管德輝 楊大祥 蔡航

【關(guān)鍵詞】急性前列腺炎;診斷;治療

急性前列腺炎是成年男性嚴(yán)重的急性下尿路感染性疾病，按照1995 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes ofHealth， NIH） 制定的前列腺炎分類方法為Ⅰ型前列腺炎，是由于機(jī)體抵抗力低下，毒力較強(qiáng)的細(xì)菌或其他病原體感染前列腺并迅速大量生長(zhǎng)繁殖而引起。起病急驟，表現(xiàn)為急性發(fā)熱，伴有明顯的下尿路感染癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院自2005 年1 月至2020 年6 月期間收治的急性前列腺炎患者33 例，采用抗感染、支持、對(duì)癥等綜合治療，療效滿意，現(xiàn)將患者的診斷治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者33 例，年齡21～74 歲，平均46歲。7 例為糖尿病患者，病史3～20 年。24 例為初次發(fā)作，9例為慢性前列腺炎急性發(fā)作。病史1～7 d，平均3 d，患者臨床表現(xiàn)及檢查詳見表1。

1.2 治療方法 入院后患者在無(wú)菌操作下留中段尿送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，畏寒、高熱者做血培養(yǎng)。先給予廣譜抗生素喹諾酮類（ 左氧氟沙星、莫西沙星等） 或頭孢類（ 頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉等） 藥物靜脈滴注，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥物敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，合并解脲支原體感染者加用阿奇霉素。治療1 周后改為左氧氟沙星或頭孢克肟口服，療程2～4 周。排尿困難者加用α 受體阻滯劑如哈樂、特拉唑嗪。急性尿潴留患者行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，留置造瘺管3～7 d 后夾閉造瘺管，自行排尿通暢、殘余尿少于50 mL 后拔除造瘺管，繼續(xù)口服α 受體阻滯劑。2 例患者超聲檢查前列腺內(nèi)存在液性暗區(qū)，在超聲引導(dǎo)下穿刺引流，分別引出膿性液體4.5 mL、6.2 mL。

2 結(jié)果

33 例送檢標(biāo)本中共培養(yǎng)出病原菌株18 例，陽(yáng)性率為54.5%. 共檢出細(xì)菌6 種，2 例同時(shí)合并解脲支原體感染，結(jié)果見表2。所有患者經(jīng)治療3～5 d 后體溫均恢復(fù)正常，癥狀逐漸緩解。1 周后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞高于正常者6 例，尿常規(guī)紅細(xì)胞、白細(xì)胞高于正常者9 例，2 周后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)均恢復(fù)正常。2 例前列腺膿腫者于引流后1～2 周后復(fù)查超聲，液性暗區(qū)消失，排尿困難者5～7 d 后排尿通暢，5 例尿潴留行恥骨上膀胱穿刺造瘺患者5～7 d 后拔除造瘺管，排尿通暢。

3 討論

急性前列腺炎的主要致病因素為病原體感染，大多數(shù)為血行感染、經(jīng)尿道逆行感染，最常見的致病菌為G- 菌，以大腸埃希菌為主，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌等，少數(shù)可為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體等[1]。本組患者共培養(yǎng)出病原菌株18 例，陽(yáng)性率為54.5%，合并溶脲脲原體2 例，占6%。隨著抗生素的大量應(yīng)用，致病菌涉及面逐漸擴(kuò)大，日趨復(fù)雜化[2]。急性前列腺炎發(fā)病的重要誘因包括不潔及過度性行為、經(jīng)尿道或直腸的各種操作或手術(shù)、慢性前列腺炎按摩周期過短或用力不當(dāng)，飲酒、嗜食辛辣食物、受涼、久坐等引起前列腺長(zhǎng)期充血和盆底肌肉長(zhǎng)期慢性擠壓，或合并糖尿病、免疫功能低下等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降[3]。

急性前列腺炎的臨床表現(xiàn)包括全身癥狀如畏寒、發(fā)熱，局部癥狀如下腹、腰骶部、會(huì)陰、肛門疼痛、墜脹不適等，排尿癥狀如尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、排尿困難、急性尿潴留等。對(duì)患者進(jìn)行直腸指檢是必須的，但禁忌進(jìn)行前列腺按摩。直腸指診前列腺腫大、局部溫度升高、明顯觸痛，膿腫形成者有波動(dòng)感?；?yàn)檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，尿常規(guī)紅細(xì)胞、白細(xì)胞升高，血PSA 升高[4]。在應(yīng)用抗生素治療前，應(yīng)進(jìn)行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)。超聲檢查可全面評(píng)估下尿路病變，前列腺有不同程度增大，血流豐富，膿腫形成者可見液性暗區(qū)，尿潴留者膀胱內(nèi)可見大量殘余尿。

一些老年患者由于反應(yīng)性較差，臨床表現(xiàn)往往不典型，可能既往就存在排尿困難癥狀，就診時(shí)常常忽略泌尿系癥狀，或者合并呼吸道等部位感染在其他科室就診時(shí)沒有進(jìn)行泌尿系的?？撇轶w或檢查，導(dǎo)致誤診、漏診[5]。本組有3 例老年患者以發(fā)熱就診，診斷為呼吸道感染，治療過程中因排尿困難請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后診斷為急性前列腺炎。急性前列腺炎還需與急性上尿路感染、急性膀胱炎、前列腺增生等疾病相鑒別。急性前列腺炎具有較典型的癥狀和體征，以上幾種疾病從病史、前列腺指診和實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別，關(guān)鍵是由于急性前列腺炎并非常見疾病，不要忽視泌尿系的癥狀和前列腺指診的重要性，特別是對(duì)于老年患者，合并其他疾病時(shí)，需要詳細(xì)詢問病史，全面查體，避免誤診、漏診的發(fā)生[6]。

急性前列腺炎應(yīng)采取綜合治療措施，主要包括應(yīng)用廣譜抗生素、對(duì)癥治療和支持療法。因?yàn)榍傲邢賰?nèi)存在血- 前列腺屏障，具有較高脂溶性、較低血清蛋白結(jié)合率的抗生素才能夠有效地滲透前列腺腺管上皮，如喹諾酮類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素。急性前列腺炎發(fā)作時(shí)前列腺組織及血管通透性增加，提高了藥物從血漿向前列腺分泌系統(tǒng)滲透的速度，氨基糖苷類、頭孢菌素類等抗生素也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到有效藥物濃度，因而臨床上有較多的抗生素可供選擇?；颊叽_診后應(yīng)立即進(jìn)行足程、適量、規(guī)律、有效的抗菌治療，首選喹諾酮或頭孢類藥物。對(duì)每例患者均應(yīng)作病原學(xué)檢查，在用藥前行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。待患者的發(fā)熱等癥狀改善后，口服抗生素（ 如左氧氟沙星、頭孢克肟） 至少4 周，預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性前列腺炎。對(duì)于抗感染治療效果不佳的患者，可能是致病菌對(duì)藥物敏感性差，應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素，還應(yīng)考慮有前列腺內(nèi)膿腫形成的可能，超聲檢查可以明確診斷。如存在前列腺膿腫，應(yīng)采取經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺引流、經(jīng)尿道前列腺膿腫切開引流或經(jīng)會(huì)陰穿刺引流等治療方法。

在抗感染治療的同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)患者的不同癥狀給予相應(yīng)的支持、對(duì)癥治療。若全身中毒癥狀明顯，應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充足夠的液體，給予止痛、退熱等支持治療，排尿困難者加用α 受體阻滯劑，尿潴留者可采用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，應(yīng)盡量避免一切經(jīng)尿道的操作，以免導(dǎo)致急性附睪炎等并發(fā)癥，急性期禁行前列腺按摩，以免增加患者的痛苦及導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生。可配合應(yīng)用清熱利濕通淋，活血化瘀的中藥治療，能夠改善局部循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，減輕前列腺局部腫脹，緩解癥狀。

大多數(shù)急性前列腺炎患者經(jīng)過上述綜合治療預(yù)后良好，但部分患者由于診治不及時(shí)或不徹底，病原體長(zhǎng)期存在，病情遷延不愈，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁郧傲邢傺?，使病情更加?fù)雜化，應(yīng)當(dāng)盡力加以避免。因此至少隨訪3 個(gè)月，復(fù)查前列腺液常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及超聲檢查，確保徹底治愈。

前列腺炎是男性常見的生殖系統(tǒng)疾病，慢性前列腺炎較急性前列腺炎更為常見，雖非嚴(yán)重疾病，但因其缺乏快速有效的治療手段，需進(jìn)行長(zhǎng)期綜合的治療，病情時(shí)常有所反復(fù)，治療效果往往并不十分理想。在患者眾多的大型醫(yī)院的醫(yī)生很少在前列腺炎患者身上投入較多時(shí)間和精力，很多患者通過網(wǎng)絡(luò)等途徑到非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，為追求經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)常采用一些未被證實(shí)有效的非正規(guī)的治療手段，如經(jīng)尿道或直腸進(jìn)行微波、熱療、局部注射等治療，不但治療效果不理想，還會(huì)導(dǎo)致急性炎癥。本組患者中有9 例是慢性前列腺炎急性發(fā)作，其中6 例是因?yàn)樵谥委熉郧傲邢傺走^程中采用了侵襲性的經(jīng)尿道或直腸給藥、理療而導(dǎo)致的急性前列腺炎。另有一些急性前列腺炎患者未經(jīng)正規(guī)方法治療，遷延不愈，轉(zhuǎn)歸為慢性前列腺炎。因此，對(duì)前列腺炎患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，不要輕易相信網(wǎng)絡(luò)上的虛假宣傳，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，規(guī)范治療，絕大多數(shù)患者會(huì)取得令人滿意的療效。