劉建，宋擎添，張波，甘宇，李冰晟，陳志，何垚

（1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518052；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南長(zhǎng)沙410008）

腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是腫瘤直徑≤6 cm腎上腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，國(guó)內(nèi)外對(duì)于較大的腎上腺腫瘤，特別是腫瘤直徑＞6 cm 的巨大腎上腺腫瘤，是行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，還是行開(kāi)腹手術(shù)具有一定爭(zhēng)議[1]。若行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)具體應(yīng)該選擇哪種入路，這一點(diǎn)上還未達(dá)成共識(shí)[1]。

3D 可視化技術(shù)是近年來(lái)才出現(xiàn)的新技術(shù)。該技術(shù)利用術(shù)前的影像學(xué)圖像合成3D 影像數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生直觀地了解腫瘤的大小、形態(tài)及位置、與鄰近器官及大血管的關(guān)系，有助于術(shù)前制定最優(yōu)的手術(shù)計(jì)劃。雖然國(guó)內(nèi)外有少量文獻(xiàn)報(bào)道3D 可視化技術(shù)在腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[4-7]，但是這些文獻(xiàn)報(bào)道的腎上腺腫瘤相對(duì)較小，且?guī)缀鯖](méi)有文獻(xiàn)報(bào)道3D 可視化技術(shù)輔助腹腔鏡在腫瘤直徑＞6 cm 的巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)中的作用，而對(duì)3D 可視化技術(shù)對(duì)不同手術(shù)入路影響的報(bào)道更是完全缺失。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月—2021年3月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)的54 例患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)前是否行3D 可視化技術(shù)重建分為3D 可視化組（31 例）和CT 組（23 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前完善泌尿系B 超、CT 等檢查，確診為腎上腺腫瘤，且影像學(xué)顯示腫瘤直徑＞6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑≤6 cm、雙側(cè)腎上腺腫瘤、惡性腫瘤病史、手術(shù)禁忌證、腎上腺與腎臟手術(shù)史。

3D 可視化組嗜鉻細(xì)胞瘤16 例，皮質(zhì)腺瘤3 例，髓質(zhì)脂肪瘤3 例，腎上腺囊腫3 例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2 例，皮質(zhì)腺癌2 例，神經(jīng)鞘瘤1 例，淋巴瘤1 例。其中21 例患者行經(jīng)后腹腔途徑入路腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)，另外10 例患者行經(jīng)腹腔途徑入路。CT 組嗜鉻細(xì)胞瘤13 例，髓質(zhì)脂肪瘤4 例，皮質(zhì)腺瘤2 例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2 例，神經(jīng)鞘瘤1 例，腎上腺囊腫1 例。其中18 例患者行經(jīng)后腹腔途徑入路腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)，另外5 例患者行經(jīng)腹腔途徑入路進(jìn)行手術(shù)。兩組患者性別、年齡、BMI、患側(cè)、手術(shù)入路、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 CT掃描和3D重建

3D 可視化組與CT 組患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT 掃描（包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和排泄期）。將3D 可視化組患者的CT 圖像數(shù)據(jù)輸入醫(yī)學(xué)3D 成像系統(tǒng)（深圳市旭東數(shù)字醫(yī)學(xué)影像技術(shù)有限公司）建立3D 可視化模型，并使用E3D3D 數(shù)字云平臺(tái)觀看。該3D 可視化模型使用不同的顏色來(lái)區(qū)分各種結(jié)構(gòu)如腫瘤、腎上腺、腫瘤周圍重要器官及各大血管走行等。術(shù)者可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)、放大、刪除和透明化來(lái)獲得更好的視覺(jué)效果。見(jiàn)圖1。

圖1 巨大腎上腺腫瘤的CT和3D可視化技術(shù)圖像

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)后腹腔行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)麻醉生效后，患者患側(cè)臥位，升高腰橋，擺折刀位。于腋后線12 肋緣下、腋中線髂棘上2 cm 及腋前線肋緣下留置套管針，手?jǐn)U法加球囊擴(kuò)張器建立后腹腔，氣腹建立后維持壓力14 mmHg。置入腹腔鏡監(jiān)視器及操作器械。游離腹膜后脂肪，進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜后間隙?？v行打開(kāi)腎周筋膜，游離腎周脂肪，顯露并游離患側(cè)腎上極。術(shù)中根據(jù)3D 可視化模型明確術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)找到腎上腺腫瘤，進(jìn)一步游離并離斷腫瘤，將腫瘤置入標(biāo)本袋并取出，檢查腫瘤完整。仔細(xì)檢查創(chuàng)面，及時(shí)創(chuàng)面止血。

1.3.2 經(jīng)腹腔行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)麻醉生效后，取健側(cè)斜臥位，背部與床位面呈45°角，患側(cè)腰背部略墊高。臍部健側(cè)弧形切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，建立人工氣腹。置入10 mm 套管針及30°腹腔鏡。檢查無(wú)明顯器官損傷，再分別于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、鎖骨中線臍部水平線交叉點(diǎn)及交叉點(diǎn)上5 cm處置入套管針。進(jìn)入腹腔找到患側(cè)結(jié)腸，沿患側(cè)結(jié)腸旁溝打開(kāi)腹膜，向內(nèi)側(cè)適當(dāng)游離結(jié)腸，使結(jié)腸自然下垂并導(dǎo)向內(nèi)側(cè)，緩慢游離患側(cè)腎臟周圍組織與器官，顯露患側(cè)腎周脂肪。繼續(xù)游離患側(cè)腎上極，根據(jù)3D 可視化模型明確術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的位置，仔細(xì)將其與患側(cè)腎臟游離后進(jìn)一步游離并離斷腫瘤，將腫瘤置入標(biāo)本袋并取出，檢查腫瘤完整。仔細(xì)檢查創(chuàng)面，及時(shí)止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。無(wú)明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1～33 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15 個(gè)月，隨訪期間無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者的腫瘤直徑、術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3D 可視化組短于CT 組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

組別n 腫瘤直徑/cm 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后住院時(shí)間/d 手術(shù)時(shí)間/h 3D可視化組31 23 CT組t 值P 值7.58±1.98 7.23±1.54 0.704 0.485 144.68±178.57 182.61±150.73 0.824 0.414 5.55±1.41 6.87±1.22 3.598 0.000 2.92±1.06 3.77±1.00 2.984 0.004

2.2 兩組經(jīng)后腹腔途徑入路患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者的腫瘤直徑比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3D 可視化組優(yōu)于CT 組。見(jiàn)表3。

表3 兩組經(jīng)后腹腔途徑入路患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表3 兩組經(jīng)后腹腔途徑入路患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

組別n 腫瘤直徑/cm 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后住院時(shí)間/d 手術(shù)時(shí)間/h 3D可視化組CT組t 值P 值21 18 7.14±1.28 7.05±1.34 0.214 0.832 70.71±69.11 119.44±79.52 2.048 0.048 5.19±1.47 6.61±1.09 3.377 0.002 2.52±0.66 3.38±0.69 3.973 0.000

2.3 兩組經(jīng)腹腔途徑入路患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者的腫瘤直徑、術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3D 可視化組短于CT 組。見(jiàn)表4。

表4 兩組經(jīng)腹腔途徑入路患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表4 兩組經(jīng)腹腔途徑入路患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

組別n 腫瘤直徑/cm 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后住院時(shí)間/d 手術(shù)時(shí)間/h 3D可視化組CT組t 值P 值10 5 8.50±2.84 7.88±2.16 0.427 0.676 300.00±236.88 410.00±124.50 0.962 0.354 6.30±0.95 7.80±1.30 2.560 0.024 3.74±1.28 5.14±0.70 2.255 0.042

3 討論

隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，腎上腺腫瘤的檢出率逐年升高，臨床上發(fā)現(xiàn)的巨大腎上腺腫瘤也越來(lái)越多[8]。對(duì)巨大腎上腺腫瘤，腹腔鏡手術(shù)主要為經(jīng)腹腔途徑與經(jīng)后腹腔途徑兩種手術(shù)入路[9]。兩種入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中經(jīng)后腹腔入路的優(yōu)點(diǎn)包括入路直接，可以較快地游離到腎上腺，減少內(nèi)臟器官的游離，解剖結(jié)構(gòu)熟悉，術(shù)后疼痛輕等[10]；其劣勢(shì)為后腹腔空間狹小[11]，過(guò)于巨大的腎上腺腫瘤會(huì)占滿整個(gè)視野，導(dǎo)致其游離困難。而經(jīng)腹腔途徑入路的優(yōu)點(diǎn)包括空間較大，便于處理相對(duì)較大的瘤體，必要時(shí)易于改為開(kāi)腹手術(shù)，而缺點(diǎn)為術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，術(shù)后腹壁切口可能形成切口疝等。

3D 可視化技術(shù)是一種能幫助外科醫(yī)生在術(shù)前輕松獲取大量信息的技術(shù)。過(guò)去外科醫(yī)生通常依靠影像學(xué)檢查，如CT 在腦中自行構(gòu)建術(shù)中的解剖情況，從而計(jì)劃手術(shù)過(guò)程。然而，對(duì)于巨大腎上腺腫瘤患者，由于手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，二維圖像一般不足以成功傳達(dá)結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)。而3D 可視化技術(shù)可以直觀地顯示腫瘤的大小、位置、形態(tài)、血管走行及與周圍鄰近器官的毗鄰關(guān)系，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的術(shù)前計(jì)劃[12-13]。很多腎上腺腫瘤具有內(nèi)分泌功能，因此術(shù)中分離腎上腺區(qū)部位需要更加輕柔準(zhǔn)確。例如嗜鉻細(xì)胞瘤作為臨床上非常常見(jiàn)的腎上腺區(qū)巨大占位[14-15]，一旦受到刺激很容易在術(shù)中釋放大量的兒茶酚胺[16-17]，引發(fā)血壓劇烈波動(dòng)。因此需要外科醫(yī)生熟知解剖結(jié)構(gòu)，精細(xì)操作，精準(zhǔn)定位[18-19]。而幫助外科醫(yī)生熟知解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)定位正是3D 可視化最有價(jià)值的地方。

根據(jù)回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3D 可視化技術(shù)在縮短術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間方面起到了積極作用。不論是在經(jīng)腹腔途徑還是后腹腔途徑，3D 可視化技術(shù)都表現(xiàn)出了其在手術(shù)治療中的作用。3D可視化技術(shù)輔助經(jīng)后腹腔的巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)能更好地縮短術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。這可能是因?yàn)榻?jīng)后腹腔途徑空間較小，常規(guī)CT 下醫(yī)生只能了解腫瘤周邊組織器官的大概位置，需要在巨大腎上腺腫瘤的干擾下完成游離并離斷腫瘤供應(yīng)血管，而3D 可視化技術(shù)能幫助醫(yī)生迅速定位腫瘤位置及周圍組織器官情況，做到精準(zhǔn)處理[20]。相比之下，經(jīng)腹腔的巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)由于空間相對(duì)充足，巨大腎上腺腫瘤不會(huì)占據(jù)過(guò)多視野，鏡下解剖結(jié)構(gòu)展示相對(duì)清楚，所以3D 可視化輔助可能對(duì)經(jīng)后腹腔途徑的巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)效果更好。

國(guó)外有學(xué)者對(duì)3D 可視化技術(shù)在胰腺手術(shù)上的作用進(jìn)行了研究，結(jié)果表明在診斷方面，3D 可視化技術(shù)并不能提高診斷的準(zhǔn)確性，但通過(guò)運(yùn)用3D可視化技術(shù)，外科醫(yī)生能在確定腫瘤分期和理解制定手術(shù)計(jì)劃的方面明顯獲益[21-22]。卓翔等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，使用3D 可視化技術(shù)輔助腹腔鏡下肝切除術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加速術(shù)后恢復(fù)。有學(xué)者運(yùn)用3D 可視化技術(shù)輔助腹腔鏡下腎部分切術(shù)處理復(fù)雜腎腫瘤，結(jié)果表明相對(duì)于直接行腹腔鏡下腎部分切術(shù)，3D 可視化技術(shù)的運(yùn)用可以在術(shù)中保留更多的腎實(shí)質(zhì)，且縮短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間[24-25]。

對(duì)3D 可視化技術(shù)輔助腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)3D 可視化技術(shù)提供的腫瘤大小及與周圍臟器血管的關(guān)系，于術(shù)前初步制定手術(shù)入路及解剖游離方案。當(dāng)腫瘤＜10 cm則多選擇經(jīng)后腹腔途徑入路，對(duì)于位置較高的腫瘤，特別是右側(cè)腎上腺腫瘤，該入路可較快地找到腫瘤且不需要游離解剖部分腹腔臟器，如肝臟、結(jié)腸、十二指腸等。根據(jù)3D 可視化技術(shù)提供的腫瘤血管供應(yīng)情況，能精準(zhǔn)地游離并結(jié)扎腎上腺中央靜脈等腫瘤重要血管，并可以較快地將腫瘤完整切除。而當(dāng)腫瘤＞10 cm 或腫瘤與腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、胰腺、胃、腸道等腹腔器官關(guān)系密切時(shí)，最好選擇經(jīng)腹腔途徑入路。該入路可以提供更大的空間，便于暴露腫瘤，且根據(jù)3D 可視化技術(shù)提供的腫瘤與周圍臟器血管的關(guān)系，進(jìn)行腫瘤與周圍臟器的精細(xì)游離操作，并對(duì)腫瘤血管進(jìn)行精準(zhǔn)結(jié)扎、離、斷。

本研究存在一定的局限性。病例數(shù)較少，特別是行經(jīng)腹腔途徑的巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)患者數(shù)較少。同時(shí)未對(duì)腫瘤類型進(jìn)行細(xì)分，如功能性腫瘤與非功能腫瘤。隨著3D 可視化技術(shù)在臨床上的進(jìn)一步開(kāi)展及運(yùn)用，可以行多中心前瞻性對(duì)比研究進(jìn)一步評(píng)估其應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究初步得出3D 可視化技術(shù)輔助腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)能縮短術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的結(jié)論，且經(jīng)后腹腔途徑較經(jīng)腹腔途徑能更好地發(fā)揮3D 可視化技術(shù)優(yōu)勢(shì)。