麻蔡軍,朱慧梅,周敏亞,劉項(xiàng)飛
(1.麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,浙江麗水323000;2.麗水市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,浙江麗水323000)
原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩是肩關(guān)節(jié)及周?chē)ぁ㈨g帶、肌腱發(fā)生特異炎癥的常見(jiàn)病癥,以肩痛、活動(dòng)受限為主要癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,肩部疾病中,原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患病率高達(dá)40%,約占骨科疾病的10%[1]。雖然原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩既往多發(fā)于中老年,但是隨著生活、工作方式的改變,其發(fā)病率呈逐年上升的年輕化趨勢(shì),影響患者正常生活及工作,危及身心健康及生存質(zhì)量,故目前該病的治療頗受重視。以往臨床上采用藥物(非甾體抗炎藥等)治療雖然可減輕疼痛、改善活動(dòng)狀態(tài),但是效果不確切、病情易反復(fù)、存在藥物副作用,且治療周期長(zhǎng)、患者依從性較差[2]。Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是Brain R Mulligan 針對(duì)關(guān)節(jié)功能障礙創(chuàng)立的新型手法治療術(shù),能夠在短治療周期內(nèi)恢復(fù)正常關(guān)節(jié)滑動(dòng)、改善癥狀[3]。三位一體操作技術(shù)需要聯(lián)合牽伸、刺激腱梭感受器、呼吸3 個(gè)要素同步進(jìn)行,以達(dá)到最大牽伸效果。目前在原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩功能康復(fù)中報(bào)道鮮有。但有研究指出,牽伸技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等康復(fù)療法治療更利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。本研究則探討三位一體牽伸技術(shù)聯(lián)合Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩的效果,為臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2018年1月—2020年3月在麗水市第二人民醫(yī)院診治的原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患者96 例。按隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組,各48 例。治療過(guò)程脫落3 例(治療組2 例,對(duì)照組1 例),均為個(gè)人原因中途自行退出。最終治療組46 例、對(duì)照組47 例完成治療。治療組男性21 例,女性25 例;年齡37~65 歲,平均(49.73±7.04)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)17.3~29.8 kg/m2,平均(23.37±5.12)kg/m2;發(fā)病側(cè)別:左側(cè)20 例,右側(cè)26 例;病程8~24 周,平均(17.32±4.13)周。對(duì)照組男性20 例,女性27 例;年齡35~63 歲,平均(48.98±6.91)歲;BMI 17.7~29.1 kg/m2,平均(23.52±5.03)kg/m2;發(fā)病側(cè)別:左側(cè)19 例,右側(cè)28 例;病程8~22 周,平均(16.97±3.96)周。兩組一般資料(性別、體重指數(shù)、年齡、發(fā)病側(cè)別、病程等)比較,經(jīng)t或χ2檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):a.好發(fā)于中老年,患病側(cè)別多見(jiàn)右肩,女性患病率相比男性稍高;b.慢性勞損、正虛體弱、氣血瘀滯,易感風(fēng)寒濕邪而致;c.肩部疼痛、夜間更甚,潮濕、陰雨天、勞累等因素均可誘發(fā)疼痛,活動(dòng)不利;d.肩部肌肉萎縮、壓痛,肌力降低,功能受限,典型“扛肩”;e.早期X 射線無(wú)明顯異常,病情遷延者可見(jiàn)骨密度降低、骨質(zhì)疏松;②年齡35~65 歲;③單側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)??;④病程2~6 個(gè)月;⑤入組前2 周內(nèi)無(wú)其他治療接受史;⑥簽署知情同意,治療依從性良好。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①骨折、脫位、骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松、肩部腫瘤、肩部軟組織損傷者;②伴感染疾病、凝血功能障礙者;③合并心腦血管病及肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病者;④免疫、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾患者;⑤既往有骨骼肌肉神經(jīng)損傷史、肢體功能障礙史。
1.2.3 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)①不遵醫(yī)囑治療者;②擅自接受其他療法或藥物治療者;③發(fā)生無(wú)法耐受的副反應(yīng);④不堅(jiān)持治療、中途自行退出者。
1.3.1 對(duì)照組行Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。以左側(cè)發(fā)病為例:①關(guān)節(jié)外展或屈曲:患者坐位,醫(yī)師立于其右側(cè),左右兩手分別置于病患左側(cè)肩胛骨、肱骨頭上,使患者肩關(guān)節(jié)外展/屈曲,并憑借與肩關(guān)節(jié)面平行的作用力推動(dòng)肱骨頭滑動(dòng)(方向:向外側(cè)、后側(cè)),以患者外展/屈曲關(guān)節(jié)時(shí)無(wú)痛感為宜進(jìn)行重復(fù)活動(dòng),頻次10 次,共3 組,30 s 間歇時(shí)間。②關(guān)節(jié)內(nèi)旋:患者站立/坐位,醫(yī)師立于其對(duì)立面右側(cè),通過(guò)左手虎口卡住屈曲肘部,囑患者手部盡力向背部上方夠;通過(guò)右手虎口卡住腋下,使肩胛骨固定??;后左手往下?tīng)恳P(guān)節(jié),另一手往上促使肩胛骨固定,指導(dǎo)患者行“向上摸背”活動(dòng),適當(dāng)協(xié)助;而后以?xún)?nèi)收動(dòng)作推左臂,向外牽引肱骨頭。該過(guò)程以無(wú)明顯痛感為度,頻次10 次,共3 組,30 s 間歇時(shí)間。③治療帶訓(xùn)練:患者坐位,醫(yī)師將治療帶一方作用至患側(cè)肱骨頭,憑借與肩關(guān)節(jié)面平行的作用力往后側(cè)、外側(cè)滑動(dòng);另一方固定在醫(yī)師的坐骨結(jié)節(jié),指導(dǎo)患者握重物,并重復(fù)10 次①的活動(dòng),時(shí)間與頻次同①,治療1 次/d,5 d/周,持續(xù)4 周。
1.3.2 治療組行三位一體牽伸聯(lián)合Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療。先行Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(同對(duì)照組),結(jié)束后,再行三位一體牽伸治療。三位一體牽伸技術(shù)的正確操作是治療師首先精準(zhǔn)評(píng)估出凍結(jié)肩患者相應(yīng)的緊張、短縮肌肉。臨床工作中,肩胛下肌是影響凍結(jié)肩預(yù)后的非常關(guān)節(jié)的一塊肌肉,在此以肩胛下肌為例。其次治療師位于患者患側(cè)進(jìn)行具體操作:①患者肩外展90°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°。治療師用手握著患者腕關(guān)節(jié)外旋到患者不引起疼痛的情況下能達(dá)到的最大角度,促使肩胛下肌處于被牽伸狀態(tài)。②治療師用大拇指置于患者肩胛下肌的肌肉和肌腱交界處,用20%壓力和80%水平面橫向的分力作用于肌腱,主要目的是刺激腱梭感受器,通過(guò)張力作用于腱器官,使之興奮,通過(guò)Ⅰb 類(lèi)傳入纖維反射性地抑制肩胛下肌,使之松弛。③患者用30%內(nèi)旋力量與治療師外旋力相互抵抗,在抵抗過(guò)程中,患者結(jié)合呼吸,患者在肌肉放松時(shí)吸氣,在肌肉收縮抵抗過(guò)程中吐氣,用牙縫吐氣5 s,促使副交感神經(jīng)興奮,放松肌肉。三位一體操作技術(shù)需要牽伸,刺激腱梭感受器,呼吸3 個(gè)要素同步進(jìn)行,以達(dá)到最大程度的治療效果。治療4 個(gè)回合為1 組,共用5 組,每天相應(yīng)短縮的肌肉都治療1 次,5 d/周,持續(xù)4 周。
1.4.1 療效依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)估,①治愈:癥狀消失,無(wú)主被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,可正常工作;②顯效:癥狀明顯改善,主被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本耐受,大體可正常完成工作;③有效:癥狀有緩解,活動(dòng)范圍有增加,但主被動(dòng)活動(dòng)受限,稍影響正常生活及工作;④無(wú)效:無(wú)明顯變化或加重??傆行蕿橹斡逝c顯效率、有效率之和。
1.4.2 疼痛分別于治療前、治療4 周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales, VAS)[6]評(píng)估,總分0~10 分,分為無(wú)(0 分)、輕度(1~3 分)、中度(4~6 分)、重度(7~10 分)。
1.4.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion, ROM)采用醫(yī)用量角器測(cè)量治療前后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)外展、后伸、內(nèi)旋、前屈、外旋的活動(dòng)度。均由同2 名醫(yī)師測(cè)量記錄。
1.4.4 功能分別于治療前、治療4 周后采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association, JOA)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(以下簡(jiǎn)稱(chēng)JOA 評(píng)分)[7],其中疼痛30 分、功能20 分、活動(dòng)度30 分、X 線評(píng)定5 分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性15 分,滿(mǎn)分100 分,患者得分越高,表明功能狀況越好。
1.4.5 生活活動(dòng)能力采用日常生活活動(dòng)(activity of daily living, ADL)量表[8],主要評(píng)估如廁、進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾5 方面,均以0 分(依賴(lài))、5 分(需幫助)、10 分(可自理)評(píng)估,滿(mǎn)分50 分,患者得分越高,表明生活活動(dòng)能力越好。
1.4.6 安全性觀察治療過(guò)程不良事件(皮下出血、肌肉拉傷等)。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療組與對(duì)照組總有效率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.928,P=0.015),治療組高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。
表1 兩組療效比較 例(%)
兩組治療前后ROM 的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組大于對(duì)照組。見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后ROM的差值比較 [(°),±s]
表2 兩組治療前后ROM的差值比較 [(°),±s]
組別n 外展后伸內(nèi)旋前屈外旋治療組對(duì)照組t 值P 值46 47 42.36±13.68 23.98±7.05 8.170 0.000 19.29±6.02 13.42±4.03 5.537 0.000 30.84±7.12 19.48±5.61 8.556 0.000 63.53±14.17 42.46±12.51 7.606 0.000 27.87±6.19 15.33±4.25 11.410 0.000
兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA 評(píng)分的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。
表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分的差值比較 (±s)
表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分的差值比較 (±s)
組別n 疼痛功能活動(dòng)度X射線評(píng)定關(guān)節(jié)穩(wěn)定性總分治療組對(duì)照組t 值P 值46 47 10.81±3.06 4.96±1.25 12.115 0.000 7.77±2.18 4.85±1.32 7.833 0.000 10.81±3.14 6.96±2.08 6.985 0.000 1.43±0.42 1.03±0.24 5.654 0.000 6.51±2.11 3.71±1.15 7.969 0.000 37.33±10.43 21.52±5.74 9.082 0.000
兩組治療前后VAS 評(píng)分、ADL 評(píng)分的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組大于對(duì)照組。見(jiàn)表4。
表4 兩組治療前后VAS、ADL評(píng)分的差值比較 (±s)
表4 兩組治療前后VAS、ADL評(píng)分的差值比較 (±s)
組別n VAS評(píng)分ADL評(píng)分治療組對(duì)照組t 值P 值46 47 3.53±0.98 2.41±0.69 6.384 0.000 11.02±3.13 6.01±1.89 9.367 0.000
治療過(guò)程,所有患者未出現(xiàn)皮下出血、肌肉拉傷、關(guān)節(jié)脫位等不良事件,治療安全可靠。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩病因病理可能與肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特征及生理特性、急性損傷(扭挫傷、脫位等)、炎癥刺激、勞損退變、內(nèi)分泌紊亂等有關(guān),進(jìn)而引起關(guān)節(jié)疼痛,造成活動(dòng)功能受限[9-10]。該病屬中醫(yī)學(xué)“肩痹”、“漏肩風(fēng)”等范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》《針灸甲乙經(jīng)》均有“肩不舉”記載。中醫(yī)認(rèn)為,該病與內(nèi)外因有關(guān),內(nèi)因系素體氣虧血虛、腠理空疏、筋骨失于所養(yǎng)、脈絡(luò)受阻,外因系外傷勞損、外感風(fēng)寒濕邪[11],《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》也記載:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,而“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi)”(《正體類(lèi)要》),故內(nèi)外因共同參與原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩病理生理過(guò)程,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制不謀而合,因此治療的最終目的在于通痹鎮(zhèn)痛、緩解癥狀、恢復(fù)功能活動(dòng)。
目前,Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在肩袖損傷[12]、肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征[13]等肩部疾病中均取得了良好效果。由于肩關(guān)節(jié)廣義上囊括了多個(gè)功能關(guān)節(jié)(肩鎖關(guān)節(jié)、肩甲胸廓關(guān)節(jié)等),活動(dòng)范圍大、靈活性強(qiáng),在各因素作用下易引起關(guān)節(jié)力學(xué)失衡,由此引起的滑動(dòng)異常、疼痛均與功能障礙關(guān)系密切[14]。而Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)主張動(dòng)態(tài)活動(dòng),提倡“無(wú)痛—即時(shí)變化—持久”的活動(dòng)原則,能夠?qū)崿F(xiàn)關(guān)節(jié)滑動(dòng)與生理運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,恢復(fù)正常關(guān)節(jié)滑動(dòng),改善活動(dòng)功能。有研究顯示,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙與旋轉(zhuǎn)粘力關(guān)系密切,而Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)行小頻率滾動(dòng)、滑動(dòng)可增加無(wú)痛活動(dòng)范圍;另一方面,其可降低相關(guān)部位的肌肉張力,進(jìn)而減輕疼痛[15]。但Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以解決關(guān)節(jié)問(wèn)題為主,肌肉、筋膜的延展性和肌肉的激活都沒(méi)有相應(yīng)的改善。國(guó)內(nèi)劉陽(yáng)等[16]也指出,該療法還需結(jié)合患者主動(dòng)活動(dòng)控制,以增加痛閾、激活肌群、增強(qiáng)肌力、維持肩周力學(xué)平衡。
三位一體牽伸技術(shù)可以無(wú)痛牽伸,如牽伸肩胛下肌時(shí)可以外旋到痛點(diǎn)前進(jìn)行牽伸,因患者主動(dòng)收縮肌肉,治療師用力作用于肌腱,使之處于牽伸狀態(tài)。此種牽伸規(guī)避了觸碰患者最大活動(dòng)度時(shí)關(guān)節(jié)的疼痛點(diǎn),有利于提高患者積極性和依從性。本研究中,治療組總有效率(95.65%)高于對(duì)照組(78.72%);治療組治療前后VAS 評(píng)分、ROM、JOA 評(píng)分、ADL 評(píng)分的差值大于對(duì)照組,說(shuō)明Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合三位一體牽伸技術(shù)可提高療效,改善患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能、生活活動(dòng)能力。究其原因?yàn)槿灰惑w牽伸過(guò)程中,牽伸動(dòng)作保持5 s 可鍛煉肌肉的放松和收縮,刺激本體感覺(jué),避免肌肉萎縮,產(chǎn)生反牽拉反射,提高肌力[17];將緊張的肌肉向不同方向重復(fù)6~8 次牽伸動(dòng)作可提高關(guān)節(jié)ROM。相關(guān)研究也表明,牽伸技術(shù)可增加α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮度,增強(qiáng)關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)功能,增加活動(dòng)范圍[18]。而牽伸反射可抑制致痛物質(zhì)大量釋放,進(jìn)而提高患者疼痛閾值,增強(qiáng)耐受性,緩解疼痛感受[19]。另一方面,三位一體牽伸技術(shù)能夠彌補(bǔ)Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)外旋、背伸等改善不足,將主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),協(xié)同增效,進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)功能。且有資料顯示疼痛狀況影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能[20]。故本研究中患者ROM、JOA 評(píng)分的改善考慮也與減輕疼痛有關(guān)。此外,本研究脫落3 例患者均為個(gè)人原因中途自行退出,且治療過(guò)程所有患者未發(fā)生皮下出血、肌肉拉傷、關(guān)節(jié)脫位等不良事件,說(shuō)明治療方案安全可靠。
綜上所述,三位一體牽伸技術(shù)聯(lián)合Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩效果顯著,可明顯緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,改善肩關(guān)節(jié)功能,提高生活活動(dòng)能力,且安全可靠,值得推廣應(yīng)用。
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2021年16期