馮 磊 張學(xué)軍 郭 東 姚子明高景淳 劉昊楠 張瀚文

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一組原因未明的組織細(xì)胞增生性疾病，骨髓來(lái)源的朗格罕細(xì)胞增生是該組疾病共同的組織病理學(xué)特征，其發(fā)病率為1／20萬(wàn)～1／200萬(wàn)，主要發(fā)生于兒童，也可見(jiàn)于青壯年或老年人［1］。LCH可以累及人體各器官系統(tǒng)，以骨骼系統(tǒng)最為常見(jiàn)，約占確診病例的80%［2］。累及脊柱的LCH，其典型病變表現(xiàn)為椎體溶骨性破壞，發(fā)生完全性或不完全性塌陷；嚴(yán)重者可導(dǎo)致椎體前和（或）椎體后緣高度明顯降低，使病變脊柱發(fā)生節(jié)段性后凸，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重機(jī)械性腰背痛，甚至病理性骨折；部分患者由于脊髓或硬膜受壓還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀［3］。累及脊柱LCH治療方案的選擇主要取決于病變累及脊柱范圍、椎體破壞程度以及神經(jīng)受壓情況。由于LCH存在自發(fā)性消退的可能，部分患者可選擇保守觀察［4］；但臨床實(shí)踐中，對(duì)于伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害、脊柱不穩(wěn)定以及出現(xiàn)嚴(yán)重畸形的患者，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)，以減輕患者疼痛，維持其脊柱穩(wěn)定與神經(jīng)功能。目前相關(guān)手術(shù)治療脊柱LCH的報(bào)道較少。本研究回顧性分析經(jīng)脊柱后路病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的LCH致脊柱椎體骨質(zhì)破壞患者的臨床資料，進(jìn)一步探討手術(shù)治療LCH所致脊柱椎體骨質(zhì)破壞的療效與可行性。

材料與方法

一、臨床資料

收集2015年1月至2019年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的LCH致脊柱椎體破壞患者臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)椎體骨質(zhì)破壞；②影像學(xué)或核醫(yī)學(xué)檢查證實(shí)病變未累及其他系統(tǒng)或器官；③椎體前和（或）椎體后緣高度明顯降低，病變脊柱節(jié)段性后凸角增大；④手術(shù)方式為脊柱后路病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；⑤術(shù)后病理檢查確診為L(zhǎng)CH；⑥手術(shù)后隨訪時(shí)間為2年以上。

本研究納入67例LCH致脊柱椎體破壞患者，男22例，女45例，平均年齡（4.4±2.6）歲。42例有不同程度腰背部疼痛，以夜間為??；活動(dòng)受限，以屈伸活動(dòng)受限為主；6例頸椎破壞患者伴有不同程度頸部左右旋轉(zhuǎn)受限，活動(dòng)度10°～20°。53例（79.1%）無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但存在明顯脊柱后凸畸形和（或）嚴(yán)重椎體塌陷；14例（20.9%）存在下肢肌力減弱，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓損傷分級(jí)為C級(jí)或D級(jí)。

病變累及椎體包括：頸椎9例，胸椎44例，腰椎14例。病變椎體平均節(jié)段性后凸角（25.7°±18.2°），病變椎體平均高度（4.2±3.5）mm。

二、手術(shù)方法

（一）手術(shù)指征

①椎體破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致明顯脊柱后凸畸形；②存在持續(xù)性神經(jīng)壓迫癥狀，或神經(jīng)損害癥狀短期內(nèi)迅速加重；③經(jīng)保守治療無(wú)效，背部疼痛超過(guò)6個(gè)月。

（二）手術(shù)過(guò)程

患者麻醉滿意后取俯臥位，于病變椎體上下各一個(gè)椎體節(jié)段范圍做背部正中縱行切口，切開皮膚及皮下組織，沿骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突、椎板和關(guān)節(jié)突，C形臂透視下定位病變椎體，于臨近病變椎體的上、下椎體各置入2枚椎弓根螺釘。經(jīng)病變椎體后方椎弓根以刮匙刮除椎體內(nèi)破壞的病變組織，送病理學(xué)檢查。根據(jù)脊柱生理曲度，置入經(jīng)合適預(yù)彎后的矯形棒，對(duì)病變椎體相鄰上下各一個(gè)節(jié)段椎間隙進(jìn)行適度撐開矯形，以恢復(fù)椎體高度，鎖緊螺栓，沖洗傷口，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。典型病例照片見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例照片，9歲女童，以背部疼痛就診 注 A～D：X線和CT顯示T4椎體骨質(zhì)破壞明顯，椎體高度降低。E～F：脊柱后路病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，脊柱正側(cè)位X線片顯示內(nèi)固定物位置良好Fig.1 Images of a typical 9-year-old girl

（三）術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

1.監(jiān)測(cè)方法：采用Nicolet Endeavor CR電生理監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）波幅變化。針電極定位依據(jù)國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)10－20系統(tǒng)［7］。SEP監(jiān)測(cè)外周刺激，電極為表面電極，置于上肢腕部正中神經(jīng)和下肢雙側(cè)脛后神經(jīng)；MEP監(jiān)測(cè)經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，記錄上肢大魚際和下肢踇短展肌的運(yùn)動(dòng)情況，頭部針電極置于C3、C4位置。記錄時(shí)間點(diǎn)包括：術(shù)中顯露時(shí)、置釘時(shí)、探查取材時(shí)、撐開與鎖緊螺栓時(shí)以及縫合切口時(shí)。手術(shù)后依據(jù)ASIA分級(jí)詳細(xì)檢查患者神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)并作出判斷。

2.預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)開始時(shí)設(shè)置基線，置釘前重新調(diào)整基線，并和麻醉師溝通，維持BIS、體溫、血壓等指標(biāo)的穩(wěn)定性。預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：與基線相比，SEP波幅下降≥50%和（或）潛伏期延長(zhǎng)≥10%，MEP波幅下降≥80%，排除線路連接問(wèn)題或麻醉因素。提示與高危手術(shù)操作相關(guān)。與基線相比，SEP波幅下降≥50%和（或）潛伏期延長(zhǎng)≥10%，MEP波幅下降≥80%，與高危手術(shù)操作同時(shí)伴發(fā)且邏輯相關(guān)，排除監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和麻醉因素。

（四）術(shù)后處理

患者術(shù)后禁食、水6 h，次日拔除尿管，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)、脊柱X線片，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，定期傷口換藥。根據(jù)疼痛評(píng)分酌情予布洛芬鎮(zhèn)痛。術(shù)后佩戴支具3個(gè)月，出院后定期復(fù)查。待術(shù)后病理活檢確診后轉(zhuǎn)血液科行藥物治療。

術(shù)后隨訪時(shí)間不少于2年，對(duì)脊柱局部后凸畸形矯正效果良好，經(jīng)影像學(xué)測(cè)量椎體高度恢復(fù)超過(guò)50%及以上以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全消失者，行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)中經(jīng)原切口入路完整取出內(nèi)固定，無(wú)需植骨融合，術(shù)后佩戴支具3個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)拍攝全脊柱站立正側(cè)位X線片，并行脊柱CT檢查。通過(guò)全脊柱站立正側(cè)位X線片評(píng)估術(shù)前、術(shù)后病變椎體節(jié)段性后凸角大小和病變椎體高度。

相關(guān)定義：病變椎體節(jié)段性后凸角是指病變椎體頭端臨近椎體的上終板和尾端臨近椎體的下終板所成的后凸角。病變椎體高度＝（椎體前緣高度＋后緣高度）÷2。手術(shù)前后脊髓功能的評(píng)估采用ASIA脊髓損傷水平評(píng)分量表。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。對(duì)病變椎體節(jié)段性后凸角和椎體高度等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)病變椎體節(jié)段性后凸角和椎體高度的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

67例均獲隨訪，手術(shù)后平均隨訪時(shí)間（3.1±0.6）年。手術(shù)后末次隨訪時(shí)各病變椎體節(jié)段性后凸角平均（5.9±5.1）°，較手術(shù)前平均值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.891，P＜0.001）。手術(shù)后末次隨訪時(shí)各病變椎體高度平均為（13.9±7.2）mm，較手術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.443，P＜0.001）。手術(shù)前及手術(shù)后末次隨訪時(shí)各病變椎體節(jié)段性后凸角和椎體高度的比較詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前及手術(shù)后末次隨訪時(shí)各病變椎體節(jié)段性后凸角與椎體高度的比較（±s）Table 1 Comparisons of sagittal kyphosis angle and vertebral height in vertebral lesions pre-operation and at the final follow-up（±s）

表1 手術(shù)前及手術(shù)后末次隨訪時(shí)各病變椎體節(jié)段性后凸角與椎體高度的比較（±s）Table 1 Comparisons of sagittal kyphosis angle and vertebral height in vertebral lesions pre-operation and at the final follow-up（±s）

注 后凸角度為正值

時(shí)期節(jié)段性后凸角（°）頸椎胸椎腰椎總體椎體高度（mm）頸椎胸椎腰椎總體手術(shù)前14.2±4.132.1±8.834.0±8.530.1±10.11.1±0.44.9±1.912.0±3.65.9±4.0手術(shù)后末次隨訪時(shí)－18.2±13.119.8±9.4－22.3±5.05.9±5.14.2±1.212.0±2.725.9±2.613.9±7.2 t值7.3329.82113.5028.891－－－7.443 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001－－－＜0.001

二、監(jiān)測(cè)結(jié)果

67例患者術(shù)中均能順利引出SEP波幅，成功率100%。57例（57／67，85.1%）能引出MEP波幅；10例（10／67，14.9%）因下肢肌力下降明顯，無(wú)法引出MEP波幅。67例患者手術(shù)后即刻進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)果與術(shù)前相同；至末次隨訪時(shí)，所有患者ASIA分級(jí)均為E級(jí)。

三、術(shù)后并發(fā)癥及內(nèi)固定取出情況

67例中，無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)后切口感染、腦脊液漏、新發(fā)神經(jīng)損傷或原有神經(jīng)損傷癥狀加重等情況；均于明確病理診斷LCH后轉(zhuǎn)入?？撇》啃谢煛Ｖ聊┐坞S訪時(shí)，無(wú)一例因藥物治療致嚴(yán)重肝腎功能改變，骨質(zhì)破壞性病變無(wú)復(fù)發(fā)。其中55例（82.1%）脊柱局部冠狀位及矢狀位畸形矯正效果良好（包括頸椎6例，胸椎38例，腰椎11例），且椎體高度恢復(fù)超過(guò)50%，順利完成內(nèi)固定取出手術(shù)。

討 論

LCH原稱組織細(xì)胞增生癥，是一種以大量CD1a＋／CD207＋樹突狀細(xì)胞在各種組織中異常積累為特征的罕見(jiàn)疾?。?］。共分為三種臨床類型，即Litterer-Siwe病、Hand-Schuller-Christian病和骨嗜酸性肉芽腫。LCH臨床表現(xiàn)差異較大，輕者僅單獨(dú)發(fā)生于骨骼及皮膚，重者可表現(xiàn)為廣泛臟器受累［6］。LCH骨病變幾乎見(jiàn)于所有該疾病患者，以單發(fā)病變居多，其中顱骨病變最為常見(jiàn)，四肢長(zhǎng)骨、肋骨、骨盆和脊柱次之［1］。脊柱椎體骨破壞患者約占LCH患者總數(shù)的10%～17%［7］；患者在早期臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均不明顯，進(jìn)展期主要表現(xiàn)為相應(yīng)溶骨節(jié)段的疼痛和活動(dòng)受限，以及因椎體破壞導(dǎo)致椎體塌陷帶來(lái)的脊柱側(cè)后凸畸形，如椎弓破壞則可能出現(xiàn)脊神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙及癱瘓［8，9］。X線平片上可見(jiàn)邊緣不規(guī)則的骨溶解，椎體完全或不完全塌陷，相鄰椎間隙不變窄及椎旁軟組織影缺失［9］。有研究表明40%～60%的脊柱受累LCH患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重椎體后節(jié)段溶骨性骨破壞［10，11］。

LCH的確診主要依靠病理學(xué)檢查，需確診后才能明確后續(xù)治療方案。一般而言，單發(fā)骨病變患者可以通過(guò)觀察、切除或局部放療來(lái)治療；多器官多系統(tǒng)受累的患者則需要全身化療［12，13］。對(duì)于LCH導(dǎo)致的脊柱椎體破壞患者可選用支具，放、化療單用或聯(lián)合使用來(lái)治療。目前，單發(fā)骨病變患者是否應(yīng)該接受穿刺或開放活檢尚存在爭(zhēng)議；若病變位于脊柱，且出現(xiàn)了脊柱后凸畸形或神經(jīng)功能障礙，則需行切開活檢及手術(shù)內(nèi)固定治療［13，14］。為緩解患者臨床癥狀、確診疾病并改善預(yù)后，我們對(duì)出現(xiàn)后凸畸形和神經(jīng)功能障礙的患者行病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)主要針對(duì)病變椎體上、下節(jié)段進(jìn)行撐開，并用椎弓根螺釘固定，結(jié)果顯示該治療方法可有效恢復(fù)椎體部分前中柱的高度，防止脊柱后凸及神經(jīng)損害的進(jìn)一步發(fā)展。

本組患者手術(shù)后神經(jīng)功能障礙及脊柱穩(wěn)定性均獲得明顯改善，至末次隨訪時(shí)病變椎體節(jié)段性后凸角及病變椎體高度均明顯好于手術(shù)前，治療效果顯著。這與以往研究結(jié)果類似，Zheng等［15］對(duì)15例LCH累及椎體的確診病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后患者中位椎體高度明顯高于術(shù)前，椎體高度恢復(fù)率達(dá)34.7%～92.5%（平均71.2%）。Zhong等［16］對(duì)兒童頸椎LCH合并神經(jīng)功能受損的研究表明，手術(shù)后患者神經(jīng)功能評(píng)分明顯改善。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于LCH合并椎體塌陷出現(xiàn)后凸畸形和（或）神經(jīng)功能障礙的患者，應(yīng)予手術(shù)治療，以重建脊柱的穩(wěn)定性和緩解患者神經(jīng)癥狀，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有助于手術(shù)安全順利進(jìn)行。

本研究中LCH致脊柱椎體破壞患者均根據(jù)病理結(jié)果，于手術(shù)后選擇進(jìn)一步到血液科進(jìn)行藥物治療。目前還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論指導(dǎo)脊柱LCH手術(shù)后化療的用藥標(biāo)準(zhǔn)。Tsai等［17］研究33例脊柱LCH患者行后路脊柱固定術(shù)治療及化療后的MRI影像表現(xiàn)，結(jié)果顯示椎體高度恢復(fù)達(dá)70.0%；在同時(shí)存在2個(gè)病灶的患者中，有約30%的椎體高度恢復(fù)正常。這一發(fā)現(xiàn)令人鼓舞，因?yàn)榧词共∽優(yōu)楸馄阶刁w，也顯示了化療后椎體高度得以恢復(fù)的可能性，這對(duì)兒童患者的治療更具意義，因?yàn)楸馄阶刁w在兒童中更為常見(jiàn)。因此本組病例均采用了手術(shù)聯(lián)合化療的方法以獲得更好的治療效果。

本研究結(jié)果表明，LCH致脊柱椎體破壞患者手術(shù)治療后脊柱后凸畸形控制良好，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；對(duì)椎體高度恢復(fù)超過(guò)50%者取出內(nèi)固定，可以避免椎體發(fā)生再次壓縮骨折，利于椎體和脊柱序列的重建。此外，內(nèi)固定取出術(shù)中不對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行植骨融合，可減少對(duì)椎體生長(zhǎng)發(fā)育的限制［18］。本組病例術(shù)后至少隨訪2年以上，其中55例經(jīng)多次復(fù)查確認(rèn)無(wú)復(fù)發(fā)，椎體高度恢復(fù)良好，進(jìn)而行內(nèi)固定取出術(shù)，以避免內(nèi)固定器械對(duì)椎體發(fā)育的阻礙。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)脊柱LCH患者進(jìn)行全面評(píng)估，并根據(jù)病變范圍和嚴(yán)重程度采取合理的治療方式。對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重的LCH患者，尤其伴有神經(jīng)癥狀者，可采取脊柱后路病灶刮除活檢、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)根據(jù)手術(shù)后病理檢查結(jié)果予以合適化療。