湯華萍

有研究指出EV71 是導(dǎo)致手足口病死亡的主要原因,EV71 疫苗是用于預(yù)防EV71 感染所致的手足口病的有效手段,其由EV71 接種在人體的二倍體細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)病毒、滅活、純化后制成。EV71 疫苗能夠殺死EV71,且同時(shí)保持其免疫原性,安全性可靠。EV71疫苗保護(hù)效能好,能夠在一年中的2 個(gè)流行季中發(fā)揮免疫作用,在過(guò)往研究中嚴(yán)重不良反應(yīng)較為罕見(jiàn),因此EV71 疫苗一經(jīng)上市便推廣開(kāi)來(lái)。一直以來(lái)多方對(duì)EV71 疫苗的免疫效果、安全性以及接種行為較為關(guān)注,為保證手足口病的防控力度,本文就疫苗上市后的各種問(wèn)題加以綜述。

1 EV71 疫苗免疫效果研究

近年來(lái),手足口病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),重癥手足口病病例隨之增加［1］。多數(shù)情況下重癥手足口病是由于EV71 感染所導(dǎo)致,因此接種EV71 疫苗能夠預(yù)防重癥手足口?。?］。EV71 疫苗的免疫效果受到多方關(guān)注。Hu 等［3］為了評(píng)估兩劑EV71 疫苗接種后的免疫持久性,進(jìn)行了為期五年的隨訪研究,作為Ⅲ期臨床試驗(yàn)的擴(kuò)展。在Hu 等［3］研究中在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中隨機(jī)接種2 劑量EV71 疫苗(106 名疫苗接種)或安慰劑(105 名安慰劑接種),并在第一次接種后64 個(gè)月進(jìn)一步觀察。采集211 名受試者血液樣本,發(fā)現(xiàn)疫苗接種者在接種EV71 疫苗第5 年血清陽(yáng)性率維持94.34%,幾何平均滴度為141.42。而安慰劑接種者在接種第5 年血清陽(yáng)性率僅為71.43%,幾何平均滴度為71.83。雖然兩組抗體有所增加,但疫苗接種者血清陽(yáng)性率、幾何平均滴度顯著高于安慰劑受試者,且在首次接種EV71疫苗5 年內(nèi)依然具有良好的免疫持久性,研究證實(shí)EV71 疫苗的免疫效果以及免疫持久性。呂華坤等［4］分析接種EV71 疫苗后抗體在不同時(shí)間點(diǎn)的變化,其團(tuán)隊(duì)在江蘇省3 個(gè)地區(qū)展開(kāi)Ⅲ期臨床試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)受試者在首次接種10 d 后抗體陽(yáng)性率最高,接種后抗體陽(yáng)性率呈下降趨勢(shì),抗體陽(yáng)性率以及抗體幾何平均滴度始終高于安慰劑組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。臨床中諸多研究證實(shí)EV71 疫苗免疫效果持久,且在接種后能夠迅速產(chǎn)生抗體,接種后免疫球蛋白M(IgM)抗體隨時(shí)間增加而下降,因此有研究顯示在接種20～30 d 抗體陽(yáng)性率減少。為保證EV71 疫苗持續(xù)免疫效果,需進(jìn)行2 次接種。

2 EV71 疫苗安全性研究

常見(jiàn)疫苗接種一般反應(yīng)主要為發(fā)熱、注射部位紅腫、硬結(jié)等,以上反應(yīng)對(duì)患兒健康并無(wú)較大威脅,若引起組織器官以及功能損傷等嚴(yán)重反應(yīng)則可能危及患兒生命。雖然EV71 疫苗在上市前進(jìn)行了一系列臨床試驗(yàn),但疫苗接種的安全性一向是社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題,因此需進(jìn)行持續(xù)性的檢測(cè),進(jìn)一步保證EV71 疫苗可靠性［5］。2016 年5 月EV71 疫苗在廣西地區(qū)投入使用,杜進(jìn)發(fā)等［6］就上市后2 年內(nèi)的EV71 疫苗接種異常反應(yīng)進(jìn)行分析,在2 年內(nèi)報(bào)告預(yù)防接種不良反應(yīng)(AEFI)102 起,其中絕大多數(shù)為發(fā)熱、嘔吐以及哭鬧等一般反應(yīng)52.94%(54/102),其次為皮疹過(guò)敏異常反應(yīng)38.24%(39/102),偶合癥占比較少8.82%(9/102),所有患兒經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。從季節(jié)分布來(lái)看AEFI 在第二季度報(bào)告例數(shù)最多,其次為第三季度,第四季度AEFI 報(bào)告例數(shù)最少,AEFI 報(bào)告在季節(jié)分布上存在差異(P＜0.05)。第二季度AEFI 報(bào)告例數(shù)多的原因可能與季節(jié)氣溫有關(guān),夏季氣溫高更容易引起一系列反應(yīng)。張量智等［7］對(duì)成都地區(qū)EV71 疫苗的安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè),在2016～2017 年間成都市共報(bào)道133 例AEFI,發(fā)生率遠(yuǎn)低于全部疫苗不良反應(yīng),133 例AEFI 中發(fā)熱報(bào)告例數(shù)最多,共報(bào)告96 例,過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較低,共13 例,異常反應(yīng)共報(bào)告14 例,124 例患兒在接種EV71 疫苗1 d后報(bào)告AEFI,12 例患兒在接種EV71 疫苗1 d 后報(bào)告異常反應(yīng)?？梢?jiàn)持續(xù)性的監(jiān)測(cè)是評(píng)估EV71 疫苗接種安全性的必要手段,在過(guò)往研究中疫苗不良反應(yīng)主要為發(fā)熱、局部紅腫以及硬結(jié)等一般反應(yīng),異常反應(yīng)發(fā)生率較低,表明該疫苗具有一定的安全性,1～2 歲幼兒為不良反應(yīng)高發(fā)人群,第二季度報(bào)告AEFI 占比更高,且不良反應(yīng)多于接種1 d 后發(fā)生,因此針對(duì)高發(fā)人群、高發(fā)季節(jié)應(yīng)當(dāng)在接種1 d 后加強(qiáng)安全監(jiān)測(cè)［8］。

3 EV71 疫苗接種意愿研究

手足口病多發(fā)于學(xué)齡前兒童,該疾病對(duì)幼兒的身心發(fā)育有一定影響。由于手足口病現(xiàn)階段并無(wú)特效藥,以對(duì)癥治療為主。EV71 是導(dǎo)致手足口病重癥、死亡的主要原因,因此積極預(yù)防疾病發(fā)生是維護(hù)患兒生命的必要手段［9］。研究表示自EV71 疫苗上市以來(lái)家長(zhǎng)接種行為存在差異,林土養(yǎng)等［10］對(duì)家長(zhǎng)疫苗接種意愿以及影響因素進(jìn)行分析,其團(tuán)隊(duì)對(duì)214 名家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查,71.96%家長(zhǎng)愿意接種疫苗。家長(zhǎng)接種意愿在職業(yè)、文化水平、居住地以及認(rèn)知水平等方面存在差異性,林土養(yǎng)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)1 歲以下患兒家長(zhǎng)接種疫苗意愿較低,農(nóng)民、民工、中學(xué)文化水平、居住農(nóng)村、月收入不足1000 元、對(duì)手足口病防治知識(shí)了解不足、對(duì)疫苗價(jià)格、安全性、有效性存有異議的家長(zhǎng)更傾向于不接種EV71 疫苗。楊芳等［11］對(duì)北京某社區(qū)家長(zhǎng)接種EV71 疫苗意愿展開(kāi)調(diào)查,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)184 名家長(zhǎng)拒絕為兒童接種疫苗,在其研究中該社區(qū)家長(zhǎng)文化程度以及收入差異不明顯,因此文化水平以及收入并非疫苗接種意愿的影響因素,絕大多數(shù)家長(zhǎng)因?qū)V71 疫苗的安全性以及接種后不良反應(yīng)存在一定擔(dān)憂而拒絕接種,拒絕接種原因第二位為質(zhì)疑EV71 疫苗免疫效果,在楊芳等研究中家長(zhǎng)拒絕接種EV71 疫苗的主要原因是對(duì)疫苗的不了解引起,可見(jiàn)在該社區(qū)存在EV71 疫苗接種宣傳不到位現(xiàn)象。

4 對(duì)策

經(jīng)分析研究,制定具體對(duì)策如下。見(jiàn)表1。

表1 EV71 疫苗接種對(duì)策

4.1 流行株轉(zhuǎn)變的應(yīng)對(duì)策略 隨著EV71 疫苗的上市,EV71 陽(yáng)性率隨之下降,這將導(dǎo)致其他引發(fā)手足口病的病毒流行率提高,流行株將發(fā)生變化。在臨床研究中并未證實(shí)EV71 疫苗的交叉保護(hù)作用,現(xiàn)階段的EV71疫苗針對(duì)其他病毒的保護(hù)效果有限。一旦病毒發(fā)生變異、重組必將對(duì)EV71 疫苗的免疫效果帶來(lái)挑戰(zhàn)。在疫苗上市后疾控中心應(yīng)當(dāng)對(duì)病原譜、病毒抗原的變化進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測(cè),同時(shí)積極展開(kāi)多價(jià)疫苗的研發(fā),實(shí)施聯(lián)合疫苗計(jì)劃?，F(xiàn)階段已有多個(gè)研究所研發(fā)多價(jià)疫苗,通過(guò)建立不同動(dòng)物模型研究出與單價(jià)疫苗免疫效果相當(dāng)?shù)亩鄡r(jià)疫苗。這一措施提高了手足口病疫苗的免疫強(qiáng)度以及經(jīng)濟(jì)效益。

4.2 嬰幼兒的疫苗接種策略 在林土養(yǎng)等［10］研究中發(fā)現(xiàn)1 歲以下患兒家長(zhǎng)接種疫苗意愿較低,且臨床中在6 個(gè)月以下嬰兒中缺乏相關(guān)研究,現(xiàn)階段尚未明確疫苗對(duì)嬰幼兒的安全性,為此多個(gè)地區(qū)不建議6 個(gè)月以下嬰兒接種疫苗。但6 個(gè)月以下嬰兒若感染EV71,其發(fā)展為重癥或者死亡的幾率與6 個(gè)月以上嬰幼兒并無(wú)顯著差異,且小月齡嬰兒在感染后更容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此應(yīng)當(dāng)針對(duì)嬰幼兒EV71 疫苗接種的免疫效果以及安全性進(jìn)行臨床橋接試驗(yàn)。此外在EV71 疫苗接種指南中針對(duì)5 周歲以下、6 個(gè)月以上嬰幼兒推薦2 次接種,隨著接種計(jì)劃的不斷推進(jìn)EV71 毒株必然減少,野生毒株刺激作用退減,抗體維持水平下降,應(yīng)當(dāng)考慮增強(qiáng)免疫。

4.3 提高接種意愿策略 家長(zhǎng)接種意愿關(guān)系到EV71疫苗接種工作的開(kāi)展,為預(yù)防EV71 引起的手足口病,應(yīng)當(dāng)采取有效措施提高接種意愿。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需對(duì)管轄范圍內(nèi)小區(qū)加強(qiáng)宣傳力度,尤其在流行季節(jié)需通過(guò)張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)、告示欄張貼海報(bào)等方式普及手足口病、EV71 疫苗相關(guān)知識(shí)。拓展宣傳途徑,將疾病、疫苗宣傳途徑向網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)傾斜,增加微信、微博等信息途徑宣傳量。將偏遠(yuǎn)地區(qū)、流動(dòng)人員、低收入家庭、低學(xué)歷家庭等列為宣傳重點(diǎn),加強(qiáng)知識(shí)普及,為其解釋手足口病危害,EV71 疫苗接種的必要性、安全性以及有效性,提高認(rèn)知,增加對(duì)疫苗接種的接受程度。

5 討論

自疫苗上市以后,臨床諸多研究證實(shí)其免疫效果以及安全性,對(duì)于EV71 疫苗控制EV71 引起的手足口病持肯定態(tài)度。絕大多數(shù)重癥、死亡病例與EV71 有關(guān),EV71 疫苗顯著降低了重癥、死亡病例,維護(hù)患兒生命安全。因此應(yīng)當(dāng)對(duì)EV71 疫苗接種計(jì)劃制定有效策略,提高疫苗接種率,加強(qiáng)手足口病防控。EV71 疫苗的免疫效果可能會(huì)受病原體進(jìn)化及重組所影響,疾控中心應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)病毒遺傳進(jìn)化,疾病流行趨勢(shì)以及抗原變異,積極應(yīng)對(duì)流行株的改變。此外幼兒階段接種疫苗種類(lèi)較多,疾控中心還應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)疫苗安全性,在接種其他疫苗的同時(shí)確保EV71 疫苗的免疫效果以及安全性,同時(shí)結(jié)合疫苗上市后的接種現(xiàn)狀制定免疫策略,對(duì)家長(zhǎng)普及疫苗接種的重要性擴(kuò)大疫苗接種范圍。