趙玉芳，周華英

蠶食性角膜潰瘍是一種疼痛性、慢性、進行性的潰瘍性角膜炎癥，屬于臨床較為少見的眼部疾病類型，以眼部疼痛、流淚、畏光和眼紅等為典型表現(xiàn)，部分病人還伴有虹膜炎癥或角膜變薄從而引起散光造成視力下降的現(xiàn)象[1-2]。該病起始于角膜周邊部位，后隨疾病的發(fā)展逐漸向角膜中央呈環(huán)狀融合進展，最終可累及全角膜引起角膜血管化和瘢痕化，嚴重者甚至?xí)l(fā)角膜穿孔，具有較高的致盲率[3-4]。該病的發(fā)病機制尚不明確，可能與眼部外傷、自身免疫反應(yīng)或手術(shù)感染等相關(guān)，手術(shù)是作為該病最為主要和理想的治療方式，具有較好的臨床療效[5]。但有研究指出，盡管手術(shù)技術(shù)得到不斷的進步，但手術(shù)的成功率和手術(shù)效果仍處于中等水平[6]，究其原因主要是由于在蠶食性角膜潰瘍的手術(shù)病人中，術(shù)后有約25.6%的病人出現(xiàn)不同程度和次數(shù)的復(fù)發(fā)情況，導(dǎo)致完全治愈率低下，對病人遺留嚴重的視力損害，成為影響手術(shù)效果和導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因[7-8]?；诖?，本次研究對我院收治的70例蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況進行調(diào)查，并分析術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，以利于臨床醫(yī)護人員對其加以關(guān)注并實施相關(guān)的干預(yù)對策，從而減少疾病的復(fù)發(fā)風險，提高病人的治愈率。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年4月—2020年4月本院收治蠶食性角膜潰瘍病人70例(121眼)為研究對象，其中男52例，女18例；年齡40～80(62.49±6.27)歲；身高150～178 cm；體重40～84 kg；文化程度：初中及以下26例，高中25例，?？萍耙陨?9例；單眼發(fā)病46例，雙眼發(fā)病24例。納入標準：符合蠶食性角膜潰瘍的診斷標準；年齡≥18歲；無溝通障礙者；意識清楚者；無精神類疾病者；家屬對本研究知情且自愿參與者。排除標準：存在其他惡性腫瘤病人；存在嚴重的焦慮、抑郁心理；具有認知障礙者；臨床資料不齊者且無法隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 用自制一般資料調(diào)查問卷對研究對象進行資料收集，包括病人的性別、年齡、居住方式、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保情況、單雙眼、患眼眼別、既往角膜感染史、既往角膜手術(shù)史、治療前是否合并角膜穿孔、治療方式、免疫學(xué)指標是否正常、有無角膜新生血管、潰瘍位置、用藥依從性等。

1.2.2 蠶食性角膜潰瘍的診斷標準[9]根據(jù)蠶食性角膜潰瘍的典型表現(xiàn)并排除其他相關(guān)引起角膜病變的全身免疫學(xué)疾病等方可確診。典型的臨床表現(xiàn)為眼部疼痛、潛掘狀潰瘍、潰瘍源于角膜周邊部并向周圍發(fā)展互相融合、伴有角膜緣灰白色浸潤等；同時為病人行細菌培養(yǎng)以及角膜刮片篩查以排除感染性炎癥；行相應(yīng)的血清學(xué)檢查以排除系統(tǒng)性疾病所引起的周邊性角膜潰瘍疾病。

1.2.3 蠶食性角膜潰瘍復(fù)發(fā)調(diào)查問卷[10]采用醫(yī)院自制的調(diào)查問卷對病人術(shù)后的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)病灶分布情況進行調(diào)查統(tǒng)計，復(fù)發(fā)病灶分布主要可分為原發(fā)病變部位、累及上方角膜緣、下方角膜緣、顳側(cè)角膜緣、全周角膜緣、鼻側(cè)角膜緣等6種類型，各指標數(shù)值越高，則表明病人的復(fù)發(fā)率越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，對蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素采用多重線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀 通過對70例(121眼)蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示：未復(fù)發(fā)的例數(shù)和眼數(shù)分別為50例(71.43%)、94眼(77.69%)，復(fù)發(fā)20例(28.57%)，其中在復(fù)發(fā)部位最多的為鼻側(cè)角膜緣5例，在復(fù)發(fā)率中占比7.14%，復(fù)發(fā)眼數(shù)最多的有7眼，在復(fù)發(fā)眼數(shù)中占比5.79%，蠶食性角膜潰瘍病人的術(shù)后復(fù)發(fā)情況處于較高水平，詳見表1。

表1 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀(n=70)

2.2 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 對蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素進行單因素分析，結(jié)果顯示，性別、居住環(huán)境、單雙眼、角膜感染史、角膜手術(shù)史、合并角膜穿孔、免疫指標、角膜新生血管、用藥依從性等均為影響蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 單位：例(%)

2.3 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素 將蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素自變量進行Logistic回歸分析，賦值情況詳見表3。二分類 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，角膜穿孔、角膜手術(shù)史、免疫指標、用藥依從性等均為蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表4。

表3 自變量賦值

表4 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的 Logistic回歸分析

3 討論

3.1 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的現(xiàn)狀分析 蠶食性角膜潰瘍又稱為Mooren潰瘍[11]，該病曾在1863年被研究者[12]將其描述為良性與惡性兩種類型，在良性中>35歲的病人較多且病情呈緩和穩(wěn)定，手術(shù)和藥物治療的效果均較理想，而惡性則<35歲的病人較為多見，并且發(fā)病后具有病情嚴重、進展快速的特點，治療效果及預(yù)后較差 。目前對于蠶食性角膜潰瘍的治療仍屬于醫(yī)護人員共同關(guān)注的問題，單純的藥物治療效果只能短暫緩解病情，長期效果欠佳[13]。手術(shù)治療效果良好但完全治愈率低，在術(shù)后無法避免疾病的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后不僅會影響病人的視力水平，嚴重者還會導(dǎo)致病人視力降到手動或光感程度甚至完全喪失視力，部分病人還因此最終行眼球摘除術(shù)，給病人的心理與生理健康均帶來極大的危害[14-15]。本次研究通過對70例蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示，未復(fù)發(fā)的例數(shù)和眼數(shù)分別為50例(71.43%)、94眼(77.69%)，復(fù)發(fā)20例(28.57%)，其中在復(fù)發(fā)部位最多的為鼻側(cè)角膜緣5例，復(fù)發(fā)眼數(shù)最多的有7眼，蠶食性角膜潰瘍病人的術(shù)后復(fù)發(fā)情況處于較高水平。因此，臨床對蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況的相關(guān)危險因素進行及時的調(diào)查和分析，并提供積極的干預(yù)措施，對降低病人的復(fù)發(fā)風險和發(fā)生率，提高其生存質(zhì)量及預(yù)后情況具有積極意義。

3.2 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析 本次研究結(jié)果顯示，角膜穿孔、角膜手術(shù)史、免疫指標、用藥依從性等均為蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，即合并角膜穿孔、存在角膜手術(shù)史、免疫指標異常及用藥依從性較差的病人其術(shù)后復(fù)發(fā)風險越高。分析原因可能為角膜穿孔屬于蠶食性角膜潰瘍中最為嚴重的并發(fā)癥之一，多數(shù)病人在初次確診時均已合并角膜穿孔現(xiàn)象，從而導(dǎo)致病人的病情加速發(fā)展，同時穿孔的角膜會導(dǎo)致抗原暴露繼而激發(fā)人體的局部免疫反應(yīng)，致使術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象[15]。有研究曾指出，蠶食性角膜潰瘍的發(fā)生與角膜外傷、手術(shù)及感染等密切相關(guān)[16]。本次研究結(jié)果顯示，存在角膜手術(shù)史的病人術(shù)后的復(fù)發(fā)風險也相對較高，此結(jié)果與既往研究相符[17-18]。其原因主要是由于以往手術(shù)給角膜遺留的創(chuàng)口會導(dǎo)致隱蔽的角膜抗原暴露，從而使細菌入侵補體，引起中性粒細胞浸潤及釋放膠原酶等免疫反應(yīng)，同時手術(shù)的創(chuàng)傷會加重角膜的應(yīng)激，使角膜細胞的易感性增加，在受到細胞或細菌入侵時極易引起復(fù)發(fā)現(xiàn)象[19]。由于蠶食性角膜潰瘍屬于一種免疫性慢性角膜炎，異常的免疫狀態(tài)會增加雙眼進入免疫活化狀態(tài)的風險，此外機體的免疫功能異常所出現(xiàn)的特應(yīng)性體質(zhì)均會促進免疫性角膜炎的發(fā)生與發(fā)展，從而復(fù)發(fā)的可能性增加[20]。對于蠶食性角膜潰瘍病人的治療藥物主要有妥布霉素滴眼液、0.1%地塞米松滴眼液、免疫抑制劑以及激素藥物等[21]，以上藥物不僅能有效緩解免疫性炎癥的浸潤，減輕角膜的刺激癥狀、炎性反應(yīng)，還可刺激角膜上皮再生和促進組織修復(fù)，同時對自身免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)起到免疫抑制作用，對病情的預(yù)后均會起到關(guān)鍵的作用，因此，在術(shù)后堅持用藥的病人其復(fù)發(fā)的風險要明顯小于用藥依從性較差的病人[22]。

3.3 蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的干預(yù)對策 針對蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的危害與相關(guān)影響因素，并結(jié)合病人的具體病情現(xiàn)狀，現(xiàn)提出以下幾點干預(yù)措施，旨在為降低蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)風險和臨床護理提供有效的指導(dǎo)。①臨床病人診治時應(yīng)重視角膜穿孔的排查，對于合并角膜穿孔的病人應(yīng)盡快行手術(shù)治療以恢復(fù)眼球壁的完整性，修補穿孔，同時加強術(shù)后的復(fù)發(fā)預(yù)防工作。在病人出院時給予全面性的病情和復(fù)發(fā)風險評估，對于存在復(fù)發(fā)可能性較高的病人，囑咐病人按時入院復(fù)診檢查，以便于盡早干預(yù)，提高病人的臨床治愈率，減少復(fù)發(fā)風險。②對蠶食性角膜潰瘍的病人應(yīng)盡早進行血免疫學(xué)指標的檢查以排除全身免疫疾病的風險，對于免疫指標異常的病人可為其合理地使用全身免疫抑制劑治療來改善機體的免疫狀態(tài)，盡可能地減少術(shù)后的復(fù)發(fā)可能性。③對于術(shù)后用藥依從性較差的病人應(yīng)反復(fù)為其進行健康知識教育，向病人介紹蠶蝕性角膜潰瘍病因、治療的相關(guān)知識、護理及預(yù)后，使其認識到疾病的危害和用藥的重要性，提高其對正確用藥的重視度。同時應(yīng)仔細為病人講解相關(guān)藥物的使用方法及過量使用的副作用，囑咐病人嚴格遵照醫(yī)囑，規(guī)范用藥，可在一定程度上減少復(fù)發(fā)風險和頻率。④對于已復(fù)發(fā)的病人可為其采用相應(yīng)的治療措施，如輕度復(fù)發(fā)的病人可首先為其進行單純的免疫抑制劑藥物治療，為病人消除潰瘍急性期的炎癥反應(yīng)，減輕刺激癥狀，若效果不明顯甚至病情加重，則立即為病人行手術(shù)治療，徹底清除病灶避免增加復(fù)發(fā)后潰瘍變薄現(xiàn)象而引起穿孔風險；對于淺表的復(fù)發(fā)潰瘍病人則應(yīng)結(jié)合病人的角膜組織情況，為其選擇合適的手術(shù)治療以確保既能使病變角膜內(nèi)的組織抗原得到清除，中斷免疫性炎癥的發(fā)展，同時又可為病人重建角膜正常結(jié)構(gòu)，改變原病理環(huán)境，從而最大限度地降低二次復(fù)發(fā)的風險。

綜上所述，角膜穿孔、角膜手術(shù)史、免疫指標、用藥依從性等均為蠶食性角膜潰瘍病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，因此在臨床工作中應(yīng)針對其危險因素，對病人進行相應(yīng)的護理干預(yù)及治療措施，盡可能為病人減少復(fù)發(fā)風險，提高病人的生活質(zhì)量。