莫俊華 梁鎮(zhèn)鋒 羅道升 米其武

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病類型,主要是因腎結(jié)石以及體外震波后結(jié)石碎塊降落而導(dǎo)致［1］。輸尿管結(jié)石常引起嚴(yán)重尿路梗阻,如果較長時(shí)間得不到解除,將導(dǎo)致梗阻側(cè)腎功能減退甚至喪失。針對輸尿管結(jié)石患者采取有效方式積極實(shí)施早期診治,對于保護(hù)其腎功能不受損傷具有十分重要的臨床價(jià)值［2］。目前針對輸尿管上段結(jié)石患者主要實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)方式治療,其中絕大部分患者更愿意選擇輸尿管鏡碎石取石術(shù)。但逆行輸尿管鏡碎石取石治療,結(jié)石容易返回腎內(nèi),使患者有需要二次手術(shù)取石可能,也會對輸尿管造成一定程度損傷。鈥激光碎石術(shù)以及氣壓彈道碎石術(shù)是輸尿管碎石可選的兩種常用手術(shù)方式,可產(chǎn)生不同的手術(shù)效果,也對術(shù)后康復(fù)具有不同影響［3］。東莞市人民醫(yī)院積極探究其優(yōu)劣,取得了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取本院2017 年1 月～2020 年9 月收治的輸尿管上段結(jié)石患者330 例。所有研究對象均具有明顯的輸尿管上段結(jié)石相關(guān)臨床指征并經(jīng)尿路CT 或靜脈腎盂造影等方式檢查確診,已對合并肝腎功能衰竭、心肺功能衰竭或血液系統(tǒng)疾病患者予以排除。所有患者中男170 例、女160 例；年齡32～76 歲,平均年齡(56.4±8.5)歲；結(jié)石直徑0.6～2.3 cm,平均結(jié)石直徑(1.6±0.5)cm。按碎石方式不同分為激光組(180 例)和彈道組(150 例)。

1.2 治療方法 ①彈道組予以輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療。常規(guī)全身麻醉,取膀胱截石位。在其患側(cè)輸尿管內(nèi)有效置入導(dǎo)絲,然后經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管鏡。以三升袋生理鹽水向其患側(cè)輸尿管中持續(xù)灌注。灌注壓力調(diào)整為80～100 mm Hg。經(jīng)輸尿管鏡導(dǎo)管有效置入氣壓彈道探桿,經(jīng)氣壓彈道碎石機(jī)以0.4 MPa 的碎石壓力完成擊碎結(jié)石操作。如果患者具有輸尿管息肉,則要先行鉗除息肉,再實(shí)施碎石操作,確保碎后直徑＜2 mm。完成碎石處理后,有效留置雙J 管。在整個(gè)操作過程中,要注意確保監(jiān)視系統(tǒng)運(yùn)行正常,注意監(jiān)控結(jié)石,避免其上移。②激光組予以輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療。全身麻醉后,取膀胱截石位,在患側(cè)輸尿管內(nèi)有效置入導(dǎo)絲,然后經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管鏡。以三升袋生理鹽水向其患側(cè)輸尿管中持續(xù)灌注。灌注壓力調(diào)整為80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。經(jīng)輸尿管鏡導(dǎo)管有效插入鈥激光光纖。應(yīng)用鈥激光碎石機(jī)以0.8～1.5 J 的碎石能量以及8～15 Hz 的碎石頻率有效擊碎結(jié)石。有效留置雙J 管。兩組均在術(shù)后1.5 個(gè)月左右,視具體情況撤管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)效果、手術(shù)指標(biāo)、治療前后腎功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 激光組一次碎石成功率95.00%高于彈道組的86.67%,結(jié)石排凈率92.78%高于彈道組的83.33%,二次手術(shù)率7.22%低于彈道組的16.67%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組住院費(fèi)用比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較 ［n(%),］

表1 兩組手術(shù)效果比較 ［n(%),］

注：與彈道組比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 激光組手術(shù)時(shí)間(60.03±8.65)min 長于彈道組的(47.65±7.38)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與彈道組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腎功能比較 激光組患者治療前血清肌酐為(246.45±64.47)μmol/L、尿素氮為(9.46±2.26)mmol/L,治療后血清肌酐為(98.65±41.48)μmol/L、尿素氮為(7.08±1.17)mmol/L,彈道組患者治療前血清肌酐為(245.56±65.27)μmol/L、尿素氮為(9.15±2.13)mmol/L,治療后血清肌酐為(103.56±44.38)μmol/L、尿素氮為(6.84±1.08)mmol/L。治療后,兩組患者血清肌酐、尿素氮均低于治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能比較()

表3 兩組患者治療前后腎功能比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 激光組并發(fā)癥發(fā)生率14.44%與彈道組的16.00%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

輸尿管上段結(jié)石屬于泌尿外科常見疾病類型,患者主要為男性,大約占比75%。一旦發(fā)病,其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、血尿、惡心、嘔吐及腰腹部絞痛等,部分可能合并腎損傷［4,5］。也有極少比例患者可長期處于無自覺癥狀狀態(tài)。有研究認(rèn)為其發(fā)病可能與患者生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、代謝和感染等密切相關(guān)［6,7］。針對患者,必須予以及時(shí)有效的診治。結(jié)石相對較小,且未處于發(fā)作期患者,一般適宜采取藥物方式治療,諸如按照要求服用金錢草、腎石通顆粒等,并緊密配合多喝水、多運(yùn)動,也能實(shí)現(xiàn)良好的臨床效果。較大比例患者適宜接受體外沖擊波碎石處理。既往針對上述方式無法有效處理患者,實(shí)施開腹手術(shù)治療。盡管可以直達(dá)病灶,效果明顯,但創(chuàng)口過大,出血量過多,患者耐受性差,預(yù)后差。目前條件下,對于結(jié)石體積較大,或結(jié)石局部停留時(shí)間較長等難以接受藥物排石或體外碎石治療的輸尿管上段結(jié)石患者,首選微創(chuàng)手術(shù)。輸尿管鏡碎石術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效確切、可重復(fù)性強(qiáng),優(yōu)勢明顯,已得到廣泛應(yīng)用［8］。鈥激光碎石術(shù)及氣壓彈道碎石術(shù)均為可選碎石方式［9］。其中前者以脈沖方式進(jìn)行激光碎石,雖有報(bào)道激光相對容易引起輸尿管管腔狹窄,但碎石過程中結(jié)石不容易游動是它突出優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然,如果加上結(jié)石封堵器效果更好［10,11］。氣壓彈道碎石是以機(jī)械運(yùn)動方式進(jìn)行碎石,對輸尿管損傷相對少,但輸尿管上段結(jié)石容易被打回腎內(nèi),需要加行二次手術(shù)或一期加行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)。如此既增加手術(shù)費(fèi)用,也增加了手術(shù)損傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),不宜作為治療首選。本研究顯示,對于輸尿管上段結(jié)石,激光組一次碎石成功率以及結(jié)石排凈率均超過彈道組,二次手術(shù)率更低。這表明較之于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)而言,鈥激光碎石術(shù)更加利于提升碎石效果［12,13］。但激光組手術(shù)時(shí)間相對偏長。兩組腎功能指標(biāo)改善情況無明顯差異。激光組住院費(fèi)用較之于彈道組差異不明顯,鈥激光碎石術(shù)易于被廣泛接受。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異,表明輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)不會明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率,具有一定的安全性。臨床研究結(jié)果顯示,輸尿管上段結(jié)石具有較大的復(fù)發(fā)幾率,患者要注意調(diào)整和改變可能導(dǎo)致結(jié)石滋生的生活環(huán)境以及飲食習(xí)慣,尤其是要養(yǎng)成多喝水、多運(yùn)動的良好生活習(xí)慣,避免結(jié)石滋生。日常工作生活中,要注意對自己身體情況有效掌握,發(fā)現(xiàn)不適需要及時(shí)就診。盡可能每1～2 年健康體檢1 次,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、處理問題。盡可能將結(jié)石消滅在初始萌芽狀態(tài)。

綜上所述,針對輸尿管上段結(jié)石患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù),可安全地取得更明顯的臨床效果,減少二次手術(shù)幾率,且不會造成更大經(jīng)濟(jì)壓力,有助于促進(jìn)患者康復(fù)。該方式具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。