徐海霞，胡靈芝

（永康市第一人民醫(yī)院1.全科，2.神經(jīng)內(nèi)科，浙江金華321300）

急性腦梗死主要是腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死或軟化而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[1-2]。臨床調(diào)查顯示，急性腦梗死發(fā)病率不斷上升，具有較高致殘率和致死率，使患者日常生活受到嚴(yán)重影響，并威脅患者的生命健康[3]。因此，對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療尤為重要。依達(dá)拉奉作為腦組織保護(hù)藥物，已廣泛用于腦血管疾病治療[4-5]。丁苯酞具有良好的保護(hù)腦細(xì)胞和抗腦缺血作用，且對(duì)糾正腦血流動(dòng)力學(xué)異常具有重要作用[6-7]。臨床上關(guān)于丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的研究甚少，本研究探討丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)腦梗死急性期老年患者腦血流動(dòng)力學(xué)、血管斑塊穩(wěn)定性及血清同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）水平的影響，為臨床用藥及其相關(guān)作用機(jī)制的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般情況

選取2018年5月—2019年12月永康市第一人民醫(yī)院收治的腦梗死急性期老年患者82 例，依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組男性27例，女性14例；年齡62～78 歲，平均（70.83±4.23）歲；發(fā)病至入院時(shí)間3～43 h，平均（19.82±3.54）h。對(duì)照組男性26 例，女性15 例；年齡61～76 歲，平均（70.62±4.56）歲；發(fā)病至入院時(shí)間4～46 h，平均（19.45±3.38）h。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí)；②首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時(shí)間＜48 h；③年齡≥60 歲；④簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①腦血管畸形、腦出血或腦腫瘤患者；②重要臟器嚴(yán)重異常者；③行急診早期溶栓者；④精神或意識(shí)障礙者；⑤過敏體質(zhì)者；⑥機(jī)械取栓患者。

1.3 治療方法

兩組患者入院采取吸氧、控制腦水腫、降顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)腦神經(jīng)、降血壓、降血糖、降血脂等常規(guī)治療。對(duì)照組給予依達(dá)拉奉（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 ml：30 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20080056）30 mg +0.9%氯化鈉注射液100 ml，1 次/d，靜脈滴注；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予丁苯酞注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25 mg：100 ml；國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041）100 ml，2 次/d，靜脈滴注。兩組均治療2 周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 基本治愈美國(guó)國(guó)立研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評(píng)分減少＞90%，癥狀消失，日常生活自理[8]。

1.4.2 顯效NIHSS 評(píng)分減少＞45%～90%，癥狀明顯改善，日常生活基本能夠自理[8]。

1.4.3 有效NIHSS 評(píng)分減少＞20%～45%，癥狀改善，日常生活可部分自理[8]。

1.4.4 無效NIHSS 評(píng)分減少≤20%，癥狀無改善，日常生活不能自理[8]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 日常生活能力（ability of daily living, ADL）評(píng)分和NIHSS 評(píng)分ADL 評(píng)分總分0～100 分，評(píng)分越高日常生活能力越好；NIHSS 評(píng)分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5.2 腦血流動(dòng)力學(xué)采用南京澳思泰生物科技有限公司KJ-2V2M 經(jīng)顱多普勒超聲儀檢查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的峰流速（peak velocity, Vp）和平均流速（mean velocity,Vm）。

1.5.3 血管斑塊穩(wěn)定性選取管電壓120 V 及碘對(duì)比劑80 ml，以主動(dòng)脈弓值顱頂為掃描范圍，將顱內(nèi)動(dòng)脈設(shè)定為感興趣區(qū)。采用迭代技術(shù)實(shí)施重建CT 掃描得到容積數(shù)據(jù)，通過曲面重建術(shù)、容積再現(xiàn)及最大密度投影實(shí)施多角度、多平面觀察。血管斑塊穩(wěn)定性采用外周血管軟件分析。

1.5.4 血清Hcy、hs-CRP 水平采集患者外周靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心8 min，采集血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，應(yīng)用Beckman 酶標(biāo)儀（美國(guó)伯樂公司），Hcy 試劑盒（廈門慧嘉生物科技有限公司）和hs-CRP 試劑盒（廈門慧嘉生物科技有限公司）測(cè)定Hcy 和hs-CRP 水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

治療2 周后，兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.970，P=0.026），觀察組高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組總有效率比較 [n=41，例（%）]

2.2 兩組治療前后ADL評(píng)分和NIHSS評(píng)分的變化

兩組治療前后ADL 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組治療前后ADL評(píng)分和NIHSS評(píng)分的差值比較（n=41，±s）

表2 兩組治療前后ADL評(píng)分和NIHSS評(píng)分的差值比較（n=41，±s）

組別ADL評(píng)分NIHSS評(píng)分觀察組對(duì)照組t 值P 值24.07±3.25 12.20±2.78 17.772 0.000 12.56±2.37 8.38±1.29 9.919 0.000

2.3 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)的變化

兩組治療前后Vp、Vm 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)的差值比較[n=41，v/（cm·s），±s ]

表3 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)的差值比較[n=41，v/（cm·s），±s ]

組別Vp Vm觀察組對(duì)照組t 值P 值16.67±1.38 8.27±0.89 32.755 0.000 6.42±0.56 3.34±0.39 28.899 0.000

2.4 兩組治療前后血管斑塊穩(wěn)定性比較

兩組治療前后穩(wěn)定斑塊比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后高于治療前。治療前，兩組穩(wěn)定斑塊、易損斑塊、混合斑塊比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.236、0.060、和0.449，P =0.627、0.806 和0.503）。治療2 周后，兩組穩(wěn)定斑塊比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.108，P =0.043），觀察組高于對(duì)照組；治療后，兩組易損斑塊、混合斑塊比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.945 和2.236，P =0.331和0.135）。見表4。

表4 兩組治療前后血管斑塊穩(wěn)定性比較 [n=41，例（%）]

2.5 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP水平的變化

兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP的差值比較（n=41，±s）

表5 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP的差值比較（n=41，±s）

組別Hcy/（μmol/L）hs-CRP/（mg/L）觀察組對(duì)照組t 值P 值4.46±0.68 2.48±0.43 15.758 0.000 5.59±0.57 3.24±0.48 20.193 0.000

3 討論

腦梗死主要是由于各種原因?qū)е碌哪X部血液供應(yīng)障礙，其發(fā)病率占全部腦卒中的80%左右，給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提出很大挑戰(zhàn)[9-10]。目前，針對(duì)急性腦梗死患者主要以對(duì)癥治療為主，包括神經(jīng)保護(hù)、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、溶栓及降纖等[11-12]。丁苯酞化學(xué)名為dl-3-正丁基苯酞，是我國(guó)自主研究的一種藥物，主要用于心腦血管領(lǐng)域[13]。藥理研究表明，丁苯酞能阻斷缺血性腦卒中引起腦損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，減輕腦水腫，改善缺血腦區(qū)的血流量和微循環(huán)，改善腦能量代謝，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抗血小板聚集，抑制炎癥反應(yīng)等[14-15]。依達(dá)拉奉作為一種抗氧化劑和自由基清除劑，臨床主要用于治療腦梗死所致的神經(jīng)病變，而腦梗死急性期患者應(yīng)用依達(dá)拉奉能夠抑制梗死部位周圍腦血流量減少；且依達(dá)拉奉具有清除腦組織中的自由基及抑制炎癥反應(yīng)等作用[16-18]。本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示腦梗死急性期患者應(yīng)用丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉可獲得良好療效；觀察組治療前后ADL 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分的差值大于對(duì)照組，提示腦梗死急性期患者應(yīng)用丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉可使患者日常生活能力提高，改善神經(jīng)功能缺損。

腦梗死急性期患者主要表現(xiàn)為明顯的腦血流動(dòng)力學(xué)異常，且多數(shù)為腦血流速度減慢。有研究顯示，腦血流動(dòng)力學(xué)異常是造成腦梗死發(fā)病和進(jìn)展的重要原因之一，而采用經(jīng)顱多普勒超聲檢查能夠準(zhǔn)確地反映急性腦梗死患者腦血管狀態(tài)的客觀信息，對(duì)急性腦梗死診斷、治療及預(yù)后評(píng)估具有重要作用[19-20]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療前后Vp、Vm 的差值大于對(duì)照組，提示腦梗死急性期患者應(yīng)用丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉可改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)異常，從而提升缺血腦組織區(qū)域的供血量，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。血管斑塊穩(wěn)定性是急性腦梗死重要影響因素之一，主要受細(xì)胞外脂質(zhì)、炎癥反應(yīng)等多因素影響，混合斑塊、易損斑塊的破裂或脫落與炎癥共存，容易引起管腔堵塞，從而使局部腦組織出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫及缺血性改變，進(jìn)而導(dǎo)致急性腦梗死[21-22]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療2 周后穩(wěn)定斑塊多于對(duì)照組，提示腦梗死急性期患者應(yīng)用丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉可改善血管斑塊穩(wěn)定性。Hcy 是機(jī)體內(nèi)參與自由基形成的一種細(xì)胞因子，其在自身氧化過程中產(chǎn)生自由基，對(duì)一氧化氮合成酶表達(dá)形成干擾，從而減少一氧化氮合成；與此同時(shí)，其產(chǎn)生的過氧化氫能有效提高低密度脂蛋白膽固醇水平，而上述均與腦梗死發(fā)病密切相關(guān)[23-24]。hs-CRP 能有效反映機(jī)體感染狀況，而炎癥反應(yīng)作為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要誘因，對(duì)動(dòng)脈血栓形成具有加速作用，同時(shí)也是誘發(fā)缺血性腦卒中的主要因素[25]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療前后血清Hcy、hs-CRP 的差值大于對(duì)照組，提示腦梗死急性期患者應(yīng)用丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉降低血清Hcy、hs-CRP 水平的療效更好。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦梗死急性期老年患者療效良好，可改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)和血管斑塊穩(wěn)定性，降低血清Hcy、hs-CRP水平。