黃驍，傅瑜，樊東升

（北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100191）

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的70%左右[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）的溶栓是治療靜脈急性缺血性腦卒中最有效的方法之一[2]，早期應(yīng)用rt-PA 不僅可降低院內(nèi)死亡率和出血轉(zhuǎn)化率，改善患者的短期功能預(yù)后，而且對長期功能預(yù)后也有積極影響[3]。因此，北京大學(xué)第三醫(yī)院針對既往急性缺血性腦卒中患者的診療流程所存在的問題，應(yīng)用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行管理，優(yōu)化診療流程，縮短患者到院至用藥時(shí)間（door-to-needle time,DNT）時(shí)間，實(shí)現(xiàn)患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到救治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年12月北京大學(xué)第三醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者167 例。其中2018年6月—2019年4月的65 例PDCA 循環(huán)法管理前階段患者作為對照組；2019年5月—2019年12月的102 例PDCA 循環(huán)法管理后階段患者作為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；②癥狀出現(xiàn)至靜脈給藥時(shí)間≤4.5 h；③年齡≥18 歲。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段分析2018年6月—2019年4月靜脈溶栓診療流程中存在的問題，并擬定改進(jìn)計(jì)劃。問題如下：①工作流程不統(tǒng)一，責(zé)任未明確到人，不同人員值班時(shí)診療過程差別較大；②分診臺(tái)未能迅速識(shí)別腦血管病患者，致使患者來診至就診時(shí)間較長；③放射科、檢驗(yàn)科未對溶栓時(shí)間窗內(nèi)患者進(jìn)行優(yōu)先檢查；④知情同意過程耗費(fèi)時(shí)間較長；⑤護(hù)士對阿替普酶藥物配置流程不熟悉。

1.2.2 實(shí)施階段針對計(jì)劃階段存在的問題，提出并實(shí)施有針對性的改進(jìn)措施：①設(shè)計(jì)流程圖，統(tǒng)一靜脈溶栓工作流程，對每個(gè)具體診療環(huán)節(jié)責(zé)任到人，并設(shè)置時(shí)間質(zhì)控指標(biāo)；②結(jié)合具體病例，對分診人員進(jìn)行卒中快速識(shí)別法培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)疑似卒中患者，立即通知神經(jīng)內(nèi)科急診；③設(shè)計(jì)綠色通道標(biāo)識(shí)印章，放射科、檢驗(yàn)科優(yōu)先對此類患者進(jìn)行檢查，出具報(bào)告；④對神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)師進(jìn)行溶栓知情同意培訓(xùn)和模擬場景比賽，提升醫(yī)患溝通能力，加快知情同意環(huán)節(jié)速度；⑤對護(hù)士進(jìn)行阿替普酶藥物配置培訓(xùn)，使其認(rèn)識(shí)靜脈溶栓治療的緊迫性和重要性，做到盡快用藥。

1.2.3 檢查階段每個(gè)接受靜脈溶栓的缺血性腦卒中患者填寫靜脈溶栓過程時(shí)間調(diào)查表，對每個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間進(jìn)行分析，對不理想的環(huán)節(jié)進(jìn)行再培訓(xùn)。

1.2.4 處理階段對PDCA 循環(huán)法中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，將理想的環(huán)節(jié)總結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)化流程，對未能解決的問題在下一個(gè)PDCA 循環(huán)法中進(jìn)行跟蹤解決，持續(xù)優(yōu)化。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

收集兩組患者的年齡、性別、來院至醫(yī)生接診時(shí)間、醫(yī)生接診至完成CT 時(shí)間、知情同意時(shí)長、同意用藥至開始用藥時(shí)間、DNT、靜脈溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別比例、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者靜脈溶栓前NIHSS 評(píng)分、發(fā)病至來診時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分較對照組低，發(fā)病至來院時(shí)間較對照組高。這可能是由于流程優(yōu)化后醫(yī)生對輕型卒中的警惕性提高，選擇溶栓治療更為積極所致。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床各環(huán)節(jié)用時(shí)比較

兩組患者臨床各環(huán)節(jié)用時(shí)及DNT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組較對照組低。對照組DNT≤60 min 患者有15 例（23.1%），實(shí)驗(yàn)組DNT≤60 min 患者有76 例（74.5%）。見表2。

表2 兩組患者各環(huán)節(jié)用時(shí)比較 [min，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者靜脈溶栓治療效比較

實(shí)驗(yàn)組有64 例患者（62.7%）靜脈溶栓后NIHSS評(píng)分下降≥4 分或NIHSS 評(píng)分為0 分，較對照組21 例（32.3%）明顯上升。

3 結(jié)論

接受靜脈溶栓的缺血性卒中患者的獲益呈時(shí)間依賴性，DNT 越短預(yù)后越好。美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中協(xié)會(huì)在2010年啟動(dòng)了“目標(biāo)：卒中”計(jì)劃，應(yīng)用一系列實(shí)踐策略，以達(dá)到≥50%患者DNT≤45 min的目標(biāo)[3-4]。在本研究中實(shí)驗(yàn)組74.5%的患者DNT≤60 min，且同意用藥至開始用藥時(shí)間的縮短最為顯著，較對照組縮短23 min，反映了藥房-護(hù)理環(huán)節(jié)過程中速度的提升；實(shí)驗(yàn)組醫(yī)生開始接診至完成CT 時(shí)間較對照組縮短7.5 min，提示多學(xué)科聯(lián)動(dòng)為靜脈溶栓患者開通檢查綠色通道的重要性；實(shí)驗(yàn)組知情同意時(shí)間較對照組縮短進(jìn)一步反映了急診醫(yī)師在緊急情況下對醫(yī)療實(shí)踐的主導(dǎo)作用，這也體現(xiàn)在實(shí)施PDCA 循環(huán)后溶栓患者數(shù)量上升和溶栓療效的提高上。

PDCA 循環(huán)是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，適用于多種管理活動(dòng)[5]。其通過查找問題、分析原因、提出改進(jìn)措施、反復(fù)檢查調(diào)整等手段，在發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的循環(huán)中提高工作質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用PDCA 循環(huán)對現(xiàn)有環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，依然是十分有效的。但對研究中DNT 時(shí)間較長的患者，仍需進(jìn)一步用PDCA 循環(huán)法查找其問題所在，針對特殊情況采取改進(jìn)方案，以便未來更好的優(yōu)化靜脈溶栓流程。