田由鵬，邵江*，牟華明，馬士容，石偉，吳中杰，黃亮，吳強(qiáng)，汪建兵，牟桂琴

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院：1心血管內(nèi)科，2超聲科，重慶 404000)

植入心臟起搏器是治療緩慢心律失常最重要的方法，而電極起搏部位的選擇直接影響起搏療效是否能達(dá)到最理想化。以前臨床上廣泛采用被動(dòng)電極于右心室心尖部(right ventricular apex,RVA)行心臟起搏治療，這種方法有許多優(yōu)點(diǎn)，但改變了心臟正常激動(dòng)順序，對左右心室收縮的協(xié)調(diào)性產(chǎn)生負(fù)作用，從而對心功能產(chǎn)生不良影響。因此，盡量符合生理性起搏是目前研究的熱點(diǎn)。隨著可以螺旋進(jìn)入心肌的主動(dòng)電極問世，右室間隔部(right ventricular septum，RVS)起搏在電極穩(wěn)定性、心功能保護(hù)等方面優(yōu)于心尖部起搏而成為更好的選擇。右室間隔部面積較大，依據(jù)X線影像與脊椎影高度對比，可分為高、中、低位右室間隔。究竟誰是最佳間隔起搏部位目前尚無定論。本研究對比心臟結(jié)構(gòu)、心功能指標(biāo)、QRS波時(shí)限、氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro B-type natriuetic peptide,NT-proBNP)等多個(gè)參數(shù)，重點(diǎn)分析3個(gè)不同部位起搏對心功能的影響，旨在為臨床選擇最合適的RVS位置提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年7月至2018年2月于重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院心血管內(nèi)科行永久人工心臟起搏器植入的177例患者為研究對象，其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征74例，房室傳導(dǎo)阻滯(包括二度、高度和三度房室傳導(dǎo)阻滯)92例，持續(xù)性心房顫動(dòng)合并長間歇11例；男性79例，女性98例；年齡37～89(69.40±9.59)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知曉、同意并簽署知情同意書；(2)有緩慢性心律失常，符合起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證；(3)心室電極選用主動(dòng)電極。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意選用主動(dòng)電極，要求應(yīng)用被動(dòng)電極；(2)需進(jìn)行心臟再同步化治療；(3)需植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；(4)合并急性心肌梗死；(5)診斷為擴(kuò)張型心肌?。?6)合并心臟瓣膜?。?7)合并腎功能不全(腎衰竭期、尿毒癥期)。根據(jù)X線后前位心影與椎體影的相對位置將心影劃分為上中下3個(gè)區(qū)域，判斷電極頭端在心影中的相對高度。高位間隔：距心影底部高于2個(gè)椎體影；中位間隔：距心影底部1.5～2個(gè)椎體影；低位間隔：距心影底部1.5個(gè)椎體影以下。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為3組，分別在右室高位間隔、中位間隔及低位間隔3種主動(dòng)電極起搏部位植入心臟起搏器，其中右室高位間隔組54例，中位間隔組68例，低位間隔組55例。

1.2 方法

1.2.1 心臟起搏器植入 起搏器與電極導(dǎo)線植入選用美敦力(美敦力公司，美國)或圣猶達(dá)(圣猶達(dá)公司，美國)起搏器，植入主動(dòng)固定螺旋電極為配套的圣猶達(dá)2088TC-58 cm或美敦力公司5076-58 cm型電極。常規(guī)局部麻醉下制作囊袋，穿刺左/右鎖骨下靜脈或腋靜脈，送入8 F撕開型靜脈鞘，用直導(dǎo)絲送入主動(dòng)電極到右心房，交換為雙彎曲導(dǎo)絲跨越三尖瓣口，送入肺動(dòng)脈，回撤電極，頭端指向右室間隔面，以在左前斜40°投照位觀察電極頭端指向脊柱方向，右前斜30°電極頭端不能貼靠到心影左緣(游離壁)為佳。觀察電極頭端位置固定，損傷電位大于5 mV，粗測起搏閾值，感知靈敏度符合要求后旋出螺旋，再次測定閾值、感知及阻抗，參數(shù)滿意后調(diào)整電極保持合適張力，固定電極，經(jīng)深呼吸、咳嗽及數(shù)十個(gè)心動(dòng)周期觀察電極無脫位，連接起搏器及電極，逐層縫合起搏器囊袋。

1.2.2 心電圖記錄QRS波時(shí)限 記錄人員：手術(shù)醫(yī)師。檢查時(shí)間：術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天。

1.2.3 NT-proBNP檢測 檢查人員：檢驗(yàn)科技師。檢查時(shí)間：術(shù)前，術(shù)后5 d、6個(gè)月及1年。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖測量 取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長軸切面、心尖五腔觀及標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀觀察，測量左室舒張末期前后徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、每搏輸出量(stroke volume, SV)、左室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening, LVFS)。操作人員：本院超聲科醫(yī)師。檢查時(shí)間：起搏器植入術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基線資料比較

3組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者心電圖QRS波寬度、心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)比較

3組術(shù)前QRS、血清NT-proBNP、LVEDD、LVEF、LVFS及SV差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，起搏比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各組QRS均較術(shù)前增寬(P<0.05)，中位組術(shù)后QRS波最窄，低位組QRS波最寬，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中位組術(shù)后各時(shí)間段NT-proBNP均較術(shù)前降低(P<0.05)；高位組及低位組術(shù)后5 d較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)，但術(shù)后6個(gè)月及1年較術(shù)前升高(P<0.05)；組間比較顯示術(shù)后6個(gè)月及1年中位組NT-proBNP均低于其他2組(P<0.05)。中位組術(shù)后LVEDD小于術(shù)前(P<0.05)，高位組術(shù)后6個(gè)月及1年較術(shù)前則無明顯變化(P>0.05)，而低位組術(shù)后較術(shù)前明顯增大(P<0.05)；組間比較顯示高位組及低位組術(shù)后6個(gè)月及1年LVEDD均大于中位組(P<0.05)。高位組LVFS術(shù)前與術(shù)后無明顯變化(P>0.05)，LVEF及SV術(shù)后低于術(shù)前(P<0.05)；中位組術(shù)前與術(shù)后LVEF、LVFS、SV無明顯變化(P>0.05)；低位組除術(shù)后6個(gè)月LVFS較術(shù)前無明顯變化，其他時(shí)間段術(shù)后LVEF、LVFS及SV均低于術(shù)前；中位組術(shù)后6個(gè)月SV及術(shù)后1年LVEF、LVFS、SV較低位組明顯升高，與高位組相比則僅有術(shù)后1年LVEF有顯著升高(P<0.05；表2)。

表2 3組患者各觀察時(shí)間點(diǎn)心電圖QRS波寬度、心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)的比較

3 討 論

自1958年第1例起搏器植入手術(shù)后，起搏器發(fā)展迅速。被動(dòng)電極時(shí)代，右心室心尖部位被認(rèn)為是主要的心臟起搏部位，采用該起搏方式電極易到位、操作簡單、起搏可靠、并發(fā)癥少[1]。然而大量國內(nèi)外研究證實(shí)右心室心尖部是血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)最差的起搏部位，采用右心室心尖部位起搏不可避免地改變了心臟正常電生理傳導(dǎo)及起搏順序，心室激動(dòng)與生理起搏相反，左右心室激動(dòng)不同步，顯著影響血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致QRS波群時(shí)限增寬及左心功能降低[2,3]。

隨著主動(dòng)電極的普及，目前最符合生理性起搏特征的起搏器植入方式為希氏束起搏(His bundle pacing, HBP)，HBP后電激動(dòng)可通過心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，從而獲得接近正常的心室電激動(dòng)和收縮同步性。且大量研究證明HBP與右室心尖部起搏(right ventricular apical pacing, RVAP)、右室間隔起搏(right ventricular septum pacing, RVSP)以及作為心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)指征患者雙心室起搏(biventricular pacing, BiVP)的替代治療對比，均能改善患者LVEF、紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級及相關(guān)臨床指標(biāo)[4-6]。與RVAP、RVSP相比，HBP存在操作難度大、成功率有限等缺點(diǎn)，目前隨著專用器械的發(fā)展，HBP植入成功率有所提高，但是學(xué)習(xí)難度也相應(yīng)提高。HBP亦存在房室交叉感知、起搏閾值高等問題，且縮短了起搏器使用壽命。此外，為了預(yù)防起搏器起搏不良及電極脫位，需額外備用起搏器電極，因此增加住院費(fèi)用和起搏器相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。

除HBP外，RVSP因起搏部位為右心室間隔部位，靠近希氏束，也接近正常電生理傳遞，有利于左右心室機(jī)械活動(dòng)同步[9,10]。相較于HBP，RVSP導(dǎo)線植入點(diǎn)位于希氏束遠(yuǎn)端的間隔部心肌，不直接接觸心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，不記錄傳導(dǎo)系統(tǒng)電位，理論上不損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)。既往已有大量研究證實(shí)右心室間隔起搏優(yōu)于心尖部起搏[11,12]。研究表明右室間隔是長期起搏治療最有希望的領(lǐng)域，故目前RVSP仍具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。右室間隔是非常廣泛且結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域，且到目前為止，對于右室間隔的最佳起搏點(diǎn)尚未有統(tǒng)一定論。因此，我們通過X線前后位下心影與椎體影的相對位置將之分為高、中、低位右室間隔，以研究最佳室間隔起搏部位。

本研究結(jié)果顯示，中位間隔組術(shù)后QRS波群時(shí)限最小，QRS波群的寬窄反映了左、右心室激動(dòng)和收縮順序的同步性與否，QRS時(shí)限越窄，說明左、右心室電激動(dòng)順序和收縮的同步性越好，故中位間隔更符合生理的起搏部位，高位間隔次之。同時(shí)，各組術(shù)后血清NT-proBNP比較，右心室高位、中位間隔組血清NT-proBNP明顯低于低位間隔組，且相對于術(shù)前，中位組術(shù)后血清NT-proBNP下降差值也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清NT-proBNP是心肌細(xì)胞分泌的神經(jīng)激素，是目前診斷心力衰竭的最具代表性的生物學(xué)指標(biāo)之一，可間接反映左心室容量負(fù)荷和室壁張力變化，能較早反映心功能變化[13]，據(jù)此可以推測高位間隔、中位間隔起搏對心功能影響較小。此外，本研究心臟彩超參數(shù)中，中位組LVEDD與血清NT-proBNP具有相同趨勢。另外各組LVEF、LVFS、SV組間及組內(nèi)對比結(jié)果均表明中位間隔起搏組對心臟血流動(dòng)力學(xué)及心臟重構(gòu)影響最小，甚至在某種程度上能得到一定改善。

綜上所述，本研究認(rèn)為在常用右心室間隔起搏部位中，中位間隔為最佳起搏部位，更符合心臟的生理傳導(dǎo)，對心臟血流動(dòng)力影響最小，患者獲益最大，其次是高位間隔，這可能與中位間隔更靠近希氏束有關(guān)，可以實(shí)現(xiàn)“近希氏束起搏”。本研究為單中心研究，且存在樣本量小，隨訪時(shí)間偏低的局限性，未來仍需要大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。