蒙世佼，卓滋澤，許蓉，任依

基于問(wèn)題學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，與傳統(tǒng)的授課式學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）相比，PBL教學(xué)模式能針對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題，更有效地提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力并調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)主動(dòng)性[1]。腦血管病是致殘率、致死率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最高的疾病之一[2]。腦血管病學(xué)涵蓋的內(nèi)容廣，診療思維與其他臨床學(xué)科完全不同。目前PBL教學(xué)模式在我國(guó)腦血管病教學(xué)中的研究一般為單中心研究且樣本量較小，尚無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明PBL教學(xué)模式在腦血管病教學(xué)中的有效性。因此，本研究旨在通過(guò)meta分析系統(tǒng)比較PBL與LBL教學(xué)模式對(duì)腦血管病學(xué)教學(xué)效果的影響，為提高我國(guó)腦血管病學(xué)臨床教學(xué)效果提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索以下中文電子數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)。檢索日期為建庫(kù)以來(lái)至2021年5月。以下列檢索詞進(jìn)行全文檢索：（“基于問(wèn)題”或“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”或“PBL”）和（“腦血管”或“卒中”或“血管神經(jīng)病”）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照研究；②試驗(yàn)組為PBL教學(xué)模式，對(duì)照組為L(zhǎng)BL教學(xué)模式；③有客觀評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果的結(jié)局指標(biāo)；④研究對(duì)象為國(guó)內(nèi)學(xué)員；⑤教學(xué)內(nèi)容為腦血管病教學(xué)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照研究；②試驗(yàn)組是PBL聯(lián)合其他教學(xué)模式或者對(duì)照組缺失；③結(jié)局指標(biāo)不完整；④研究對(duì)象為非中國(guó)國(guó)籍學(xué)員；⑤教學(xué)內(nèi)容無(wú)腦血管病學(xué)或腦血管病教學(xué)合并其他亞專(zhuān)科/學(xué)科教學(xué)。

1.3 文獻(xiàn)提取與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和信息提取并交叉核對(duì)，有分歧時(shí)由第3名研究員決定是否納入。文獻(xiàn)信息不詳時(shí)，可通過(guò)聯(lián)系通信作者進(jìn)一步獲得確切信息。根據(jù)Cochrane手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照研究偏倚評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整、選擇性報(bào)告研究結(jié)果等內(nèi)容[3]。

提取入組研究中兩組的考核成績(jī)（理論知識(shí)、病例分析和技能操作），問(wèn)卷評(píng)分項(xiàng)目（醫(yī)學(xué)知識(shí)拓展、醫(yī)患溝通能力、臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力）和教學(xué)滿意度等指標(biāo)比較PBL和LBL的教學(xué)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行meta分析。鑒于結(jié)局指標(biāo)的單位、測(cè)量工具和測(cè)量時(shí)間點(diǎn)均不同，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）或RR及其95%CI作為評(píng)價(jià)的效應(yīng)尺度。若異質(zhì)性檢驗(yàn)P≤0.1或I2≥50%，認(rèn)為該指標(biāo)在研究間具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行森林圖繪制；若異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1和I2＜50%，認(rèn)為該指標(biāo)在研究間同質(zhì)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行森林圖繪制。使用Stata 15.0軟件的Egger’s test進(jìn)行發(fā)表偏倚的定量分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征 初檢獲得699篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，然后按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱讀文題和摘要的初篩，接著對(duì)剩余的73篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文復(fù)篩，最終得到25篇符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行本次meta分析[4-28]。研究共納入學(xué)員1493人，其中PBL組747人，LBL組746人，納入研究的文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 所有納入的25篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分配，但只有3篇[13，24-25]提及隨機(jī)分配方法（抽簽法、隨機(jī)數(shù)表法和拋硬幣法）。所有納入的25篇文獻(xiàn)結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)均完整且無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，但均未提及盲法或分配隱藏。22篇文獻(xiàn)PBL組和LBL組基線資料組間均衡性良好（P>0.05），3篇[7，9，12]未提及基線資料比較從而無(wú)法得知其組間均衡性。2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 考核成績(jī) 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示考核成績(jī)指標(biāo)均具有異質(zhì)性（P≤0.1或I2≥50%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，PBL組的理論知識(shí)（SMD1.41，95%CI0.79～2.02）、病例分析（SMD1.74，95%CI0.84～2.64）、技能操作（SMD3.35，95%CI1.09～5.60）成績(jī)均高于LBL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Egger’s test結(jié)果提示發(fā)表偏倚均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1～圖3，表2）。

圖1 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組理論知識(shí)成績(jī)森林圖

圖2 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組病例分析成績(jī)森林圖

圖3 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組技能操作成績(jī)森林圖

表2 考核成績(jī)分析結(jié)果

2.3.2 教學(xué)滿意度 教學(xué)滿意度指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)提示具有同質(zhì)性（P=0.23，I2=29%），因此采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與LBL組相比，PBL組教學(xué)滿意度更高（RR1.18，95%CI1.10～1.26，P<0.001）。Egger’s test（t=2.19，P=0.116）提示發(fā)表偏倚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

圖4 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組教學(xué)滿意度森林圖

2.3.3 問(wèn)卷評(píng)分 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示問(wèn)卷評(píng)分的6個(gè)結(jié)局指標(biāo)均具有異質(zhì)性（P≤0.1或I2≥50%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，PBL組醫(yī)學(xué)知識(shí)拓展、醫(yī)患溝通能力、臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力的問(wèn)卷評(píng)分均高于LBL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Egger’s test結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)知識(shí)拓展的問(wèn)卷評(píng)分在發(fā)表偏倚上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余結(jié)局指標(biāo)均存在發(fā)表偏倚（圖5～圖10，表3）。

表3 問(wèn)卷評(píng)分的分析結(jié)果

圖5 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組醫(yī)學(xué)知識(shí)拓展評(píng)分森林圖

圖6 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組醫(yī)患溝通能力評(píng)分森林圖

圖7 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組臨床實(shí)踐能力評(píng)分森林圖

圖8 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組臨床思維能力評(píng)分森林圖

圖9 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力評(píng)分森林圖

圖10 基于問(wèn)題學(xué)習(xí)組與授課式學(xué)習(xí)組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分森林圖

3 討論

PBL教學(xué)模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以臨床教師為向?qū)У慕虒W(xué)方式[29]。在臨床教學(xué)上，以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)開(kāi)展小組討論式教學(xué)，教師主持小組討論向既定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行但不直接回答學(xué)生的提問(wèn)，最終由小組共同討論后歸納知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，完成教學(xué)任務(wù)，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

本研究顯示在我國(guó)腦血管學(xué)領(lǐng)域內(nèi)使用PBL教學(xué)模式不僅可以提高學(xué)生的考核成績(jī)，還能提升教學(xué)滿意度，各類(lèi)學(xué)員在醫(yī)學(xué)知識(shí)拓展，及提升醫(yī)患溝通、臨床實(shí)踐、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等多方面均有提升，與其他學(xué)科領(lǐng)域的相關(guān)研究結(jié)果一致[30-31]。PBL教學(xué)模式可使學(xué)生對(duì)獲取的知識(shí)理解更透徹，記憶更牢固，并能提高學(xué)生解決臨床實(shí)踐中遇到的實(shí)際問(wèn)題的能力，建立有效的臨床推理經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)良好的思維習(xí)慣。相比于傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式的枯燥困境，PBL教學(xué)模式可促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)，有機(jī)地把理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力。meta分析結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了PBL教學(xué)模式在腦血管病臨床教學(xué)中的有效性。

本研究納入研究的多個(gè)結(jié)局指標(biāo)的合并分析存在較大異質(zhì)性，其可能的原因是納入的研究對(duì)象的教育背景、學(xué)歷層次、學(xué)科專(zhuān)業(yè)、學(xué)員類(lèi)型等不盡相同。納入研究的多個(gè)問(wèn)卷評(píng)分結(jié)局指標(biāo)發(fā)表偏倚大，可能與研究質(zhì)量不高有關(guān)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)科學(xué)地選擇隨機(jī)化方法和使用盲法，做好分配隱藏，以避免實(shí)施和測(cè)量偏倚。雖然教學(xué)試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中受試者和實(shí)施者容易識(shí)別出具體教學(xué)方法，但可在統(tǒng)計(jì)分析上設(shè)置盲法予以彌補(bǔ)。在結(jié)局指標(biāo)選擇上應(yīng)選擇權(quán)威和主流研究結(jié)果，盡量使用國(guó)家級(jí)題庫(kù)、標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)方式和已通過(guò)信度效度檢驗(yàn)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。

為保障學(xué)生教育的公平性，教學(xué)研究上不易有大樣本、長(zhǎng)時(shí)間、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此小樣本、短時(shí)間、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不可或缺。同時(shí)，規(guī)范腦血管病學(xué)教學(xué)研究的隨機(jī)對(duì)照研究標(biāo)準(zhǔn)化流程和建立權(quán)威的腦血管學(xué)病題庫(kù)是進(jìn)一步研究的方向。