陳齊齊，李鵬飛，申文

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，江蘇 徐州 221000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是一種由糖尿病引起的周圍神經(jīng)功能障礙性疾病，屬于糖尿病并發(fā)癥的一種，患病率高達(dá)30%～90%[1]，好發(fā)于老年2型糖尿病患者，是臨床上的常見(jiàn)病，也是難治病。由于其進(jìn)行性加重，因而致殘率較高?；颊咴缙诙啾憩F(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常，以下肢多見(jiàn)，呈襪套狀分布，往往伴有皮膚的麻木、針刺感和灼痛等表現(xiàn)。后期可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，導(dǎo)致肌力減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮、甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。治療上，臨床多在積極控制血糖的前提下，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及消炎止痛等對(duì)癥治療，但總體療效欠佳。激痛點(diǎn)是指骨骼肌纖維中可觸及的索條狀高度緊張和易激惹的部位[3]。越來(lái)越多的研究表明，激痛點(diǎn)不僅出現(xiàn)于肌源性病變之中，神經(jīng)性病變中也存在激痛點(diǎn)的產(chǎn)生[4]。針刺激痛點(diǎn)的目的包括滅活激痛點(diǎn)、松解肌肉縮短、正?；庵苌窠?jīng)敏化，還可用于增加所刺激區(qū)域內(nèi)的皮膚和肌肉血流[5,6]。激痛點(diǎn)針刺目前用于治療肌筋膜性疼痛、內(nèi)臟性疼痛及神經(jīng)痛[7]。由于激痛點(diǎn)針刺療法在DPN患者群體中研究較少，治療效果未知，為了進(jìn)一步明確針刺激痛點(diǎn)治療DPN的臨床療效，因而進(jìn)行以下研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年9月至2020年1月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科住院治療的52例確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各26例。試驗(yàn)組失訪1例，有效病例25例，對(duì)照組更換治療方案脫落1例，有效病例25例。其中試驗(yàn)組男10例，女15例，年齡為(57.24±7.18)歲；對(duì)照組男12例，女13例，年齡為(55.92±5.97)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]；(2)患者以雙下肢癥狀為主且都有肢體遠(yuǎn)端疼痛癥狀；(3)檢查受試者肌肉中存在激痛點(diǎn)；(4)年齡40～70歲；(5)病程<10年；(6)除外其他神經(jīng)病變，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、吉蘭-巴雷綜合征等；(7)自愿參加本研究，并簽署有創(chuàng)治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療部位皮膚感染或全身嚴(yán)重感染；(2)嚴(yán)重出、凝血功能障礙；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(4)嚴(yán)重精神疾病不能配合；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)入院前1個(gè)月接受過(guò)其他有創(chuàng)治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途要求退出或失訪；(2)不服從試驗(yàn)安排或約定；(3)隨訪期間再次入院或接受其他治療方案。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組患者給予基礎(chǔ)控糖治療，包括加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量和采用口服藥物治療?？诜幬锇ǎ浩杖鸢土帜z囊(樂(lè)瑞卡)75 mg(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160021)，每次1粒，2次/d；甲鈷胺片(彌可保)0.5 mg(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812)，每次1片，3次/d，連續(xù)口服4周。

1.2.2 試驗(yàn)組治療方法 試驗(yàn)組患者在基礎(chǔ)控糖治療基礎(chǔ)上接受針刺激痛點(diǎn)治療。DPN通常累及腰大肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、腘繩肌、腓腸肌等，由于不同患者實(shí)際受累肌肉可能存在不同，需要通過(guò)手法按壓尋找病變肌肉激痛點(diǎn)進(jìn)行針刺治療。手法按壓時(shí)患者出現(xiàn)疼痛、牽涉痛和抽搐反應(yīng)。所有操作嚴(yán)格按照無(wú)菌要求?；颊呷「┡P位，暴露腰臀部及雙下肢，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，以左手拇指與食指鉗捏并固定激痛點(diǎn)，采用0.35 mm×60 mm針灸針(華佗牌)[蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270884號(hào)]，沿著肌纖維的走行刺入皮膚，至骨膜或患者出現(xiàn)明顯針感(酸脹感)停針，快速提插，速度 20～30 次/min。當(dāng)不再有局部抽搐反應(yīng)時(shí)停止提插，針距為1～2 cm，布針完畢后使用電子針療儀電刺激5 min。依次將上述位點(diǎn)處理完畢后起針，觀察10 min，患者無(wú)任何不適，方可返回病房。囑患者治療后3 d避免施針部位沾水，避免局部感染。住院期間治療2次，治療間隔為1周。出院后門診繼續(xù)治療2次，治療間隔為1周。

1.3 療效評(píng)估

1.3.1 采用疼痛數(shù)字評(píng)分量表評(píng)估患者疼痛程度[10]疼痛數(shù)字評(píng)分量表(numeric rating scale,NRS)用0～10共11個(gè)數(shù)字代表不同程度的疼痛，0分代表“無(wú)痛”，10分代表“最痛”，分?jǐn)?shù)值越大表示疼痛程度越重。

1.3.2 采用神經(jīng)傳導(dǎo)速度評(píng)估神經(jīng)傳導(dǎo)功能[11]神經(jīng)傳導(dǎo)速度(never conduction velocity,NCV)應(yīng)用常規(guī)肌電圖檢查并比較患者治療前和治療結(jié)束后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)速度。通常下肢神經(jīng)選擇脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

1.3.3 采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)估神經(jīng)功能[12]多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system,TCSS)包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺(jué)功能檢查評(píng)分3部分，總分為19分。(1)神經(jīng)癥狀共6分：包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺(jué)、乏力、步態(tài)不穩(wěn)和上肢相似癥狀，正常計(jì)0分，每個(gè)癥狀計(jì)1分；(2)神經(jīng)反射共8分：包括膝反射、踝反射，為雙側(cè)計(jì)分，正常計(jì)0分，減弱計(jì)1分，消失計(jì)2分；(3)感覺(jué)功能檢查共5分：存在計(jì)0分、消失計(jì)1分，分為針刺痛覺(jué)、位置覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)、溫度覺(jué)、精細(xì)觸覺(jué)。分?jǐn)?shù)值越低代表神經(jīng)功能越好。

1.3.4 治療有效率 (1)顯效：臨床癥狀消失，感覺(jué)恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯增加或至正常范圍；(2)有效：臨床癥狀減輕，感覺(jué)有所好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加；(3)無(wú)效：臨床癥狀、感覺(jué)均無(wú)明顯改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料的比較

2組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料的比較

2.2 2組患者治療前后NRS評(píng)分的比較

試驗(yàn)組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月NRS評(píng)分較治療前均顯著下降，與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后1周及1個(gè)月NRS評(píng)分較治療前均顯著下降，與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在治療后3個(gè)月及6個(gè)月NRS評(píng)分較治療前降低不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組治療后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者治療前后NRS的比較

2.3 2組患者治療前后NCV的比較

治療前，2組患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)NCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月時(shí)，2組患者的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)NCV較治療前均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療后1周的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)NCV比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而試驗(yàn)組的1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者治療前后NCV的比較

2.4 2組患者治療前后TCSS的比較

治療前，2組患者TCSS評(píng)分差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后,2組患者各時(shí)間點(diǎn)TCSS評(píng)分較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組各時(shí)間TCSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表4 2組患者治療前后TCSS的比較

2.5 2組患者有效率的比較

治療結(jié)束后試驗(yàn)組患者顯效12例，有效11例，僅2例無(wú)效，對(duì)照組顯效5例，有效11例，無(wú)效9例。試驗(yàn)組顯效例數(shù)高于對(duì)照組，總有效率(92%)也明顯高于對(duì)照組(64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者均未發(fā)生穿刺部位感染及其他不良反應(yīng)。

3 討 論

DPN是較為常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一,臨床癥狀主要表現(xiàn)為對(duì)稱性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常。病程早期常始于足趾，逐漸向近端肢體發(fā)展，病程晚期多伴有肌力下降，超過(guò)30%的DPN患者出現(xiàn)下肢疼痛，以燒灼痛、刺痛、電擊痛或刀割痛為主[13]。目前，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，研究認(rèn)為主要與血糖代謝紊亂、血管舒縮障礙及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)[14]。臨床治療多以改善癥狀為主，以口服藥物多用，但遠(yuǎn)期療效差，且神經(jīng)功能恢復(fù)不佳。

隨著人體解剖學(xué)與筋膜學(xué)理論的不斷發(fā)展，有關(guān)激痛點(diǎn)的研究逐年增多?，F(xiàn)代筋膜學(xué)認(rèn)為激痛點(diǎn)是指骨骼肌纖維中可觸及的結(jié)節(jié)狀、索條狀高度局限和易激惹的部位，具有局限性壓痛、遠(yuǎn)端牽涉痛、局部抽搐反應(yīng)等臨床特征[15]。研究表明在靜息狀態(tài)下，病變區(qū)域骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板異?；顒?dòng)釋放大量乙酰膽堿，使骨骼肌持續(xù)收縮，壓迫周圍的微血管，同時(shí)消耗大量的三磷酸腺苷，造成“能量危機(jī)”，局部缺血缺氧刺激組織周圍神經(jīng)，促進(jìn)多種縮血管物質(zhì)釋放，加重組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致肌組織損傷、粘連，形成激痛點(diǎn)[16,17]。研究表明，激痛點(diǎn)不僅存在于軟組織病變，也存在于神經(jīng)病變中，考慮為神經(jīng)病變誘發(fā)肌組織改變，導(dǎo)致肌源性病變，進(jìn)而又會(huì)加重神經(jīng)病變[18]。

激痛點(diǎn)針刺療法是以相應(yīng)針具刺激激痛點(diǎn)來(lái)達(dá)到放松肌肉、減輕疼痛、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與改善肢體功能作用。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)針刺后攣縮肌纖維伸展松解，局部血管擴(kuò)張，肌組織血流增加，局部微循環(huán)改善，加速致炎、致痛物質(zhì)代謝，解除“能量危機(jī)”[19,20]。此外，針刺后的肌松作用也會(huì)減輕神經(jīng)受壓，改善神經(jīng)血供，減少炎癥介質(zhì)刺激周圍神經(jīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)。本研究關(guān)于NCV與TCSS評(píng)分結(jié)果與此相符，同時(shí)，試驗(yàn)組在藥物治療的基礎(chǔ)上接受針刺激痛點(diǎn)治療，也有可能是兩者在減輕疼痛、改善血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)方面具有協(xié)同作用，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。但試驗(yàn)組治療后1周的NCV較對(duì)照組無(wú)顯著性差異，而1周后各時(shí)間點(diǎn)的治療效果均優(yōu)于對(duì)照組，考慮為神經(jīng)損傷后短期修復(fù)較慢的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的NRS評(píng)分較治療前明顯降低，對(duì)照組治療后3、6個(gè)月NRS評(píng)分較治療前無(wú)明顯改善，可能普瑞巴林降低下肢疼痛的程度有限，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不佳。本研究也發(fā)現(xiàn)，針刺激痛點(diǎn)治療后試驗(yàn)組患者疼痛程度明顯低于對(duì)照組。結(jié)合既往研究[21]，考慮為以下原因：針刺時(shí)可誘發(fā)機(jī)體分泌內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)(腦啡肽、內(nèi)啡肽)的釋放，提高局部痛閾，同時(shí)抑制傷害性神經(jīng)刺激向中樞傳遞；針刺反應(yīng)可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，抑制多種致炎、致痛物質(zhì)的釋放；針刺后解除局部血管壓迫，加速炎癥介質(zhì)代謝，減少神經(jīng)刺激。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者有效率92%，顯著高于對(duì)照組64%，說(shuō)明激痛點(diǎn)針刺療法優(yōu)于單一的口服藥物治療，這與之前的研究結(jié)果相似[22]。治療過(guò)程中，試驗(yàn)組患者均未發(fā)生針刺部位感染等不良反應(yīng)，提示激痛點(diǎn)針刺療法也是治療DPN的一種較為安全的方法。

綜上所述，激痛點(diǎn)針刺療法治療DPN可以減輕患者疼痛，加速神經(jīng)傳導(dǎo)，改善神經(jīng)功能，不良反應(yīng)少，整體安全性高，同時(shí)為DPN的治療提供了新的思路與靶點(diǎn)。本研究的不足之處：(1)樣本量較少；(2)未設(shè)置獨(dú)立的針刺治療組；(3)僅隨訪了6個(gè)月的時(shí)間；(4)評(píng)價(jià)指標(biāo)以臨床指標(biāo)為主等。未來(lái)，將進(jìn)行更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪周期的基礎(chǔ)與臨床研究，以期進(jìn)一步明確相關(guān)治療機(jī)制。