陳 琳，付翠霞，陳 劼，沈 淳，馬麗麗

腸造口手術(shù)是治療由先天畸形或繼發(fā)因素等引起的各類腸梗阻的一種重要手術(shù)方式。對于無法一期手術(shù)根治的各種腸道梗阻性疾病，腸造口手術(shù)常常是首選的第一階段手術(shù)方式，在小兒腸梗阻病人中有著廣泛應(yīng)用[1]。腸造口手術(shù)方式多種多樣，主要根據(jù)病人的年齡、疾病的種類及后續(xù)手術(shù)治療的需要等來選擇不同方式的腸造口手術(shù)。Bishop -Koop及Santulli造口是兩種常用的T型吻合造口手術(shù)方法[2-3]。T型腸造口術(shù)主要應(yīng)用于腸閉鎖、壞死性小腸結(jié)腸炎、胎糞性腹膜炎等[4-5]。Bishop -Koop腸吻合腸造口術(shù)于1957年首次應(yīng)用于胎糞性腸梗阻的治療，此術(shù)式將胎糞性腸梗阻的外科生存率由30%提高到70%[6-7]。當腸閉鎖近端與遠端腸管直徑比大于4時應(yīng)用Bishop-Koop腸吻合腸造口術(shù)[8-10]，可提前進行腸道喂養(yǎng)，利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及鍛煉遠端腸管功能，從而降低難治性先天性小腸閉鎖患兒病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。與其他造口方式不同的是，Bishop-Koop，即遠端小腸預(yù)留出3～5 cm腸管做造口腸管，將近端腸管與遠端腸管的側(cè)壁行端側(cè)吻合，術(shù)后腸內(nèi)容物可經(jīng)吻合口進入遠端腸管，既可以維持腸道連續(xù)性，對遠端腸管進行功能鍛煉，還可以減少造口處體液丟失[11]，可使近端腸液流轉(zhuǎn)到遠端，有效減少腸液的丟失[12]，維持患兒水電解質(zhì)平衡，前提是吻合口可承受足夠的張力。若吻合口張力過大或引流不暢，則建議行Santulli腸造口術(shù)，即將擴張的近端腸管與遠端腸管行“T”字形側(cè)端吻合，近段腸管造口，既可以保持消化道的連續(xù)性又能保障吻合口的愈合[13]。因此T型腸造口特別適合于高位腸造口或造口遠端腸管沒有器質(zhì)性病變，但由于其他某種原因暫時無法行完全性一期腸吻合手術(shù)的病人。行T型造口關(guān)閉術(shù)時可不再進行腸切除腸吻合，關(guān)閉腸造口相對簡單易行且術(shù)后并發(fā)癥少[14]。T型吻合造口另一優(yōu)勢在于造口關(guān)閉前，可通過試驗性封堵造口以輔助提供病人對于造口關(guān)閉術(shù)后的耐受性的臨床依據(jù)，避免病人因腸造口關(guān)閉后出現(xiàn)不耐受、腸梗阻等其他情況而導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。之前臨床上選擇醫(yī)用紗布、球囊導(dǎo)尿管、奶嘴進行封堵，但存在封堵不完全、損傷腸道等風險，且醫(yī)用紗布、球囊導(dǎo)尿管、奶嘴易脫出，有效性不佳。

筆者所在單位科室的臨床研究團隊設(shè)計、定制和申請了新型腸造口封堵器，并于2019年10月—2020年6月期間，在家屬知情同意的情況下，對10例T型腸造口患兒在造口關(guān)閉術(shù)前行暫時或持續(xù)性造口封堵，同時評估和觀察患兒封堵后造口功能情況和進食、排便、腹脹等情況，分析總結(jié)新型腸造口封堵器是否能有效解決腸造口封堵不完全、易損傷腸道、封堵物易脫出等問題，評價其安全性及實用性。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年10月—2020年6月在本院共對10例T型造口患兒進行封堵。其中Santulli造口5例， Bishop-Koop造口5例；男7例，女3例；早產(chǎn)兒6例，極低出生體重兒1例，超低體出生重兒1例。T型腸造口患兒臨床信息詳見表1。

表1 10例T型造口患兒一般臨床信息

1.2 方法 本研究所用的造口封堵器(專利申請?zhí)枺?01911053098.6)，包括中心塞和柱體塞(詳見圖1、圖2)，為中硬度醫(yī)用硅膠制成，作為傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)材料，具有良好的生物相容性、耐熱、耐老化性能，實物如下。中心塞的塞基座呈圓形，內(nèi)芯上部呈倒錐形，內(nèi)芯的下端呈圓弧狀，為圓柱形實體。柱體塞的波浪形以及長度設(shè)計增強了柱體塞與腸內(nèi)壁之間的摩擦，防止其從造口滑出；中心塞配合柱體塞使用，其波浪形穿孔，增強了中心塞內(nèi)芯與穿孔的摩擦，增強了封堵效果；柱體塞底座邊緣形成環(huán)形凸緣,向下形成了容置空間，使用時減輕了腸造口封堵器對造口處外凸腸管的壓迫；可以根據(jù)腸管直徑選擇柱體塞聯(lián)合中心塞封堵造口，也可單獨使用中心塞直接封堵造口；柱體塞單獨使用，配合造口腹帶加以固定，可限制造口腸管脫垂的發(fā)生。其中9例患兒造口腸管都較細故都選用中心塞進行封堵，1例患兒則選用中心塞聯(lián)合柱體塞進行封堵。

1.2.1 中心塞單獨使用 7例患兒均在造口關(guān)閉術(shù)前使用封堵器(中心塞)進行試驗性封堵造口，均成功，具體方法如下。用物準備：封堵器(中心塞)、水膠敷料(10 cm×10 cm)、造口粉、皮膚保護膜、防漏膏、紗布、膠布。溫水清洗造口周圍皮膚后拭干，在造口周圍均勻涂抹造口粉，涂抹均勻并去除多余浮粉，距造口10～15 cm處噴灑皮膚保護膜，面積大于水膠敷料面積，形成局部透明、透氣薄膜。使用造口測量尺分別測量造口的長寬，將測量的尺寸在水膠敷料的中心做記號，并根據(jù)造口大小和形狀，彎剪裁剪水膠敷料中心開口，開口應(yīng)盡可能與造口大小一致，與造口皮膚交界不留間隙。粘貼水膠敷料并輕輕按壓，使之能更加貼合造口周圍皮膚；塞中心塞前在造口與水膠敷料之間縫隙處用防漏膏做好防漏措施，防止造口排泄物外漏；然后將中心塞塞入造口腸管內(nèi)，垂直放置，動作輕柔，用膠布“十”字交叉固定于水膠敷料上后紗布(4～6層)覆蓋固定，醫(yī)用腹帶加以固定，防止腸造口封堵器滑出腸管。其中病例2腸管凸出皮膚相對略高，故先準備4層紗布(5 cm×5 cm)，用修剪水膠敷料的方法修剪紗布，使其中心能正好露出近端腸管，并將修剪好的紗布置于水膠敷料上，使其對封堵器起到一個支撐作用，再垂直塞入中心塞后膠布固定，再外覆4層紗布，醫(yī)用腹帶加以固定。封堵2 h后觀察患兒腸管顏色均紅潤，4 h后紗布僅見少量陳舊性黃色水漬，肛門口均可見大便排出，封堵6 h后更換紗布，12 h后未見中心塞移位，也未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、腹脹、周圍皮膚糜爛、對封堵器過敏等癥狀。7例患兒試驗性封堵造口成功，封堵后造口未見漏氣、漏液，只需每隔4～6 h更換紗布，每12 h評估水膠敷料，根據(jù)造口腸液滲出情況及水膠敷料溶膠情況，及時更換水膠敷料及重新置入封堵器，7例患兒行關(guān)造口術(shù)后均未出現(xiàn)腹脹不耐受。

1.2.2 造口袋中使用中心塞 病例4，NEC腸穿孔后，距屈氏韌帶50 cm處行Santulli造口術(shù)，造口近端大便較稀，量較多，造口排出量平均27.3 mL/(kg·d)，造口黏膜凸起皮膚約3 mm，造口關(guān)閉術(shù)前7 d試驗性使用封堵器封堵。溫水清洗造口后先按上述方法封堵造口，由于患兒腸液量多且稀，從中心塞周圍滲漏至水膠敷料乃至腹部皮膚。在一般情況下,皮膚的角質(zhì)層適度水合可發(fā)揮皮膚的屏障功能,同時正常皮膚酸堿度是5.5～5.9,可抑制嗜堿性環(huán)境細菌的生長[15]。皮膚長時間暴露于尿液、糞便、傷口滲液、汗液等中,皮膚角質(zhì)層的水合過度導(dǎo)致皮膚的屏障作用削弱[16-17]。因糞水排泄物中含有豐富的消化酶，pH值較高，呈弱堿性，易腐蝕造口周圍皮膚后致皮損[18]。雖每隔3 h更換紗布，但24 h后仍發(fā)現(xiàn)患兒造口周圍出現(xiàn)糞水性皮炎，故決定改進方法。具體方法如下：右手手持粘膠袪除劑，左手輕輕揭起水膠敷料的一角，使用粘膠袪除劑噴于水膠敷料與皮膚縫隙并停留幾秒，再以接近水平方向輕柔揭除，溫水清洗造口周圍皮膚后拭干，在造口周圍均勻涂抹造口粉，距造口10～15 cm 處噴灑皮膚保護膜，形成局部透明、透氣薄膜，重復(fù)3次，共三粉三膜，形成“三明治”效果，可有效保護造口周圍皮膚[19]。根據(jù)造口形狀及大小修剪造口袋，注意造口袋底盤的開口略大于造口基底部1～2 mm[20]，造口周圍涂上防漏膏后粘貼造口袋，雙手搓熱后以空心握拳狀按壓底盤數(shù)分鐘，并用透明敷貼在底盤四周加強固定，可以有效防止側(cè)漏。暫時不要關(guān)閉造口袋封條，從造口袋的開口處將中心塞塞入造口袋中，調(diào)整中心塞位置，使其盡量靠近造口，盡量垂直置入造口腸管且動作輕柔。由另1名護士在造口袋外用食指和中指將中心塞固定于腸管中，防止其滑出腸管直至操作結(jié)束。然后將造口袋中的氣體排盡，封條卷邊封口，確認中心塞在造口后使用醫(yī)用腹帶加以包扎固定。由于患兒造口水分較多，起到潤滑封堵器的作用，且患兒比較哭鬧，中心塞易從造口脫出至造口袋中。遂每3 h定期觀察中心塞有無移位及腸管顏色，并排盡造口袋中氣體、液體，使造口袋盡量保持真空狀態(tài)，妥善固定醫(yī)用腹帶?；純菏褂迷炜诖又行娜?4 h后，糞水性皮炎較前明顯好轉(zhuǎn)，封堵期間2 d或3 d更換1次造口袋。試驗性封堵期間腸管顏色紅潤，劇烈哭吵時腸管呈現(xiàn)深紫紅色，安靜后可緩解，也未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、腹脹，造口排泄物明顯減少，肛門口可見黃糊便排出，達到成功封堵造口的效果?；純涸炜诜舛? d后行造口關(guān)閉術(shù)，術(shù)后第4天予深度水解奶粉10 mL,每3 h口服1次，喂養(yǎng)耐受，未出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不耐受癥狀，術(shù)后第16天出院。

病例10，胎糞性腹膜炎、高位腸閉鎖，距屈氏韌帶60 cm處行Santulli造口術(shù)后1個月，造口近端大便較稀，造口排出量平均30 mL/(kg·d)，依據(jù)病例4的封堵經(jīng)驗，改進選用一件式造口袋附活性炭過濾片，直接在造口袋中使用中心塞進行封堵后醫(yī)用腹帶包扎固定，活性炭片能有效防止造口袋脹氣，有效防止中心塞滑脫。封堵后每日肛門口能自行解少量黃糊便，造口封堵15 d行造口關(guān)閉術(shù)，術(shù)后第6天予深度水解奶粉10 mL,每3 h口服1次，喂養(yǎng)耐受，未出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不耐受癥狀，術(shù)后第17天出院。

1.2.3 中心塞聯(lián)合柱體塞 病例8，超低出生體重兒、壞死性小腸結(jié)腸炎后行Santulli腸造瘺術(shù)，由于早產(chǎn)兒腹壁肌層薄弱，容易出現(xiàn)造口脫垂、造口旁疝等并發(fā)癥。造口脫垂是腸造口晚期并發(fā)癥之一[21]。患兒術(shù)后30 d出現(xiàn)腸管脫垂，脫出腸管約3 cm，表現(xiàn)為造口以伸縮方式通過腹壁突出，哭泣時脫垂呈間歇性，安靜狀態(tài)下能自行回納。術(shù)后37 d腸管脫出約5 cm，不能自行回納，外科醫(yī)生手法復(fù)位后，經(jīng)與家長溝通后予柱體塞固定，限制脫垂腸管。具體方法如下：外科醫(yī)生用溫生理鹽水紗布輕輕摁住造口以防止腸管再次脫垂，造口治療師溫水清洗造口周圍皮膚后拭干，在造口周圍均勻涂抹造口粉，涂抹均勻并去除多余浮粉后，噴灑皮膚保護膜，面積大于水膠體敷料面積，形成局部透明、透氣薄膜。根據(jù)造口大小和形狀，剪裁水膠敷料中心開口，開口應(yīng)比造瘺口腸管大1～2 mm；撕去水膠敷料粘貼面上的保護紙，粘貼并輕輕按壓，使之能更加貼合造口周圍皮膚。塞柱體塞前，在造口與水膠敷料之間縫隙處用防漏膏做好防漏措施，防止腸液、糞便外漏，在底座邊緣向下的容置空間處填塞防漏膏，增加底座與腹壁皮膚的受力面積，預(yù)防壓力性損傷，隨后將柔性柱體塞垂直置入造口腸管內(nèi)，動作輕柔。直至柱體塞塞入造口前，外科醫(yī)生持續(xù)用溫生理鹽水紗布輕輕摁住造口，以防造口脫垂再次發(fā)生。根據(jù)柱體塞出口大小修剪一件式造口袋附活性炭過濾片，注意造口袋底盤的開口略大于柱體塞出口1～2 mm，粘貼造口袋，以空心手掌按壓底盤數(shù)分鐘，造口袋中留存少量空氣，粘貼造口袋封條，最后予醫(yī)用腹帶固定，使其對造口袋有一定的保護和支托作用。整個護理過程中注意安撫患兒及保暖工作。使用柱體塞期間患兒造瘺口及肛門口均可見黃色稀便排出。患兒出院前，指導(dǎo)家長觀察監(jiān)測造口情況，出院后仍繼續(xù)使用防脫垂裝置，定期造口傷口門診隨訪，也未出現(xiàn)不良反應(yīng)，使用防脫垂裝置53 d后停止，未再出現(xiàn)造口脫垂，效果良好。

病例8為行T型造口關(guān)閉術(shù)再次入院，術(shù)前7 d試驗性封堵，評估患兒造口腸管直徑后，選用中心塞聯(lián)合柱體塞進行造口封堵。清潔造口周圍皮膚后使用造口粉、皮膚保護膜后粘貼水膠輔料，將柱體塞輕柔地置入造口腸管內(nèi)，再將中心塞塞入柱體塞，膠布“十”字交叉固定于水膠敷料上，外覆4層紗布后醫(yī)用腹帶固定。患兒試驗性封堵造口成功，造口未見漏氣、漏液，肛門口自解黃糊便，無腹脹、嘔吐等不耐受癥狀，腸管顏色紅潤。每隔2～4 h觀察1次腸管顏色，每隔4～6 h更換1次紗布，每12 h評估水膠敷料，根據(jù)造口腸液滲出情況及水膠敷料溶膠情況，及時更換水膠敷料及重新置入封堵器(柱體塞和中心塞)。患兒造口封堵5 d后行造口關(guān)閉術(shù)，術(shù)后第6天予深度水解奶粉10 mL，每3 h口服1次，喂養(yǎng)耐受，未出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不耐受癥狀，術(shù)后第12天出院。

2 結(jié)果

上述10例患兒因封堵年齡普遍較小，造口腸管直徑不大，9例患兒使用中心塞封堵，1例使用中心塞聯(lián)合柱體塞進行封堵，試驗性封堵造口均成功。7例患兒在中心塞與水膠敷料之間的縫隙用醫(yī)用防漏膏做好防漏措施，防止體液、糞便外漏，并使用醫(yī)用腹帶加以固定，防止腸造口封堵器滑出腸管；2例患兒粘貼好造口袋后在造口袋內(nèi)將中心塞置入腸管內(nèi)，并使用醫(yī)用腹帶加以固定；1例患兒采用中心塞聯(lián)合柱體塞進行試驗性封堵，紗布覆蓋后醫(yī)用腹帶加以固定。造口封堵期間，10例患兒均未更換封堵器型號，均無對封堵器過敏，均未出現(xiàn)造口腸管黏膜破損、皮膚糜爛及壓力性損傷，封堵后也均未出現(xiàn)造口漏氣、漏液，未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受及腹脹，10例患兒關(guān)造口術(shù)后也均未出現(xiàn)腹脹不耐受等癥狀。新型造口封堵器使用簡單、有效、可行，術(shù)前提高了患兒對于造口關(guān)閉術(shù)后的耐受性，減少術(shù)后腸道功能不耐受相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，避免病人因腸造口關(guān)閉后出現(xiàn)不耐受等其他情況而導(dǎo)致非計劃再手術(shù)的發(fā)生。且該腸造口封堵器可反復(fù)使用，環(huán)保，降低使用成本。

3 討論

新型腸造口封堵器采用中硬度醫(yī)用硅膠制成，具有良好的生物相容性、耐熱、耐老化性能。使用紗布覆蓋造口，不能有效封堵大便，且潮濕的紗布長時間接觸造口周圍皮膚，導(dǎo)致造口周圍皮膚與糞便接觸次數(shù)增加、接觸時間延長，增加腸造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生的風險；嬰兒奶嘴的直徑相較于嬰幼兒的造口管徑較粗，不能納入腸管進行有效封堵，且增加損傷造口腸管的風險；使用球囊導(dǎo)尿管進行封堵時不能把握球囊注水或注氣的量，且為預(yù)防球囊壓迫腸管造成壓力性損傷或缺血性壞死，一般注入量偏少，導(dǎo)致導(dǎo)尿管易從造口脫出，不能達到封堵的效果；而使用新型腸造口封堵器進行封堵時能達到有效封堵的效果，造口出量明顯減少，肛門口均可見大便排出。在使用新型腸造口封堵器進行封堵操作時，應(yīng)注意封堵器與水膠敷料之間的縫隙，可用醫(yī)用造口防漏膏做好防漏措施，同時也可減少封堵過程中體液、糞便外漏時對造口周圍皮膚的刺激。特殊情況下造口處腸管黏膜凸出較多，封堵器邊緣向下形成的容置空間不足以放置造口腸管時，可先準備醫(yī)用紗布(5 cm×5 cm)，并根據(jù)腸管高度選擇紗布厚度，用修剪水膠敷料的方法修剪紗布，使其中心能正好露出近端腸管，并將修剪好的紗布置于水膠敷料上，使其對封堵器起到一個支撐作用同時減少對造口腸管黏膜壓迫，再垂直置入封堵器，隨后外覆4層紗布及固定，同樣可以獲得較好封堵作用。高位T型造口排出物量較多且稀薄時，可選用一件式造口袋附活性炭過濾片以防止脹氣，并直接在造口袋中使用中心塞進行封堵，既可以防止造口排泄物滲漏至皮膚表面引起糞水性皮炎的發(fā)生，又可以達到試驗性封堵的目的。若需封堵患兒年齡稍大，造口腸管直徑較粗，則可選用中心塞聯(lián)合柱體塞配合使用，以達到封堵目的。在封堵器使用期間可能出現(xiàn)糞便泄漏、造口腸管缺血、感染等并發(fā)癥，且造口封堵器的封堵效果，與造口排泄物的性狀及量相關(guān)，與造口腸管的粗細是否正好匹配封堵器直徑相關(guān)，與造口平齊、微凸皮膚或造口凹陷相關(guān)。如果造口平齊或微凸皮膚，可單獨使用中心塞進行封堵，若造口凹陷可配合柱體塞進行封堵以到達有效封堵造口的目的。新型腸造口封堵器使用簡單、有效、可行；針對不同狀態(tài)選用不同型號的封堵器，運用相應(yīng)的護理方法進行造口封堵可取得良好效果，封堵成功即為臨床造口關(guān)閉術(shù)提供更多依據(jù)，并有可能有利于減少術(shù)后腸道功能不耐受相關(guān)并發(fā)癥。