王薇娜 尹嵐 張超 魯志兵

雙重心室反應(yīng)是一種少見的特殊心電現(xiàn)象,說明房室結(jié)內(nèi)存在著傳導(dǎo)速度差異較大的兩條徑路;慢慢型房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)是AVNRT 中少見的一種類型。筆者遇一例經(jīng)食管調(diào)搏誘發(fā)雙重心室反應(yīng)和慢慢型AVNRT,報(bào)道如下∶

患者女性,29歲,因“間斷心悸,加重10天”入院,心跳加快與活動無明顯關(guān)系,每次發(fā)作時(shí)間不等,最快心率可達(dá)180次/分,伴有大汗、胸悶,均可自行緩解。入院時(shí)心電圖∶竇性心律(64次/分),正常心電圖。其余檢查未見異常。

食管電生理檢查:連接DF-5A 心臟電生理刺激一體機(jī),描記體表十二導(dǎo)心電圖。之后經(jīng)患者鼻腔插入4極食管電極后連接一體機(jī),記錄食管內(nèi)心電圖。確定起搏位置及起搏電壓后,開始進(jìn)行食管電生理檢查。

當(dāng)S1S1分級遞增刺激190 次/分時(shí),可見最后一個(gè)S1刺激波后跟隨2個(gè)QRS波群,提示房室結(jié)內(nèi)存在著雙徑路,刺激產(chǎn)生的心房波同時(shí)經(jīng)快徑S1R1216 ms和慢徑S1R2560 ms下傳先后激動心室,形成了1∶2 房室傳導(dǎo),又稱為雙重心室反應(yīng)[1],隨后的竇性P 波則只經(jīng)快徑下傳心室(圖1)。

圖1 S1 S1 分級遞增刺激190次/分出現(xiàn)1∶2房室傳導(dǎo)(S1 R1 216 ms,S1 R2 560 ms)

當(dāng)S1S2程控刺激500 ms/340 ms時(shí),S2刺激產(chǎn)生的心房波再次同時(shí)經(jīng)快徑S2R1184 ms和慢徑S2R2472 ms下傳先后激動心室,再次形成雙重心室反應(yīng),隨后誘發(fā)頻率為133次/分的窄QRS波心動過速∶逆行P′波在V1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)(EB)不同步,RP′＜P′R,食管導(dǎo)聯(lián)RP′間期為90 ms(圖2)。

圖2 S1 S2 程控刺激500/340 ms出現(xiàn)1∶2房室傳導(dǎo)(S2 R1 184 ms,S2 R2 472 ms)并誘發(fā)窄QRS波心動過速

當(dāng)S1S1逐跳遞增刺激至214 次/分時(shí),最后一跳S1R1440 ms較前一跳S1R1240 ms接近成倍延長后,再次誘發(fā)心動過速(圖3)。

圖3 S1 S1 逐跳遞增刺激至214次/分時(shí)再次誘發(fā)同種類型心動過速

食管電生理檢查特點(diǎn)∶S1S1分級遞增刺激可見雙重心室反應(yīng)(快徑216 ms和慢徑560 ms);S1S2程控刺激未見明顯躍增現(xiàn)象,但同時(shí)誘發(fā)雙重心室反應(yīng)(快徑184 ms和慢徑472 ms)和窄QRS 波心動過速,心動過速頻率133 次/分,EB RP′＝90 ms;S1S1逐跳遞增刺激可見S1R1躍增至440 ms后再次誘發(fā)同種類型心動過速。食道電生理診斷∶雙重心室反應(yīng);慢慢型AVNRT。

后經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為慢慢型AVNRT,最早心房激動點(diǎn)在冠狀靜脈(CS)竇口(圖4),消融慢徑后異常電生理現(xiàn)象消失,心動過速不再誘發(fā)。

圖4 體表心電圖與心內(nèi)電圖同步記錄(走紙速度為100 mm/s)

討論 早在1979年,Csapo[1]就曾提出單個(gè)心房激動引起兩次心室除極即雙重心室反應(yīng)。其發(fā)生必須具備三個(gè)條件∶①具有房室結(jié)雙徑路,且快、慢徑路傳導(dǎo)速度差異較大;②希-浦系統(tǒng)及心室肌不應(yīng)期小于快、慢徑路時(shí)差,使希-浦系統(tǒng)及心室肌有足夠充分的時(shí)間恢復(fù)再次應(yīng)激能力;③雙徑路存在逆向阻滯,使一條徑路下傳的沖動不能從另一條徑路逆行傳導(dǎo),這樣就不會干擾另一條徑路的前向傳導(dǎo)。由于上述因素限制,竇性激動引起雙重心室反應(yīng)并導(dǎo)致心動過速的發(fā)生率很低,葉秀琴等[3]文中提到21例竇性心律體表心電圖有房室結(jié)雙徑路證據(jù)的患者中,僅有1例發(fā)生了單個(gè)期前收縮引起的雙重心室反應(yīng)。該例患者在S1S1分級遞增和S1S2程控刺激下出現(xiàn)雙重心室反應(yīng)時(shí)的快慢徑路傳導(dǎo)時(shí)差分別為344 ms(560 ms－216 ms)和288 ms(472 ms－184 ms),說明該時(shí)差足以使希-浦系統(tǒng)及心室肌恢復(fù)再次應(yīng)激能力,這與文獻(xiàn)記載的雙重心室反應(yīng)中表現(xiàn)出來的快慢徑傳導(dǎo)差異一般在265～470 ms之間相吻合[4]。

AVNRT 為成年人最常見的陣發(fā)性室上性心動過速,通常分為慢快型、快慢型和慢慢型三種類型,其中慢慢型是AVNRT 最少見的一種類型。王祖祿等[5]射頻消融術(shù)中標(biāo)測發(fā)現(xiàn)慢慢型AVNRT 存在多條功能上和解剖上傳導(dǎo)特性各異的慢徑。通常為房室結(jié)慢徑前傳,逆?zhèn)鞒实湫吐龔侥鎮(zhèn)黜樞?CS竇口水平A 波領(lǐng)先)。而在食管心房調(diào)搏中則表現(xiàn)為逆行P′波在V1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)不同步,RP′＜P′R,食管導(dǎo)聯(lián)RP′間期＞70 ms,但＜100 ms[6]。本例患者在S1S2程控刺激下,S2刺激產(chǎn)生的心房波同時(shí)經(jīng)房室結(jié)快徑和慢徑下傳先后激動心室后,又恰逢另一條慢徑過了逆?zhèn)鞑粦?yīng)期,便沿該條慢徑逆?zhèn)髡刍匦姆?周而復(fù)始,便形成以一條慢徑前傳另一條慢徑逆?zhèn)鞯穆虯VNRT。而在S1S1逐跳遞增刺激下心房波則是由快徑直接躍增至慢徑前傳后誘發(fā)心動過速。對比兩次慢慢型AVNRT 可以發(fā)現(xiàn)∶盡管刺激方式和發(fā)作起始不同,但發(fā)生折返時(shí)慢徑路的前傳速度無顯著變化(S1S2程控刺激下為472 ms,S1S1逐跳遞增刺激下為440 ms),RP′＜P′R,食管導(dǎo)聯(lián)RP′間期均為90 ms,發(fā)作頻率均為133次/分左右,因此為同種類型心動過速,參與折返的兩條慢徑?jīng)]有發(fā)生改變。

對比兩次雙重心室反應(yīng)可以發(fā)現(xiàn)∶慢徑路傳導(dǎo)速度在S1S2程控刺激下472 ms較S1S1分級遞增刺激下560 ms時(shí)明顯增快(＞60 ms),但快徑路傳導(dǎo)速度變化不明顯(分別為184 ms和216 ms)。基于慢慢型AVNRT 通常存在多條性能不同的慢徑路,筆者推測參與兩次雙重心室反應(yīng)發(fā)生的慢徑路可能是兩條前傳性能完全不同的慢徑路,當(dāng)然這種顯著差異也可能與刺激方式和自主神經(jīng)功能改變有關(guān)。

綜上所述,該例患者心電現(xiàn)象呈現(xiàn)多變性,雙重心室反應(yīng)后誘發(fā)慢慢型AVNRT,說明其房室結(jié)內(nèi)存在著多條性能不同的徑路,且各徑路之間傳導(dǎo)特性的精細(xì)平衡關(guān)系使得心電現(xiàn)象表現(xiàn)多樣化,為我們臨床心電診斷工作打開了新思路。