陳慧敏

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科;靜脈輸注;PICC;靜脈炎

神經(jīng)外科重癥患者病情危重，復(fù)雜多變，危重、急性復(fù)蘇、大手術(shù)，及?？萍膊√攸c(diǎn)患者腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓增高、腦疝，臨床大劑量、高頻次的使用到靜脈輸注甘露醇，以達(dá)到脫水緩解顱內(nèi)壓力的目的，及胃腸外營養(yǎng)支持、輸血或血液制品、PH 低于5 或高于9 的液體等[1-3]，為靜脈輸注過程靜脈損傷刺激的高?？剖摇Ｒ虼嗽缙谠u估患者靜脈輸注相關(guān)條件，根據(jù)患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療的方案、藥物性質(zhì)，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具，合理使用、保護(hù)血管，減少患者痛苦，提高藥物治療效果尤為重要。目前我科常見的靜脈給藥方式為外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、輸液港等[4-5]。PICC 置管輸注技術(shù)，及時(shí)、安全，能夠滿足長期治療需求，我科在臨床應(yīng)用中取得較好的給藥效果，有效降低靜脈炎的發(fā)生率，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2020 年3 月至2020 年9 月期間收治的重癥患者104 例，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)信封法分為實(shí)驗(yàn)組（PICC 組） 和對照組（ 留置針組），每組各30 例。實(shí)驗(yàn)組男33例、女19 例;年齡21～66 歲，平均37.5 歲;平均住院天數(shù)（29.5±5.5）d; GCS 平均（7.9±2.4） 分。對照組男30 例、女22例;年齡24～69 歲，平均35.2 歲;平均住院天數(shù)（28.5±6.5）d;GCS 平均（7.6 ±2.6） 分。兩組患者基線資料性別、年齡、住院天數(shù)、GCS 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;患者及家屬知情同意置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患者病情改變;穿刺部位存在損傷或有感染癥狀;凝血功能異常者;既往行乳腺癌切除手術(shù)的患者;上腔靜脈壓迫癥;插管途徑有外傷、血栓血管手術(shù)史的患者。

1.2 方法 對照組采用22-24 G“柏朗”安全靜脈留置針，盡量選擇上肢遠(yuǎn)端部位，避開靜脈瓣、肢體關(guān)節(jié)以疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈留置。實(shí)驗(yàn)組由院內(nèi)取得PICC置管資格，并經(jīng)護(hù)理部授權(quán)的注冊護(hù)士操作，經(jīng)外周靜脈（ 一般選擇上肘窩部貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈） 置入中心靜脈（ 上腔靜脈）。我科所選4 Fr 三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管（ 美國巴德公司），床旁超聲引導(dǎo)下置管成功，無菌棉球指壓導(dǎo)管出口處，無出血后，以小塊無菌紗布加蓋透明敷料嚴(yán)密貼于出口處。記錄所穿刺的靜脈名稱、臂圍、置入導(dǎo)管的長度、外露刻度，協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)外出，X 片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置無誤后開始使用。24 h 后再次換藥，去除無菌紗布。兩組患者均在置管期間，按靜脈走行濕熱敷50% 硫酸鎂、外涂歐萊凝膠或喜遼妥、覆蓋水膠體敷料等。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 患者靜脈輸注期間靜脈炎、堵塞、脫管的發(fā)生率及患者家屬對輸液管路留置滿意度。靜脈炎：為靜脈內(nèi)膜損傷的一種炎癥，臨床多為細(xì)菌性、機(jī)械性、化學(xué)性及血栓性存在。參照2011 版美國（INS） 靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[6]，將靜脈炎分為5 級：0 級：患者穿刺部分完好，無癥狀;1 級：穿刺部分發(fā)紅，伴或不伴有疼痛;2 級：穿刺部位疼痛，表現(xiàn)為發(fā)紅和/ 或水腫;3 級：穿刺部位疼痛、發(fā)紅，靜脈走向形成條索狀，能觸及;4 級：穿刺部位發(fā)紅，靜脈走向條索狀，觸及長達(dá)>2.5 cm，可見膿液流出。參照我院護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷自行設(shè)計(jì)“靜脈留置導(dǎo)管滿意度調(diào)查問卷”，對患者家屬進(jìn)行評價(jià)資料收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)收集記錄，SPSS20.0 軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用例（%） 進(jìn)行描述性分析，比較采用χ2 檢驗(yàn)，P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況 PICC 置管患者靜脈炎發(fā)生情況優(yōu)于留置針患者（P<0.05），詳見表1。

2.3 兩組患者家屬對輸液管路留置滿意度 實(shí)驗(yàn)組滿意度（94.2%），高于對照組滿意度（75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

靜脈炎的發(fā)生，患者會表現(xiàn)為明顯的局部疼痛、腫脹癥狀，早期即可出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至造成患者靜脈血管不可逆的損傷，臨床危重癥患者靜脈輸液治療不可避免，因此，尋求更好的置管方式一直在探索。留置針置管價(jià)格低、操作簡單，留置時(shí)間最長不超過96 h，神經(jīng)外科重癥患者隨著住院時(shí)間延長，外周靜脈穿刺困難，但仍需長期使用某些對血管有刺激性藥物的患者，如甘露醇，其滲透壓1098 mOsm/L，在輸注過程中速度的要求，對患者靜脈血管損傷尤其嚴(yán)重。

同時(shí)神經(jīng)外科患者受意識波動、疼痛、認(rèn)知、活動度、配合度等因素的影響，留置針脫管的幾率明顯高于其他科室。目前PICC 置管技術(shù)受到較高的認(rèn)可，導(dǎo)管材料為硅膠或聚氨酯，親和力強(qiáng)，材料和置管操作對身體無害處，長期留置不影響日常生活，減少患者用藥過程長期反復(fù)穿刺的痛苦 [7-8]。PICC 置管成功后，體外導(dǎo)管擺放C 型（ 以患者屈肘，導(dǎo)管不打折為原則），10 cm×12 cm 透明敷料無張力黏貼，膠帶蝶行交叉固定貼膜下緣，再以膠布橫向固定，膠布橫向橋式固定延長管、肝素帽，可減少導(dǎo)管固定不良帶來的意外脫管[9-10]，及能一定程度上減少躁動情況下患者的意外拔管。

靜脈治療工具的選擇，根據(jù)治療方案、持續(xù)時(shí)間、輸入液體的情況等決定，規(guī)范的日常管理與維護(hù)是預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)，無論選擇何種置管方式，操作中均應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作原則，正確掌握藥物給藥的方法、濃度和輸注速度，對血管有刺激性的藥物需先輸入0.9%NS 確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)再注藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位發(fā)紅、腫脹、疼痛和膿性分泌物等異常情況。出現(xiàn)靜脈炎，留置針患者立即拔管，更換留置部位;PICC 患者給予留管觀察，抬高患肢、制動，避免受壓，1 級靜脈炎予喜遼妥、金黃散或水膠體敷料外貼[11-13];2 級以上濕熱敷，選擇50% 硫酸鎂、3% 硼酸溶液、金黃散外敷，必要時(shí)局部理療，觀察局部及全身變化。細(xì)菌性靜脈炎按導(dǎo)管相關(guān)性感染處理，血栓性靜脈炎按導(dǎo)管相關(guān)性血栓處理，適當(dāng)功能鍛煉活動可促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝及有利于受損的靜脈內(nèi)膜的修復(fù)，減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。臨床發(fā)現(xiàn)PICC 置管后2 周，部分患者會出現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)紅、瘙癢，無分泌物、不伴有疼痛，24～48 h 后癥狀自行消失，考慮與機(jī)體的正常修復(fù)反應(yīng)有關(guān)，應(yīng)與靜脈炎相鑒別。本文PICC 置管患者3 例1 級靜脈炎，2 例2 級靜脈炎，在腫脹部位濕熱敷、金黃散外敷消腫，選擇扶他林、喜遼妥等消炎軟膏，穿刺點(diǎn)上方3 cm 處粘貼水膠體敷料，無松脫時(shí)持續(xù)外貼，敷料松脫給予及時(shí)更換，取得較好的處理效果。1 例堵管患者脈沖沖管無法緩解，PICC 護(hù)理專項(xiàng)小組會診，尿激酶5000 u/mL 注入1 mL，30 min 后回抽通暢，再以20 mL 以上生理鹽水脈沖沖管，后順利使用。本文PICC 置管患者無脫管、意外拔管，治療結(jié)束后正常拔管。

PICC 置管、拔管均可由經(jīng)專門培訓(xùn)，獲得相應(yīng)資格證書的護(hù)士完成，經(jīng)護(hù)理部授權(quán)操作的PICC 置管護(hù)理隊(duì)伍已在臨床頗具規(guī)模，其管置及時(shí)、安全，能夠滿足患者長期治療需求，我科在臨床應(yīng)用中取得較好的給藥效果，有效降低靜脈炎的發(fā)生率。留置針置管患者因反復(fù)穿刺置管、堵管、脫管增加患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，一定程度上影響患者靜脈藥物的順利使用，患者及家屬對置管方式的滿意度也大大降低。綜上所述，對神經(jīng)外科重癥患者靜脈輸注治療，采用PICC 置管輸注給藥模式，可以幫助患者減少反復(fù)穿刺，降低靜脈炎的發(fā)生率，同時(shí)有效較少留置針堵管、脫管的發(fā)生率，有著極佳的應(yīng)用安全性，值得在臨床推廣使用。