向安平 胡政麾 何 寧 張 炎 吳宏珅 金曉東*

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（浙江杭州 310003）2.湖州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（浙江湖州 313000）

不孕不育是當(dāng)今世界困擾很多家庭的疾病，據(jù)統(tǒng)計約15%的家庭受困于此，其中有一半的不孕不育原因可歸根于男方[1]。在男性不孕不育人群中，無精子癥是常見的病因，發(fā)生率為10%-15%，這其中約40%是梗阻性無精子癥[2]。既往梗阻性無精子癥無有效治療方法，患者只能被迫選擇體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)/卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI），但是人工輔助受孕仍存在諸多問題：費用高昂、成功率低、多胎妊娠、女性卵巢過度刺激綜合征、早產(chǎn)、低體重、出生缺陷等[3]。

近年來伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)（MVE）被證明是治療附睪管梗阻性無精子癥（EOA）的有效方式[4,5]。Kumar等報道手術(shù)后自然受孕率可達(dá)32%-40%[6]，Peng,J研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)（MVE）后精道再通率和受孕率分別達(dá)到76.3%和34.8%[7]。

顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)操作精細(xì)，手術(shù)難度極高。手術(shù)方式也經(jīng)歷了多次優(yōu)化，從1998年的Berger的三針三角形吻合法[8]到2000年的Marmar雙針橫向吻合法[9]，到2003年Chan在大鼠身上應(yīng)用的雙針縱向吻合法[10]，再到2007年Monoski首次介紹的單針縱向吻合法[11]，使該手術(shù)取得了長足進(jìn)步。相比國外多采用雙針縱向吻合法[12]，由于經(jīng)濟(jì)等方面的因素，國內(nèi)各中心采用單針縱向吻合為主。但目前尚缺乏兩種方法的比較性研究。

本研究回顧性分析了在我院行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)，雙針縱向吻合法與單針縱向吻合法的病例，以比較兩種方法的優(yōu)缺點，臨床資料?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、臨床資料

收集2018.01-2020.01在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的附睪管梗阻性無精子癥患者44例，所有患者均在禁欲3-6天后行精液常規(guī)檢查，且證實為無精子癥，精液量、PH值、精液果糖、中性α-葡萄糖苷酶、生殖激素等均正常，B超或MRI排除射精管梗阻、精囊梗阻，術(shù)前B超檢查睪丸中等回聲，分布均勻[11]，術(shù)中通過輸精管注水試驗排除輸精管遠(yuǎn)端梗阻，術(shù)前陰囊超聲檢查提示患者附睪管擴(kuò)張或呈細(xì)網(wǎng)格狀改變，術(shù)中附睪液檢查證實有精子；配偶經(jīng)婦科檢查排除生殖系統(tǒng)生育功能障礙。入組患者均接受了顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)，其中行雙針縱向吻合法有21例，單針縱向吻合法有23例。相關(guān)臨床參數(shù)詳見表1。

表1 患者臨床參數(shù)

二、手術(shù)方法

患者在全麻下于陰囊隔處縱形切開，顯露睪丸、附睪及陰囊段輸精管，于附睪輸精管連接處離斷輸精管，輸精管腔內(nèi)插入24G套管針鞘，連接1ml注射器，行輸精管注水試驗，若推注無明顯阻力提示無輸精管遠(yuǎn)端梗阻，結(jié)扎輸精管近端。顯微鏡下選取擴(kuò)張明顯的部位切開附睪包膜，顯露飽滿的附睪管。設(shè)計好縫線的進(jìn)出針點（雙針法見圖1，單針法見圖2）。

雙針法：取8-0 prolene線于6點鐘位置先固定輸精管漿膜層與附睪包膜，取兩根相同的10-0美國sharppiont尼龍線按圖1方向進(jìn)針，因雙針法有一線兩針，我們先將兩根10-0線針頭平行貫穿縫入附睪管，暫不拔出針頭，防止附睪管塌陷，用尖刀片在兩針之間縱向切開附睪管壁，毛細(xì)玻璃管吸取溢出的附睪液，放置載玻片上，在顯微鏡下尋找有無精子。若發(fā)現(xiàn)精子，拔出針頭，兩端針頭繼續(xù)按圖1所示縫入輸精管粘膜層，收緊縫線，將輸精管呈套疊式拖入附睪腔，打結(jié)固定附睪管與輸精管。8-0 prolene線間斷環(huán)形加固縫合輸精管漿膜層與附睪包膜10-12針。若未發(fā)現(xiàn)精子，依次順尾、體、頭尋找含有精子的擴(kuò)張的附睪管做吻合?；丶{睪丸，關(guān)閉切口。

圖1 雙針法進(jìn)針方向

單針法：取8-0 prolene線于6點鐘位置先固定輸精管漿膜層與擴(kuò)張部分的附睪包膜，因10-0 prolene單針為一線一針，我們只能先按圖2方向進(jìn)針穿入輸精管粘膜層，再將兩根針頭平行貫穿縫入附睪管，切開附睪管尋找精子，若發(fā)現(xiàn)精子，可繼續(xù)按圖2完成余下步驟。若無精子，則需剪除8-0 prolene固定線，再順尾、體、頭尋找擴(kuò)張的附睪管，并重新取8-0 prolene線于6點鐘位置重新固定輸精管漿膜層與擴(kuò)張部位的附睪包膜，重復(fù)以上吻合步驟。

圖2 單針法進(jìn)針方向

圖3 離斷輸精管后注水試驗

圖4 標(biāo)注輸精管吻合點

圖5 切開留置雙針的附睪管

圖6 輸精管附睪環(huán)周吻合固定

三、術(shù)后隨訪

我們通過微信或電話的方式對所有手術(shù)患者進(jìn)行隨訪。術(shù)后3月內(nèi)每月復(fù)查精液常規(guī)，3月后改每3月復(fù)查一次精液常規(guī)直至術(shù)后1年。術(shù)后禁欲1月，1月后建議每周2-3次性生活，記錄術(shù)后精道復(fù)通率、自然受孕率及并發(fā)癥情況。如果在12月后仍然無精子，我們建議患者行人工輔助受精。精液常規(guī)精子濃度＞104/ml為精道再通[13]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，研究資料服從正態(tài)分布，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、入組患者均順利完成顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)，其中行雙針縱向吻合法有21例，單針縱向吻合法有23例。所有患者均同時行雙側(cè)附睪輸精管吻合；雙針法平均手術(shù)時間166.6±18.8分鐘，單針法平均手術(shù)時間176.4±12.9分鐘；雙針法再通率為47.6%（10/21），單針法再通率為34.8%（8/23）；雙針法自然受孕率為4.7%（1/21），單針法自然受孕率為8.7%（2/23）；兩組平均手術(shù)時間、再通率、受孕率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)。所有患者手術(shù)切口愈合良好，術(shù)后未出現(xiàn)陰囊血腫及精子肉芽腫等并發(fā)癥。具體情況見表2。

表2 兩種術(shù)式的療效

二、44例行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)的患者有17例在術(shù)后1～6月內(nèi)實現(xiàn)精道復(fù)通，復(fù)通率為38.6%（17/44），僅有1例在6月后復(fù)通，12月內(nèi)累計復(fù)通率為40.9%（18/44）。

討論

附睪管梗阻是導(dǎo)致男性不育的常見疾病，病因主要是附睪炎和輸精管醫(yī)源性損傷。人工輔助受精是既往常見的治療方法，但這種方法有費用昂貴、胎兒低體質(zhì)、卵巢過度刺激等劣勢。目前顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)（MVE）已被證實為一種療效佳、安全性高的治療方式[14]。MVE可提升患者的自信心，獲得優(yōu)質(zhì)精子，提高胚胎質(zhì)量[15]。

Berger’s的三針三角形吻合法、Marmar’s雙針橫向吻合、Chan’s雙針縱向吻合法，都采用了雙針10-0尼龍線，這種材料價格昂貴，且不易獲取，因此限制了部分地區(qū)該手術(shù)方式的開展，而單針法取材容易。

附睪輸精管吻合術(shù)操作精細(xì)，尋找有精子的擴(kuò)張附睪管是手術(shù)的關(guān)鍵。手術(shù)過程往往需要依次從附睪尾至附睪頭段多次切開尋找精子。雙針10-0尼龍線因有一線兩針，我們在應(yīng)用時首先將一端縫針穿入擴(kuò)張的附睪管，再將另一端縫針穿入輸精管，最后收緊吻合。單針10-0 prolene線為一線一針，我們在應(yīng)用時只能先穿入輸精管粘膜，再穿入擴(kuò)張的附睪管，最后收緊吻合。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)雙針法在吻合附睪輸精管時更加便捷，遇到需反復(fù)尋找有活動精子的附睪管時，可免去單針法預(yù)先固定輸精管漿膜層與附睪包膜的麻煩。

在行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)時，理想的縫線長度為4-5cm，雙針線的缺點是不可裁剪，這種過長的縫線在手術(shù)使用時容易繞線，不利于顯微鏡下操作。單針線可剪裁，因此這種縫線可減少操作時繞線的麻煩，這是單針法的優(yōu)勢。本次研究發(fā)現(xiàn)單針法的手術(shù)時間要稍長，但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。

附睪液中有活動精子與術(shù)后的再通率及自然受孕率密切相關(guān)[16]，因此我們在手術(shù)時采取術(shù)中抽取附睪液即刻在顯微鏡下觀察精子，確?；颊邿o睪丸生精異常[13]，指導(dǎo)手術(shù)選擇最佳吻合部位。Peng J研究顯示雙側(cè)附睪輸精管吻合術(shù)后的再通率高于單側(cè)吻合[17]，因此本研究我們排除了行單側(cè)MVE吻合的病例。

Monoski研究發(fā)現(xiàn)雙針法與單針法在術(shù)后精道復(fù)通率上無統(tǒng)計學(xué)差異。本次研究的雙針法再通率47.6%（10/21），單針法再通率為34.8%（8/23）；雙針法自然受孕率為4.7%（1/21），單針法自然受孕率為8.7%（2/23）。兩個研究組的觀察值無統(tǒng)計學(xué)差異，這也印證了Monoski的報道，說明了雙針法與單針法的療效相當(dāng)。目前單針和雙針法套疊式吻合[14]治療梗阻性無精子癥的術(shù)后療效不一，影響因素諸多。結(jié)合我們本次研究分析原因如下：1.這種手術(shù)操作精細(xì)，對設(shè)備要求高，手術(shù)還不甚成熟。2.目前國內(nèi)外開展的研究均不是大樣本。因此我們希望通過本次研究為手術(shù)積累經(jīng)驗，旨在推進(jìn)本手術(shù)的成熟度。

目前文獻(xiàn)報道的術(shù)后復(fù)通率、受孕率差異較大[18]。我們本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后總體復(fù)通率為40.9%（18/44）、總體懷孕率為6.8%（3/44），我們手術(shù)療效低于大部分的文獻(xiàn)報道。分析可能原因為：本次的研究人群比較年輕，他們受困于城市購房壓力以及現(xiàn)代婚姻觀，結(jié)婚后生育意向低；我們本次的隨訪時間短，遠(yuǎn)期的復(fù)通情況不得而知；另外我們推測與精子濃度、梗阻時間等多因素有關(guān)[19]，因此術(shù)前選擇合適人群尤其重要。

Kumar’s研究表明術(shù)后平均復(fù)通時間為3.2個月[6]，因此我們本次研究以術(shù)后6月精道復(fù)通為近期療效。我們發(fā)現(xiàn)絕大部分是在6月內(nèi)復(fù)通，而6月后復(fù)通的概率極低，因此我們建議術(shù)后6月仍然未實現(xiàn)復(fù)通的患者可早日行人工輔助受精，減少患者的等待時間。

由于MVE手術(shù)有較高的失敗率，術(shù)后有再次狹窄可能，我們術(shù)中對所有患者都進(jìn)行精子凍存，若手術(shù)失敗可行ICSI治療。對于術(shù)后出現(xiàn)精子而暫時無生育要求的患者，我們建議保持較高頻率的性生活，一般2-3天一次，以防出現(xiàn)狹窄而再次導(dǎo)致無精子癥。

本研究存在一定局限性，采用回顧性研究，且樣本少，觀察指標(biāo)不豐富，缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。總而言之，雙針法與單針法縱向附睪輸精管吻合術(shù)對治療附睪梗阻性無精子癥均是一種有效的手術(shù)方式，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，手術(shù)的再通率及自然受孕率目前還不理想，有待醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。