劉 克，徐偉民，林 泉，鐘夢(mèng)霞，王大龍，張金龍，葉文學(xué)

（勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng) 257034）

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）是治療骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，但手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期失血多。術(shù)中控制性低血壓可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于改善預(yù)后。通過利用藥物等手段主動(dòng)將平均動(dòng)脈壓 （mean arterial pressure,MAP） 降低至 50～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者基線MAP的 30%以下進(jìn)行控制性降壓，是實(shí)現(xiàn)術(shù)野“無(wú)血”，減少術(shù)中出血的常用技術(shù)［1］。臨床工作中需進(jìn)行TKA的患者以老年人為主，多數(shù)合并高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管彈性差，實(shí)施控制性降壓是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后重要臟器尤其是腎臟相關(guān)并發(fā)癥仍存在一定爭(zhēng)議。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展和藥物的更新，患者對(duì)舒適性要求的提高，全身麻醉逐漸應(yīng)用于TKA手術(shù)［2］，手術(shù)過程更加平穩(wěn)，蘇醒迅速，可減少患者圍術(shù)期焦慮與恐懼，不僅可增加舒適度,明顯提高術(shù)后滿意度，也給術(shù)中進(jìn)行控制性降壓提供了更多藥物選擇。七氟醚對(duì)呼吸道無(wú)刺激，降壓可控性好，代謝迅速；右美托咪定有鎮(zhèn)靜、抗應(yīng)激、穩(wěn)定血壓和減少吸入麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)；兩種藥物聯(lián)合進(jìn)行控制性降壓［3］，降壓平穩(wěn)可控，術(shù)后蘇醒期平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，但在TKA中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究通過比較右美托咪定聯(lián)合七氟醚進(jìn)行術(shù)中控制性降壓與傳統(tǒng)方案對(duì)患者圍術(shù)期的影響，以期為全身麻醉下TKA老年患者術(shù)中控制性降壓管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨關(guān)節(jié)炎診療指南標(biāo)準(zhǔn)，初次進(jìn)行全身麻醉下單側(cè)TKA患者；（2）年齡60～75歲；（3）美國(guó)麻醉者協(xié)會(huì)（American Society of Anes?thesiologists,ASA）I～I(xiàn)I級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同期進(jìn)行其他手術(shù)；（2）術(shù)前合并腎功能損害；（3）合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（4）對(duì)右美托咪定或七氟醚有使用禁忌；（5）術(shù)前血壓控制不理想。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照研究，選擇2019年1月—2020年12月本院關(guān)節(jié)外科收治的擇期行單側(cè)TKA的老年患者120例，性別不限，年齡60～75歲，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組60例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、ASA身體狀態(tài)分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 麻醉與手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前2 h可飲用清亮液體不超過200 ml。入手術(shù)室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻監(jiān)測(cè)（BIS）。均采取全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方案：丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。術(shù)中持續(xù)靶控輸注丙泊酚1.5～3 μg/L和瑞芬太尼6～8 ng/L，同時(shí)吸入低濃度七氟醚，維持BIS值40～60之間。所有患者均由同一主刀醫(yī)生帶領(lǐng)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，按照標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后均送入麻醉復(fù)蘇室蘇醒拔管。

控制性降壓組：入室后給予右美托咪定0.5 μg/kg負(fù)荷量后，以0.2 μg/（kg·h）的泵速維持直至手術(shù)結(jié)束。于麻醉誘導(dǎo)前給予快速輸注復(fù)方氯化鈉3～5 ml/kg適當(dāng)擴(kuò)容補(bǔ)液，在手術(shù)開始后實(shí)施控制性降壓，將七氟醚濃度提高到3%～4%，維持MAP 55～65 mmHg，術(shù)中不使用下肢止血帶。術(shù)中MAP低于50 mmHg時(shí)，給予調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，必要時(shí)給予去甲腎上腺素4～8 μg分次推注以維持血壓穩(wěn)定。

常規(guī)組：手術(shù)開始后使用下肢止血帶控制出血直至手術(shù)結(jié)束，止血帶壓力控制在280～300 mmHg之間，持續(xù)時(shí)間不超過90 min。術(shù)中除靜脈泵注等量生理鹽水和必要時(shí)給予血管活性藥物外不做任何處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床結(jié)果方面，記錄術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括高血壓、低血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、蘇醒期躁動(dòng)、呼吸抑制、惡心嘔吐。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量和術(shù)后24 h引流量。

血流動(dòng)力學(xué)方面，記錄兩組患者術(shù)中相應(yīng)時(shí)間段的MAP和心率（heart rate,HR）。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方面，于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h，檢測(cè)血清肌酐（serum creatinine,sCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）和胱抑素C（Cystatin C,Cys C）水平，并檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtra?tion rate,GFR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？刂菩越祲航M術(shù)中出現(xiàn)低血壓4例（6.67%）、心動(dòng)過緩7例（11.67%），術(shù)后蘇醒期除惡心嘔吐2例（3.33%）外，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率21.67%（13/60）。相比之下，常規(guī)組術(shù)中出現(xiàn)高血壓2例（3.33%），術(shù)后蘇醒期及拔管過程中躁動(dòng)5例（8.33%），惡心嘔吐3例（5.00%），止血帶相關(guān)下肢腫脹麻木19例（31.67%），總不良反應(yīng)發(fā)生率48.33%（29/60）；兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。以上所有不良反應(yīng)經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，均未造成嚴(yán)重不良后果。

兩組患者臨床資料見表2，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與常規(guī)組相比，控制性降壓組術(shù)中輸液量、出血量和術(shù)后24 h引流量明顯減少（P<0.05）。

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_1295_769_1612_885.pngimages/BZ_14_1612_769_1869_885.pngimages/BZ_14_1869_769_2127_885.pngimages/BZ_14_2127_769_2275_885.pngimages/BZ_14_1295_951_1612_1018.pngimages/BZ_14_1612_951_1869_1018.pngimages/BZ_14_1869_951_2127_1018.pngimages/BZ_14_2127_951_2275_1018.pngimages/BZ_14_1295_1084_1612_1150.png手術(shù)時(shí)間 （min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）images/BZ_14_1612_1084_1869_1150.png90.82±4.74 145.17±31.81 213.33±25.29images/BZ_14_1869_1084_2127_1150.png91.58±5.04 246.33±49.95 260.67±30.08images/BZ_14_2127_1084_2275_1150.png0.392<0.001<0.001

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與比較

兩組患者血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量結(jié)果見表3。與T1相比，控制性降壓組在T2～T5時(shí)MAP、HR下降，T5時(shí)MAP、HR有所回升但仍低于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；常規(guī)組MAP、HR在T2～T5時(shí)下降，相比T1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但T2～T5之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間比較，兩組患者在T1、T2時(shí)MAP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與常規(guī)組相比，控制性降壓組在T3、T4時(shí)MAP、HR明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T5時(shí)MAP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但控制性降壓組的HR仍然明顯低于常規(guī)組（P<0.05）。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_207_2298_620_2370.pngMAP（mmHg）images/BZ_14_620_2298_1110_2370.png麻醉前（T1）控制降壓5 min（T3）停止降壓10 min（T5）麻醉前（T1）控制降壓5 min（T3）停止降壓10 min（T5）images/BZ_14_1110_2298_1577_2370.png88.28±5.46 62.78±2.20 73.15±5.19 87.32±5.66 64.35±5.02 64.37±3.31images/BZ_14_1577_2298_1986_2370.png86.30±7.73 72.25±5.62 73.62±3.92 88.33±5.75 67.58±8.79 70.98±5.36images/BZ_14_1986_2298_2274_2370.pngimages/BZ_14_207_2443_620_2516.pngimages/BZ_14_620_2443_1110_2516.pngimages/BZ_14_1110_2443_1577_2516.pngimages/BZ_14_207_2589_620_2662.pngimages/BZ_14_620_2589_1110_2662.pngimages/BZ_14_1577_2443_1986_2516.pngimages/BZ_14_1986_2443_2274_2516.pngimages/BZ_14_1110_2589_1577_2662.pngimages/BZ_14_207_2734_620_2807.pngimages/BZ_14_620_2734_1110_2807.pngimages/BZ_14_1577_2589_1986_2662.pngimages/BZ_14_1986_2589_2274_2662.png0.107<0.001 0.580images/BZ_14_1110_2734_1577_2807.pngHR（次/min）images/BZ_14_207_2880_620_2953.pngimages/BZ_14_620_2880_1110_2953.pngimages/BZ_14_1577_2734_1986_2807.pngimages/BZ_14_1986_2734_2274_2807.pngimages/BZ_14_1110_2880_1577_2953.pngimages/BZ_14_207_3026_620_3098.pngimages/BZ_14_620_3026_1110_3098.pngimages/BZ_14_1577_2880_1986_2953.pngimages/BZ_14_1986_2880_2274_2953.pngimages/BZ_14_1110_3026_1577_3098.pngimages/BZ_14_207_3171_620_3244.pngimages/BZ_14_620_3171_1110_3244.pngimages/BZ_14_1577_3026_1986_3098.pngimages/BZ_14_1986_3026_2274_3098.png0.331 0.015<0.001images/BZ_14_1110_3171_1577_3244.pngimages/BZ_14_1577_3171_1986_3244.pngimages/BZ_14_1986_3171_2274_3244.png

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)與比較

兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后1、24 h，兩組患者Cr、BUN、Cys-C均不同程度升高，GFR則出現(xiàn)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與術(shù)后1 h相比，術(shù)后24 h兩組患者的Cr、BUN、Cys-C均不同程度降低，GFR則有所回升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前Cr、BUN、Cys-C、GFR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、24 h控制性降壓組的Cr、BUN、Cys-C水平顯著低于常規(guī)組，而GFR顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_15_207_854_670_920.pngsCr（μmol/L）images/BZ_15_670_854_966_920.png術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 himages/BZ_15_966_854_1465_920.png66.88±2.20 101.98±4.05 6.30±0.81 11.22±0.97 0.89±0.15 1.58±0.15 101.40±6.03 93.93±5.76images/BZ_15_1465_854_1977_920.png66.02±3.29 103.91±5.16 6.52±0.60 14.74±3.22 0.93±0.14 2.02±0.33 103.41±5.76 87.50±8.16images/BZ_15_1977_854_2274_920.pngimages/BZ_15_207_986_670_1052.pngimages/BZ_15_670_986_966_1052.pngimages/BZ_15_966_986_1465_1052.pngimages/BZ_15_207_1118_670_1184.pngimages/BZ_15_670_1118_966_1184.pngimages/BZ_15_1465_986_1977_1052.pngimages/BZ_15_1977_986_2274_1052.png0.093 0.024images/BZ_15_966_1118_1465_1184.pngBUN（mmol/L）images/BZ_15_207_1250_670_1316.pngimages/BZ_15_670_1250_966_1316.pngimages/BZ_15_1465_1118_1977_1184.pngimages/BZ_15_1977_1118_2274_1184.pngimages/BZ_15_966_1250_1465_1316.pngimages/BZ_15_207_1383_670_1449.pngimages/BZ_15_670_1383_966_1449.pngimages/BZ_15_1465_1250_1977_1316.pngimages/BZ_15_1977_1250_2274_1316.png0.094<0.001images/BZ_15_966_1383_1465_1449.pngCys C（mg/L）images/BZ_15_207_1515_670_1581.pngimages/BZ_15_670_1515_966_1581.pngimages/BZ_15_1465_1383_1977_1449.pngimages/BZ_15_1977_1383_2274_1449.pngimages/BZ_15_966_1515_1465_1581.pngimages/BZ_15_207_1647_670_1713.pngimages/BZ_15_670_1647_966_1713.pngimages/BZ_15_1465_1515_1977_1581.pngimages/BZ_15_1977_1515_2274_1581.png0.187<0.001images/BZ_15_966_1647_1465_1713.pngGFR（ml/min）images/BZ_15_207_1779_670_1846.pngimages/BZ_15_670_1779_966_1846.pngimages/BZ_15_1465_1647_1977_1713.pngimages/BZ_15_1977_1647_2274_1713.pngimages/BZ_15_966_1779_1465_1846.pngimages/BZ_15_207_1912_670_1978.pngimages/BZ_15_670_1912_966_1978.pngimages/BZ_15_1465_1779_1977_1846.pngimages/BZ_15_1977_1779_2274_1846.png0.064<0.001images/BZ_15_966_1912_1465_1978.pngimages/BZ_15_1465_1912_1977_1978.pngimages/BZ_15_1977_1912_2274_1978.png

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量，TKA手術(shù)已經(jīng)非常成熟，效果確切，但術(shù)中出血量大，隱性失血多。術(shù)中使用止血帶可減少出血，充分暴露術(shù)野，但存在局部皮膚水腫、神經(jīng)受損、缺血再灌注損傷以及腫脹疼痛等風(fēng)險(xiǎn)。通過手術(shù)步驟優(yōu)化、技術(shù)水平提高、使用氨甲環(huán)酸等藥物以及術(shù)中進(jìn)行控制性降壓可避免使用止血帶并減少圍術(shù)期出血［4～6］。TKA術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，對(duì)控制性降壓的藥物選擇提出更高要求。如果術(shù)中低血壓時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)后可出現(xiàn)急性腎功能損傷等并發(fā)癥［7，8］。

理想的控制性降壓藥物應(yīng)保障重要臟器氧供，停止降壓后血壓可迅速恢復(fù)。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可通過抵抗炎癥和減少應(yīng)激，在一定程度上保護(hù)重要臟器功能［9］。進(jìn)行控制性降壓，單純使用右美托咪定常需較大劑量，存在血壓下降、心動(dòng)過緩等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是應(yīng)用于老年患者。因此實(shí)施過程中要做好患者篩選，把握好適應(yīng)證，避免應(yīng)用于合并心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的患者。術(shù)中通過調(diào)節(jié)揮發(fā)罐的七氟醚吸入濃度，低流量的七氟醚動(dòng)態(tài)調(diào)控血壓進(jìn)行控制性降壓，對(duì)患者術(shù)后的早期腎功能無(wú)明顯影響，但術(shù)后常出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。術(shù)中持續(xù)應(yīng)用小劑量右美托咪定既可減少七氟醚的用量，又可保證患者術(shù)后早期處于可隨時(shí)喚醒的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可提高蘇醒期的恢復(fù)質(zhì)量。因此，右美托咪定聯(lián)合七氟醚吸入進(jìn)行控制性降壓可以取長(zhǎng)補(bǔ)短［10］。本研究中，控制性降壓組患者術(shù)中低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生并未顯著增加，術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)和惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降。

與常規(guī)組相比，控制性降壓組患者術(shù)中輸液量、出血量和術(shù)后24 h引流量明顯減少。在TKA手術(shù)中實(shí)施控制性降壓，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液非常關(guān)鍵，可保證有效的血容量，避免術(shù)中劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本研究中，控制性降壓組患者通過術(shù)前2 h飲用不超過200 ml清亮液體和麻醉誘導(dǎo)前的快速補(bǔ)液擴(kuò)容，有效保障控制性降壓安全有效實(shí)施的同時(shí)，并未明顯增加術(shù)中補(bǔ)液量，降低了輸液過多可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)?？刂菩越祲航M患者實(shí)施控制性降壓聯(lián)合術(shù)中不使用下肢止血帶，有效避免缺血再灌注損傷，減少了止血帶相關(guān)的疼痛、下肢腫脹麻木的發(fā)生率，且并未明顯增加圍術(shù)期的失血量，有利于術(shù)后康復(fù)和改善預(yù)后［11］。

本研究中，控制性降壓組在T3、T4時(shí)由于右美托咪定和七氟醚的共同作用出現(xiàn)血壓和心率明顯下降，但控制性降壓過程中維持在MAP 55～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有效保證重要臟器的灌注。尿量、肌酐、BUN、胱抑素C、GFR的水平是評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)［12］，控制性降壓組患者術(shù)中尿量并未明顯減少，術(shù)后1 h和24 h的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，提示控制性降壓措施并未影響腎臟灌注，且對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用。一般認(rèn)為控制性降壓時(shí)間不宜過長(zhǎng)，本研究中患者均實(shí)施單側(cè)TKA，手術(shù)時(shí)間控制在100 min以內(nèi)，保證了控制性降壓的安全時(shí)限。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合七氟醚在全麻下TKA術(shù)中進(jìn)行控制性降壓效果較好，能夠降低術(shù)中出血量，保護(hù)腎功能，是一種安全有效的控制性降壓方法。