯(lián)合的預(yù)測(cè)效能；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BSI患者病原菌分布 所有患者住院期間分離出病原菌136株：包括革蘭陰性（G－）桿菌72 例（52.9%），革蘭陽性（G＋）球菌54 例（39.7%），酵母菌10例（7.4%）。G－菌前3 位為大腸埃希菌41 例（30.2%）、肺炎克雷伯菌21例（30.2%）和銅綠假單胞菌3 例（2.2%），多重耐藥（multi-drug resistant，MDR）菌株［9］主要為產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；G＋菌前3位為凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative staphylococci，CNS）23 株（16.9%）、金黃色葡萄球菌17 株（12.5%）和屎腸球菌7 例（5.2%），MDR株主要為耐甲氧西林CNS 和金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 BSI患者病原菌分布

2.2 不同臨床結(jié)局BSI 患者資料比較 生存組和死亡組BSI患者年齡、性別、ICU 住院率、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；死亡組入院SOFA評(píng)分、感染性休克發(fā)生率、入院至首次血培養(yǎng)陽性采樣時(shí)間的天數(shù)（BSI 時(shí)間）高于生存組（P均＜0.01），血清清蛋白（Alb）低于生存組（P＝0.017）。泌尿系統(tǒng)、肺和腹腔是常見的原發(fā)感染灶，起源于泌尿系統(tǒng)的BSI預(yù)后好于肺源性BSI（χ2＝13.406，P＜0.01）。兩組患者BSI 發(fā)生當(dāng)天PCT值（PCTBSI）及全程最大PCT 值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），入院PLT、MPV水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），全程最低PLT、最大MPV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 生存組和死亡組BSI患者基本資料比較［n（%），或M（P25，P75）］

表2 生存組和死亡組BSI患者基本資料比較［n（%），或M（P25，P75）］

注：*，BSI時(shí)間，指從入院至首套陽性血培養(yǎng)對(duì)應(yīng)采樣日期的時(shí)間間隔（d）。

2.3 BSI患者血小板參數(shù)動(dòng)態(tài)變化 動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)顯示，BSI發(fā)生后第1 天PLT 呈現(xiàn)減低，之后逐漸升高，第5～7天生存組PLT升高至基線水平以上，而死亡組仍維持在較低水平（P＜0.01），見表3；與PLT變化趨勢(shì)相反，MPV 和MPR 在BSI 發(fā)生后迅速升高（1 d），隨后逐漸降低（2～4 d），生存組在第5～7天恢復(fù)至基線水平左右，而死亡組持續(xù)處于較高水平，第5～7 天兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），見表3、圖1。

圖1 不同臨床結(jié)局BSI患者M(jìn)PR結(jié)果

表3 2組患者血小板參數(shù)動(dòng)態(tài)對(duì)比［或M（P25，P75）］

表3 2組患者血小板參數(shù)動(dòng)態(tài)對(duì)比［或M（P25，P75）］

注：各觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)／段可用樣本數(shù)分別為：入院當(dāng)天，n ＝136；BSI發(fā)生當(dāng)天，n ＝104；BSI 后第1 天，n ＝83；BSI 后第2～4 天，n ＝119；BSI后第5～7天，n＝97。*，與生存組比較，P＜0.05。

2.4 MPR 預(yù)測(cè)BSI 臨床結(jié)局的ROC 曲線分析 ROC曲線分析顯示，MPR5～7d對(duì)BSI 預(yù)后具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，AUCROC為0.706（95%CI：0.605～0.795，P＝0.014），低于入院SOFA 評(píng)分0.770（95%CI：0.674～0.849，P＜0.01），二者聯(lián)合（聯(lián)合預(yù)測(cè)因子）可提高預(yù)測(cè)效能（AUCROC＝0.812，95%CI：0.720～0.884，P＜0.01）。以10%為臨界值時(shí)，MPR5～7d預(yù)測(cè)BSI住院結(jié)局的敏感性為61.9%，特異性為88.2%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為40.6%和87.7%。見表4、圖2。

表4 基線SOFA評(píng)分、MPR5～7d對(duì)BSI患者臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 入院SOFA評(píng)分、MPR5～7d預(yù)測(cè)BSI結(jié)局的ROC曲線

2.5 BSI預(yù)后因素的Logistic回歸分析 為探討影響B(tài)SI預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以住院期間是否死亡為因變量，分別以基線資料（入院SOFA評(píng)分、BSI時(shí)間、PCTBSI和Alb）和基線資料聯(lián)合血小板動(dòng)態(tài)參數(shù)（入院SOFA 評(píng) 分、BSI 時(shí) 間、PLT5～7d、MPV5～7d和MPR5～7d）為自變量，構(gòu)建Logistic 回歸模型。模型1結(jié)果（表5）顯示，入院SOFA、BSI 時(shí)間與BSI 死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，OR值分別為1.691（95%CI：1.341～2.132）、1.130（95%CI：1.058～1.208）。模型2 結(jié)果（表6）顯示，校正SOFA 評(píng)分和BSI 時(shí)間后，MPR5～7d與BSI 死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)（OR＝1.155；95%CI：1.023～1.305），而PLT5～7d、MPV5～7d與BSI住院死亡無顯著關(guān)聯(lián)（表6，模型3、4）。

表5 BSI死亡風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析（模型1）

表6 MPR聯(lián)合基線資料對(duì)BSI死亡風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析（模型2～4）

3 討論

血小板生命周期為7～14 d，衰老血小板主要經(jīng)脾臟清除。生理?xiàng)l件下，血小板數(shù)量日波動(dòng)范圍在4.5%～10%之間。人體每天約更新10%的血小板，新生血小板體積較大、功能活性更強(qiáng)，MPV 可作為血小板活化的替代標(biāo)志物［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，BSI發(fā)生后血小板參數(shù)呈雙相波動(dòng)。BSI 發(fā)生后第1天，PLT呈下降趨勢(shì)，推測(cè)與炎癥消耗和器官“截獲”有關(guān)；而MPV 呈升高趨勢(shì)，可能與血小板激活和新生血小板釋放有關(guān)，這種趨勢(shì)持續(xù)至第3 天左右。重要的是，在第5～7 天，生存與死亡患者血小板參數(shù)呈不同變化趨勢(shì)。生存組PLT 于第5 天左右逐漸回升，MPV逐漸降低，而死亡組PLT持續(xù)維持在較低水平，MPV保持在較高水平，提示血小板失代償性激活消耗。這種趨勢(shì)與對(duì)膿毒癥患者的觀察結(jié)果相似［6，11］。

鑒于BSI患者PLT和MPV相反方向的變化趨勢(shì)，推測(cè)MPV／PLT比值（MPR）可能作為BSI 的預(yù)后指標(biāo)。ROC曲線分析顯示，BSI發(fā)生后第5～7天MPR值（MPR5～7d）對(duì)BSI 住院結(jié)局具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值（AUCROC＝0.706）。降鈣素原（PCT）在BSI 診斷中具有重要地位，但其預(yù)后價(jià)值各方報(bào)道不一［12］。本研究結(jié)果顯示，PCT 對(duì)BSI 預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值較低，Logisitc回歸分析顯示PCT 水平與BSI 預(yù)后無顯著關(guān)聯(lián)（表5），與Wang等［13］報(bào)道一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)入院至首套陽性血培養(yǎng)采樣時(shí)間（BSI時(shí)間）是BSI 預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，提示BSI診斷延遲一定程度影響患者預(yù)后。

動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)顯示，MPR 檢測(cè)窗口較滯后，BSI 發(fā)生后第5～7天的MPR值具有死亡預(yù)測(cè)價(jià)值，提示MPR可以作為BSI 的中晚期預(yù)后指標(biāo)?；貧w分析結(jié)果顯示，校正基線SOFA 評(píng)分后，MPR5～7d與BSI住院死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，提示MPR 作為中晚期預(yù)后指標(biāo)與基線SOFA 具有聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值。ROC 分析證實(shí)了這一推斷，MPR5～7d聯(lián)合SOFA 評(píng)分能夠提高預(yù)測(cè)效能（AUCROC＝0.812）。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)MPR5～7d是BSI 住院死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可作為BSI 的中晚期預(yù)后指標(biāo)，臨床應(yīng)重視對(duì)BSI患者血小板參數(shù)的動(dòng)態(tài)觀察，可聯(lián)合SOFA評(píng)分對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本研究尚存一些不足。首先，作為一項(xiàng)回顧性研究，BSI發(fā)生后1周內(nèi)每日血小板參數(shù)數(shù)據(jù)存在缺失，雖然我們通過取平均值的方式一定程度解決了該問題，但仍不能完全再現(xiàn)其動(dòng)態(tài)趨勢(shì)。其次，樣本量較小，不能將多個(gè)候選因素同時(shí)納入回歸模型進(jìn)行分析，所獲結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。