張保龍，李 達(dá)，王 芳，胡明鑫

（鄭州人民醫(yī)院骨科，河南鄭州 453003）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是治療難治性股骨頸骨折、終末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等的有效手段，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形，重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能［1］。手術(shù)入路影響著THA圍手術(shù)期安全性及術(shù)后功能恢復(fù)，常規(guī)后外側(cè)入路THA已沿用多年，但切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大［2］。近年來(lái)，THA手術(shù)患者呈年輕化趨勢(shì)，年輕患者往往追求更快、更好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及切口美學(xué)恢復(fù)，微創(chuàng)THA備受關(guān)注［3］。目前使用的微創(chuàng)THA主要采取微創(chuàng)小切口后外側(cè)入路（minimal invasive posterolateral approach,mi-PLA）與Bikini切口直接前方入路（bi?kini incision direct anterior approach,b-DAA），但關(guān)于兩種切口入路行THA的療效比較目前尚缺乏充分研究數(shù)據(jù)支持［4］。為此本研究比較了兩種入路THA的安全性及有效性差異，旨在為臨床微創(chuàng)THA入路選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因單側(cè)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA），T?nnis分期≥2 期［5］，或股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head,ON?FH），ARCO分期為Ⅲ～Ⅳ期［6］，或股骨頸骨折（fem?oral neck fractue,FNF）行THA者；（2）初次行單側(cè)THA，髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常；（3）體重指數(shù)（BMI）<30 kg/m2；（4）采取 mi-PLA 或 b-DAA 入路行THA。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等其他因素所致髖關(guān)節(jié)僵直者；（2）既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；（3）合并腰椎間盤突出癥、下肢偏癱等影響肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能；（4）合并凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者；（5）臨床資料及影像學(xué)資料不完整者；（6）因依從性差或其他因素導(dǎo)致隨訪失敗者。

1.2 一般資料

本研究為回顧性分析，2018年1月—2020年1月在本院初次行單側(cè)THA的患者，共104例符合標(biāo)準(zhǔn)并納入研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為mi-PLA組與b-DAA組兩組。兩組術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病因和側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有入選患者或其家屬均知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位X線片，控制血糖<8.0 mmol/L， 控 制血壓至 （90～140）/（60～90） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)前30 min予以靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。所有患者均采用生物型假體，由美國(guó)Smith&Nephew公司生產(chǎn)。

mi-PLA組：患側(cè)在上側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為起點(diǎn)，建立8～12 cm切口，切口近端1/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端，余2/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端。暴露臀大肌并以手指沿纖維走行方向鈍性分離，將大轉(zhuǎn)子處滑膜切除，暴露外旋肌群并于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支后將其切斷，切開(kāi)關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊。脫位關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)截?cái)喙晒穷i并切除股骨頭。采用2個(gè)拉鉤牽開(kāi)股骨頸，顯露髖臼后采用髖臼銼進(jìn)行打磨，試模測(cè)試確認(rèn)合適后，安裝相應(yīng)型號(hào)的假體及內(nèi)襯。

b-DAA組：患者取仰臥位，維持骨盆水平位。經(jīng)腹股溝皮紋褶皺中點(diǎn)建立7～10 cm切口，逐層切開(kāi)顯露闊筋膜張肌表面筋膜，將其與股直肌的間隙鈍性分離，顯露Hueter間隙，股外側(cè)血管升支結(jié)扎或電凝處理。分離闊筋膜張肌臀中肌與股直肌間隙，顯露并切開(kāi)髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。于股骨頭頸交界處、股骨頸基底部分別截?cái)?，外旋下肢將股骨頭取出。充分顯露髖臼，以髖臼銼打磨髖臼，于維持外翻40°～45°、前傾15°，置入髖臼杯和內(nèi)襯。調(diào)節(jié)手術(shù)床，使患者的髖關(guān)節(jié)外旋、后伸、內(nèi)收，松解上方關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨近端。以遠(yuǎn)端髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，再以帶偏心距的髓腔銼逐級(jí)準(zhǔn)備髓腔，試模測(cè)試，測(cè)量下肢長(zhǎng)度與活動(dòng)度，置入適宜型號(hào)的假體。

充分止血后，常規(guī)沖洗，不留置引流管，逐層縫合切口，并沿切口經(jīng)皮下軟組織內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1.0 g+生理鹽水20 ml至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。預(yù)防性使用抗生素24～48 h，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛72 h，無(wú)禁忌癥情況下予利伐沙班10 mg/d口服至術(shù)后6周。術(shù)后次日開(kāi)始下地站立，第3 d開(kāi)始在助行器輔助下行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。測(cè)量并計(jì)算瘢痕面積，采用觀察者瘢痕評(píng)估量表（observer scar assessment scale,OSAS）評(píng)價(jià)瘢痕程度［7］。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS） 和 Harris 評(píng)分評(píng)價(jià)［8］、牛津大學(xué)髖關(guān)節(jié)殘障評(píng)分（Oxford hip score,OHS）［9］，以及髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度 （range of motion）評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量并計(jì)算雙下肢長(zhǎng)度差值（leg length difference,LLD），LLD>10 mm為明顯雙下肢不等長(zhǎng)［10］。測(cè)量假體髖臼外展角和假體髖臼前傾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)轉(zhuǎn)其他術(shù)式者，無(wú)血管、神經(jīng)損傷。兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表2，兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、輸血率及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但b-DAA組術(shù)中出血量低于mi-PLA組，b-DDA組術(shù)后開(kāi)始直腿抬高鍛煉及開(kāi)始髖關(guān)節(jié)主動(dòng)外展鍛煉時(shí)間較PLA組明顯縮短（P<0.05）。mi-PLA組1例坐骨神經(jīng)拉傷，b-DAA組1例（1.92%）股外側(cè)皮神經(jīng)（lateral femoral cutane?ous nerve,LFCN）損傷，主要表現(xiàn)為股外側(cè)皮膚麻木，隨時(shí)間推移自行緩解。切口愈合方面，mi-PLA組52例中，甲級(jí)愈合46例（88.46%），乙級(jí)愈合6例（11.54%）；b-DDA組52例中，甲級(jí)愈合51例（98.08%），乙級(jí)愈合1例（1.92%）；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）。圍手術(shù)期兩組患者均無(wú)深部感染，無(wú)嚴(yán)重癥狀性血栓，無(wú)死亡。

表2 兩組圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，平均（14.21±2.71）個(gè)月。隨訪期間，僅PLA組1例關(guān)節(jié)脫位，以閉合復(fù)位后，未再脫位。其余患者假體位置良好，無(wú)疼痛加劇或功能受限等不良事件。兩組患者均無(wú)再次手術(shù)翻修。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3。術(shù)后1個(gè)月，b-DDA組瘢痕面積和切口OSAS評(píng)分均顯著優(yōu)于mi-PLA組（P<0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS和OHS評(píng)分均顯著減少（P<0.05），而Harris評(píng)分和髖ROM顯著增加（P<0.05）。術(shù)前兩組VAS、Harris和OHS評(píng)分，以及髖ROM的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)b-DDA組的VAS評(píng)分均低于mi-PLA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后b-DDA組的Harris評(píng)分高于mi-PLA組，術(shù)后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后b-DDA組的OHS評(píng)分低于mi-PLA組，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但末次隨訪時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后b-DDA組的髖ROM均大于mi-PLA組，術(shù)后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_20_204_1022_847_1086.png術(shù)后1個(gè)月切口瘢痕面積（cm2）VAS評(píng)分（分）images/BZ_20_847_1022_1178_1086.pngimages/BZ_20_1178_1022_1563_1086.png8.71±1.94 8.03±1.04 1.69±0.41 36.85±4.71 89.23±5.62<0.001 19.42±2.71 17.32±2.59 83.14±15.52 112.84±18.02<0.001images/BZ_20_1563_1022_2017_1086.png1.04±0.33 8.11±1.12 1.56±0.33 35.21±4.64 90.41±6.01<0.001 17.05±2.59 16.35±2.43 80.23±15.04 118.01±18.44<0.001images/BZ_20_2017_1022_2276_1086.pngimages/BZ_20_204_1150_847_1215.pngimages/BZ_20_847_1150_1178_1215.pngimages/BZ_20_1178_1150_1563_1215.pngimages/BZ_20_204_1279_847_1343.pngimages/BZ_20_847_1279_1178_1343.png術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月P值術(shù)后1個(gè)月末次隨訪術(shù)前術(shù)后3個(gè)月P值images/BZ_20_1563_1150_2017_1215.pngimages/BZ_20_2017_1150_2276_1215.pngimages/BZ_20_1178_1279_1563_1343.pngimages/BZ_20_204_1407_847_1472.pngimages/BZ_20_847_1407_1178_1472.pngimages/BZ_20_1563_1279_2017_1343.pngimages/BZ_20_2017_1279_2276_1343.png<0.001 0.707 0.078images/BZ_20_1178_1407_1563_1472.pngHarris評(píng)分（分）images/BZ_20_204_1536_847_1600.pngimages/BZ_20_847_1536_1178_1600.pngimages/BZ_20_1563_1407_2017_1472.pngimages/BZ_20_2017_1407_2276_1472.pngimages/BZ_20_1178_1536_1563_1600.pngimages/BZ_20_204_1664_847_1729.pngimages/BZ_20_847_1664_1178_1729.pngimages/BZ_20_1563_1536_2017_1600.pngimages/BZ_20_2017_1536_2276_1600.pngimages/BZ_20_1178_1664_1563_1729.pngimages/BZ_20_204_1793_847_1857.pngimages/BZ_20_847_1793_1178_1857.pngimages/BZ_20_1563_1664_2017_1729.pngimages/BZ_20_2017_1664_2276_1729.png0.077 0.303images/BZ_20_1178_1793_1563_1857.pngimages/BZ_20_204_1921_847_1986.pngimages/BZ_20_847_1921_1178_1986.pngimages/BZ_20_1563_1793_2017_1857.pngimages/BZ_20_2017_1793_2276_1857.pngimages/BZ_20_1178_1921_1563_1986.pngimages/BZ_20_204_2050_847_2114.pngimages/BZ_20_847_2050_1178_2114.pngimages/BZ_20_1563_1921_2017_1986.pngimages/BZ_20_2017_1921_2276_1986.png<0.001 0.052images/BZ_20_1178_2050_1563_2114.png髖ROM（°）images/BZ_20_204_2178_847_2243.pngimages/BZ_20_847_2178_1178_2243.pngimages/BZ_20_1563_2050_2017_2114.pngimages/BZ_20_2017_2050_2276_2114.pngimages/BZ_20_1178_2178_1563_2243.pngimages/BZ_20_204_2307_847_2371.pngimages/BZ_20_847_2307_1178_2371.pngimages/BZ_20_1563_2178_2017_2243.pngimages/BZ_20_2017_2178_2276_2243.pngimages/BZ_20_1178_2307_1563_2371.pngimages/BZ_20_1563_2307_2017_2371.pngimages/BZ_20_2017_2307_2276_2371.png0.334 0.151

2.3 影像學(xué)評(píng)估

兩組術(shù)后影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。術(shù)后3 d復(fù)查顯示，b-DAA組的LLD低于mi-PLA組，髖臼外展角及前傾角高于mi-PLA組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PLA組2例（3.85%）明顯雙下肢不等長(zhǎng)，b-DAA組均未見(jiàn)明顯雙下肢不等長(zhǎng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.142）。

表4 兩組術(shù)后影像學(xué)測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組術(shù)后影像學(xué)測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_21_204_1293_481_1409.png0.117 0.070images/BZ_21_481_1293_707_1409.pngimages/BZ_21_707_1293_993_1409.pngimages/BZ_21_993_1293_1183_1409.pngimages/BZ_21_204_1471_481_1534.pngLLD（mm）髖臼前傾角（°）images/BZ_21_481_1471_707_1534.png3.14±0.61 18.15±2.84images/BZ_21_707_1471_993_1534.png2.96±0.55 19.21±3.06images/BZ_21_993_1471_1183_1534.png

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未見(jiàn)假體周圍異位骨化、假體松動(dòng)等不良征像。兩組患者典型影像見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，女，84歲，股骨頸骨折，經(jīng)mi-PLA入路行THA 1a:術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片示股骨頸骨折 1b:術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT 1c:術(shù)后1 d髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好 1d:術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好

圖2 患者，女，64歲，股骨頸骨折，經(jīng)b-DAA入路行THA 2a:術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片 2b:術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT 2c:術(shù)后1 d髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好 2d:術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線片示假體位置良好

3 討 論

PLA是THA的經(jīng)典入路，技術(shù)成熟，但其切口較長(zhǎng)，一般10～15 cm，對(duì)后外側(cè)結(jié)構(gòu)及軟組織損傷較大，容易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、步態(tài)異常［11］。mi-PLA是在傳統(tǒng)PLA基礎(chǔ)上縮小切口至5～10 cm，可在一定程度上減少創(chuàng)傷，但仍難避免上述問(wèn)題，且過(guò)度追求小切口也可能導(dǎo)致手術(shù)操作困難［12］。b-DAA入路是Bikini等在前直入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良入路方式，經(jīng)腹股溝處解剖皮紋行皮膚切口，切口更為美觀，且便于安放假體，不增加手術(shù)失血量及LFCN損傷等風(fēng)險(xiǎn)［13］。同時(shí)，其利用闊筋膜張肌、股直肌與縫匠肌間隙直達(dá)髖關(guān)節(jié)，無(wú)需切斷任何肌群，可避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，亦可避免傷及髖關(guān)節(jié)外展肌群及段外旋肌群，且不損傷后方關(guān)節(jié)囊，而前關(guān)節(jié)囊容易縫合，更符合微創(chuàng)理念［14］。

本研究顯示，b-DAA的創(chuàng)傷更小，術(shù)后切口愈合更佳。術(shù)后72 h、1個(gè)月時(shí)，兩組VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異，考慮與本研究中兩組術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵有關(guān)。功能評(píng)分顯示，術(shù)后1個(gè)月時(shí)b-DAA組的Harris評(píng)分明顯高于mi-PLA組，但術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組已無(wú)明顯差異（P>0.05），這與趙明等［15］報(bào)道基本一致，DAA組切口沿皮紋解剖方向切開(kāi)，能夠降低術(shù)后瘢痕面積，且切口靠近腹股溝，瘢痕易被內(nèi)衣覆蓋，不易顯露，故其滿意度高［16］。術(shù)后統(tǒng)計(jì)顯示，DAA組術(shù)后開(kāi)始直腿抬高及髖關(guān)節(jié)主動(dòng)外展時(shí)間較PLA組明顯縮短（P<0.05），提示b-DAA更有利于早期髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保留，便于術(shù)后下肢功能鍛煉。

術(shù)后并發(fā)癥方面，僅mi-PLA組1例關(guān)節(jié)脫位，考慮與b-DAA不破壞任何肌群，理論上不影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍，術(shù)后不易發(fā)生脫位。神經(jīng)損傷也是THA術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，mi-PLA多因坐骨神經(jīng)牽拉傷所致，b-DAA則多因入路時(shí)或結(jié)扎股外側(cè)動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致LFCN損傷，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.12%～2.6%［17］。本研究中，兩組各有1例神經(jīng)損傷，發(fā)生率均較低，或與術(shù)者技術(shù)嫻熟等有關(guān)。

綜上所述，b-DAA入路與mi-PLA入路行THA均具有良好的近期療效，DAA入路的切口瘢痕更小，控制出血方面更具優(yōu)勢(shì)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，但遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。