李碩苗 林瑋 侯建婷 王柯煒 黃奕 王濤 李軍

摘要： 目的 探索昆明地區(qū)橋本氏甲狀腺炎病證證候要素分布規(guī)律。方法 對287例昆明地區(qū)橋本甲狀腺炎患者采用證素辨證方法，進行聚類分析，以獲得本病中醫(yī)證候規(guī)律。結果 昆明地區(qū)橋本甲狀腺炎病位以肝、脾、腎為主，病性以濕、痰、氣滯、陰虛、陽虛、氣虛為主。結論 昆明地區(qū)橋本甲狀腺炎與肝、脾、腎、濕、痰、氣滯、陰虛、陽虛、氣虛相關。為臨床提高橋本氏甲狀腺炎的辨證準確性提供一定的研究支持和理論依據(jù)。

關鍵詞： 證素;辨證;中醫(yī)證候;聚類分析;橋本甲狀腺炎

中圖分類號：R581?? 文獻標志碼：A? ?文章編號：1007-2349（2021）08-0029-04

橋本甲狀腺炎（Hashimotosthyroiditis，HT）是一種自身免疫性疾病。臨床特點包含無痛彌漫甲狀腺腫大，隨著病程的發(fā)展可以成為甲狀腺功能低下或亢進，甚至引發(fā)甲狀腺相關眼病、甲狀腺癌變。橋本氏甲狀腺炎的發(fā)病率高。滕衛(wèi)平課題組于 1999 年進行甲狀腺疾病流行病學調查，結果顯示我國農村普通人群中甲狀腺功能正常但抗體陽性者抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化酶抗體陽性率為9.81%和9.09%[1]。目前隨著人們的生活方式、飲食等生活習慣改變及生活工作壓力等導致橋本甲狀腺炎的發(fā)病率有逐年升高趨勢。

中醫(yī)藥對橋本氏甲狀腺炎的病名沒有明確的記載，根據(jù)不同患者的癥狀和體征，該病多歸屬于“癭病”。在祖國醫(yī)學發(fā)展的過程中，運用整體觀念與辨證論治原則已經對癭病的產生及相關因素有了系統(tǒng)的認識。現(xiàn)有研究為橋本甲狀腺炎的癥型與臨床診療提供了一定的依據(jù)，但現(xiàn)有的研究量少，仍不能夠為其辨證及癥型分布提供臨床參考。因此本研究采用“證素辨證”方法，進行聚類分析，了解治療橋本氏甲狀腺炎病證證候要素分布，探索橋本甲狀腺炎患者證素診斷的相關指標及影響因素，以獲得本病中醫(yī)證候規(guī)律，進行更加量化具體的研究，一定程度可以提高臨床診療及辨證的準確性。

1 臨床資料

1.1 病例來源 病例來源于2018年12月—2019年12月來自于昆明市中醫(yī)醫(yī)院、云南省中醫(yī)院門診或住院橋本甲狀腺炎患者。

1.2 樣本量估算 進行文獻研究，篩選現(xiàn)有橋本甲狀腺炎證素研究作為預實驗研究數(shù)據(jù);參考《110例橋本氏甲狀腺炎患者中醫(yī)證候規(guī)律探析》[2]、《橋本甲狀腺炎中醫(yī)證候分布研究》[3]、《基于文獻和臨床的橋本氏甲狀腺炎中醫(yī)證候研究》[4]，得出平均頻率最大的證候為氣陰兩虛24.79%，其次為脾腎陽虛23.2%;采用AUSVET軟件，EpiTools（流行病學計算器）功能中樣本量計算功能[5]，期望準確度為0.05，置信水平為0.95，輸入估計真實比例0.2479，得出本研究納入的287例最大樣本量，符合統(tǒng)計學要求。

1.3 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參考2008年《中國甲狀腺疾病診治指南》[6]及2011年《臨床內分泌學》[7]制定：（1）多見于中青年婦女，起病緩慢，甲狀腺呈不同程度的對稱性腫大，可伴有多發(fā)結節(jié)，但無明顯觸痛，且不伴有發(fā)熱。（2）甲狀腺功能檢查，提示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體常呈強陽性。

1.4 納入標準及排除標準 （1）符合橋本甲狀腺炎的西醫(yī)診斷標準。（2）年齡為18～79歲，男女不限;神清、思維表達及感官能力正常的患者。（3）簽署知情同意書者。排除標準：（1）甲狀腺切除術后。（2）妊娠或哺乳期婦女。（3）合并有嚴重的心血管疾病、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病等其他嚴重原發(fā)性疾病及急性感染病期者。

1.5 中醫(yī)證候要素診斷標準 根據(jù)患者的四診資料進行辨證分型，辨證的標準參考《中醫(yī)內科學》，《中醫(yī)診斷學》，《證素辨證學》，《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》（中華人民共和國國家標準GB/T16751.2-1997）。

1.6 調查表的制定 根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南（2008版）》和《證素辨證學》，選擇橋本氏甲狀腺炎常見的臨床癥狀，聯(lián)合專家咨詢法，最終制定《橋本甲狀腺炎證素調查表》。參考采用朱文鋒教授的《證素辨證學》，采用證素積分簡化算法，通過積分來確定閾值來確立證素。按癥狀出現(xiàn)的嚴重程度與次數(shù)和癥狀持續(xù)時間分為4級：無癥狀的記為0分;癥狀偶爾出現(xiàn)或持續(xù)時間短、改善速度快或癥狀輕的為輕度，記為1分;癥狀經常出現(xiàn)可忍耐者、出現(xiàn)明顯記為中，記為2分;反復發(fā)作或持續(xù)時間久或難忍受、出現(xiàn)明顯為重，記為3分。證素的確立，以100為積分下限，在統(tǒng)計的每一類癥狀的證素積分和達到或超過100即可確定為所需證候要素。

2 方法

制定橋本甲狀腺炎證素調查表，對患者進行調查，逐條進行問詢及填寫證素調查表。利用EXCEL表格匯總證素調查表，進行證素統(tǒng)計，核對所需錄入資料，統(tǒng)計采用SPSS24.0軟件系統(tǒng)進行研究分析，應用系統(tǒng)聚類分析即層次聚類分析的Ward法進行分析，用平方歐式距離測量。采用《證素辨證學》中的加權分數(shù)理論計算方法，對各證候相對應證素進行統(tǒng)計計算，選取閾值達到或超過100的證素納入統(tǒng)計分析。

3 結果

3.1 一般資料 本研究收集了昆明市中醫(yī)醫(yī)院及云南省中醫(yī)院287例橋本甲狀腺炎患者的相關資料，其中男性39例，占13.6%，女性48例，占比86.4%，男女比例1∶16;患者年齡以51歲～60歲區(qū)間分布偏多，其次為41～50歲，平均年齡為（51.75±15.601）歲。

3.2 中醫(yī)證素分布結果 見表1。

由表1可見，287例患者納入本研究，出現(xiàn)頻率大于30%的四診信息38個，出現(xiàn)不同頻率明顯大于15%的癥狀為58個。客觀地反映從橋本氏甲狀腺炎患者收集的癥狀、體征和其他信息。反映了氣虛、氣滯、痰濕所占比例較多。

運用SPSS24.0軟件將所收集的287例橋本甲狀腺炎患者數(shù)據(jù)采集的四診信息，進行研究描述統(tǒng)計結果分析，篩選出現(xiàn)頻率小于15%的癥狀并剔除分析。287例患者納入本研究，出現(xiàn)頻率大于30%的四診信息38個，包含面色少華、舌苔膩、滑、倦怠乏力、情志不暢、畏寒、情緒易激動、失眠、四肢涼、長期食少、舌邊齒印、舌淡、細、急躁易怒、嗜睡、眼干澀、喜溫惡涼、渴欲飲熱、弦、胸悶、甲狀腺腫大、健忘、腰膝酸軟、神疲、咽部異物感、尺脈弱、口淡、沉、汗多、舌苔白、頭重、面色晦黯、多夢、大便干結、咽干、聲低、舌黯紅、心胸煩熱。根據(jù)系統(tǒng)聚類分析及臨床專業(yè)知識，經過文獻分析及專家分析，當38個癥狀數(shù)據(jù)聚成八類時所獲得的證素最符合昆明地區(qū)橋本甲狀腺炎臨床特點，見圖1。

通過表2各類證素權值積分統(tǒng)計分析超過閾值100，確定得出橋本甲狀腺炎患者病位證素及病性證素，詳見表3所示。

3.3 證型分布結果 根據(jù)證素分析結果得出云南昆明地區(qū)橋本甲狀腺炎的病位證素為肝、脾、腎，病性證素為濕、痰、氣滯、陰虛、陽虛、氣虛。由于證型是由證素作為最基本的組成元素而組成的，結合中醫(yī)專業(yè)知識將病位證素與病性證素組合得出昆明地區(qū)橋本甲狀腺炎患者常見的基礎證型為肝郁氣滯證、肝陰虛、脾陽虛證、脾氣虛證、腎陽虛證、腎氣虛證、腎陰虛證、痰濕證、氣滯痰凝證。

4 討論

證素分析研究主要原理是把證型分解最小的部分研究，包括病位證素與病性證素，兩種組合即為證名[8]，朱文峰教授于1984年首次提出且認為建立統(tǒng)一辨證體系是醫(yī)學發(fā)展于傳承的重要一步[9]。在臨床中根據(jù)四診信息進行辨證論治時，證候所表現(xiàn)的是疾病的現(xiàn)象，因此是辨證的依據(jù)。而對各種癥狀及體征的總結體現(xiàn)的即是證素，證素的可再組合性可為臨床具體病案提供廣闊思路。本研究中使用聚類分析是一項探索性分析，是從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)其關聯(lián)而聚類;證素辨證分析強調從整體上分析不同的癥狀，根據(jù)患者不同的癥狀，將其歸類為不同的病性和不同的病位，再進行組合，利用聚類分析進行探索性分析，從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)其關聯(lián)而聚類，對癥狀的聚類順應了數(shù)據(jù)內部本身的規(guī)律，一定程度減少了主觀印象的影響。本研究采用系統(tǒng)聚類分析即層次聚類分析的ward法進行分析，用平方歐式距離測量。采用《證素辨證學》中的加權分數(shù)理論計算方法，對各證候相對應證素進行統(tǒng)計計算，選取達到閾值的證素納入分析。此研究方法是將癥狀簡化為以病位和病性計量的證候要素，具體原理為在《證素辨證學》中，每個癥狀對應不同的病位和病性，對應分數(shù)權值也不同，因此每個癥狀賦予的不同證素權重有側重，單純的聚類方法僅僅可以看出將哪些癥狀聚類到一起，明確的是癥狀分布規(guī)律;結合證素分析是將癥狀再行分解，最終了解的是以病位和病性為最小單元進行分析的分布規(guī)律，所得到的結論為最基本的特點。因此將聚類分析與簡化證素方法結合進行研究對疾病進行研究是一項了解基本病變特點及證候規(guī)律的創(chuàng)新方法。

在現(xiàn)有的橋本甲狀腺炎證候研究中，對證型分布有一定的研究基礎，馮婉枝[10]對慢性淋巴細胞性甲狀腺炎例病例資料的統(tǒng)計分析，對個公因子進行聚類分析，結合臨床實際，得出慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的種證候分型;不同研究分析有一定的差異性，總結其主要病位包含肝、脾、腎、心;病性有氣滯、陽虛、陰虛、火、痰、濕、血瘀、氣虛、血虛。本研究對昆明市的橋本甲狀腺患者進行統(tǒng)計分析，得出結論病位以肝、脾、腎為主，病性以氣滯、痰、濕、陰虛、陽虛、氣虛為主;與現(xiàn)有的其他分析結果比較，本研究將所收集患者的癥狀進行頻數(shù)分布統(tǒng)計篩選了頻率較高的癥狀，對證素的確定更具有代表性;本次研究的結果與現(xiàn)有研究結果有較大相似性，且又同時具有一定地域特點，由于昆明夏季炎熱氣候不常見，因此在本次分析研究中缺少火熱病性證素。血瘀在本病中較常見，但在本研究中血瘀病性未確立，探討其原因一可能為在疾病不同時期病因不同，本研究未進行區(qū)分，可能造成一定誤差，原因二可能為地域、飲食特點影響。本研究的創(chuàng)新點主要結合了聚類分析與簡化證素方法，且綜合昆明地域特點，昆明地理空間位置處于云貴高原的中部，為北亞熱帶低緯度高原山地季風氣候，夏季溫度較其他地區(qū)低，無酷暑難耐氣溫，早晚溫差較大，且雨季集中。夏季缺少高溫，人體內雨季等稽留之濕邪得不到自然之氣溫化，久而濕蘊體內，聚而生痰，發(fā)為本病;在飲食方面，喜食辛辣之品、好飲酒，長時間會導致?lián)p傷脾胃，導致氣機運化升降失常，痰濕等病理產物堆積，郁結頸前致癭病。利用方法學優(yōu)勢、地域特點及新證型的發(fā)現(xiàn)，為今后的臨床診療工作提供有益的補充和臨床證據(jù)。

本研究初步得出結論認為昆明市橋本甲狀腺炎的發(fā)病部位以肝，脾，腎為主，疾病性質以氣滯，痰，濕，陰虛，陽虛，氣虛為主;常見證型為肝郁氣滯證、肝陰虛、脾陽虛證、脾氣虛證、痰濕證、氣滯痰凝證、腎陽虛證、腎氣虛證、腎陰虛證。在臨床治療方面應該兼顧虛實，既病防變，已病防傳，分清標本，注重調節(jié)氣機、顧護脾胃。本研究的創(chuàng)新性點主要是首次在云南昆明地區(qū)，目標為橋本甲狀腺炎患者，同時運用證素調查及聚類分析相結合的方法，進行中醫(yī)證候學的研究。從研究的可操作性、方法的科學性上進行提升，以期得到更為準確的研究結果。

參考文獻：

[1]李玉姝，金迎，滕衛(wèi)平，等.碘攝入量不同地區(qū)人群甲狀腺自身抗體的流行病學研究[J].上海免疫學雜志，2002（2）：91-95.

[2]高麗平.110例橋本氏甲狀腺炎患者中醫(yī)證候規(guī)律探析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2015.

[3]高志萍.橋本甲狀腺炎中醫(yī)證候分布研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2010.

[4]楊麗爽.基于文獻和臨床的橋本氏甲狀腺炎中醫(yī)證候研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2016.

[5]Adjustment for finite population size is described by Thrusfield M，2005.Veterinary Epidemiology，and Edition，Blackwell Science，Oxford，UK（p 183）.

[6]中華醫(yī)學會內分泌學會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結節(jié)[J].中華內科雜志，2008，47（10）：867-868.

[7]陳家倫.臨床內分泌學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2011.08.

[8]朱文鋒，李燦東，甘慧娟.病位證素的特征[J].福建中醫(yī)藥，2005（4）：1-4.

[9]黃惠勇，朱文鋒.中醫(yī)辨證學現(xiàn)代研究述評[J].湖南中醫(yī)學院學報，1996（1）：75-77.

[10]馮婉枝.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中醫(yī)證素及與客觀指標相關性分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

（收稿日期：2021-04-09）