鄧東鋒，徐宗全，王亞東

(河南省人民醫(yī)院 肝膽外科，河南 鄭州 450000)

原發(fā)性肝癌(HCC)晚期患者在接受非手術(shù)治療時，疾病發(fā)展更快，預(yù)后較差。目前僅僅通過肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)，經(jīng)門靜脈穿刺化療，無水酒精注射，放射治療等手段，效果有限[1]。索拉非尼被證實(shí)能延長原發(fā)性肝癌患者生存時間，其作用機(jī)制是通過抑制Raf 激酶及血管內(nèi)皮生長因子受體發(fā)揮抗腫瘤作用。2008年6月，我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌[2]。但TACE 聯(lián)合索拉非尼用于HCC 合并門靜脈癌栓(PVTT)的臨床研究報道并不多見。因此，我們對50 例HCC 并PVTT 患者行TACE聯(lián)合索拉菲尼治療，現(xiàn)將其治療效果、預(yù)后結(jié)果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析河南省人民醫(yī)院2013年10月至2018年10月收治的90 例HCC 并PVTT 患者臨床資料，其中行TACE 聯(lián)合索拉菲尼治療的50 例患者為聯(lián)合治療組，單純行TACE 治療的40 例患者為對照組。門靜脈癌栓Ⅰ型患者19 例，Ⅱ型患者40 例，Ⅲ型患者31 例。Child-Pugh 評分[3]均為A 級。所有患者隨訪截止時間2020年2月。聯(lián)合治療組男性34 例，女性16 例；年齡35～70歲，平均(48.3±14.5)歲；腫瘤直徑2.5～8.9 cm，平均(6.1±1.2)cm。對照組男性25 例，女性15 例；年

齡35～70 歲，平均(45.8±12.4)歲；腫瘤直徑2.7～9.5 cm，平均(5.9±1.1)cm。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為肝細(xì)胞肝癌合并門靜脈癌栓，且存在影像學(xué)可評價的病灶，無法接受根治性治療(手術(shù)或射頻消融治療)；預(yù)期生存時間長于12 周；ECOG評分≤2 分；Child-Pugh 分級A 級；患者治療前均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：Child-Pugh 分級B 級及以下；中量腹水及以上；近期(4 周內(nèi))消化道出血。

1.2 方法

對照組單純行TACE 治療。選擇seldinger 技術(shù)，首先由皮股動脈穿刺，插管到肝動脈進(jìn)行選擇性造影；然后，掌握腫瘤情況，超選擇至供血動脈，并根據(jù)患者情況將5-氟尿嘧啶、阿霉素、奧沙利鉑等化療藥物注入；最后，經(jīng)導(dǎo)管將超液態(tài)碘油(10～15 mL)、阿奇霉素(40 mg)制成的乳劑，從肝癌的供血動脈注入，以栓塞腫瘤病灶。

聯(lián)合治療組行TACE 聯(lián)合索拉菲尼治療。TACE 治療同對照組；術(shù)后1 周指導(dǎo)患者口服400 mg 索拉非尼，早晚各1 次。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況和患者病情變化進(jìn)行調(diào)整，必要時可中斷治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組不同門靜脈癌栓分型患者的總生存時間(OS)、疾病控制率(DCR)和疾病進(jìn)展時間(TTP)。在隨訪治療中，觀察患者病灶的大小及數(shù)量的變化。療效判定按照實(shí)體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 標(biāo)準(zhǔn))[4]，療效判定分為完全緩解(CR)：動脈期增強(qiáng)區(qū)域完全消失；部分緩解(PR)：動脈期增強(qiáng)區(qū)域至少縮小≥30%；穩(wěn)定(SD)：縮小未達(dá)到PR 或增大未達(dá)到PD；進(jìn)展(PD)：增強(qiáng)區(qū)域的最大直徑增加≥20%或出現(xiàn)新的病灶。疾病控制率=(CR+PR+SD)/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用Kaplan-Meier 計算腫瘤進(jìn)展時間和總生存時間及其中位時間，并用Log-rank 進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。HCC 并PVTT 的不同分型疾病控制率比較用χ2檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比形式表示，計量資料用T Test 檢驗(yàn)。所有資料用SPSS 20.0 軟件處理，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同門靜脈癌栓分型患者治療效果及疾病控制率比較

Ⅰ型患者中，聯(lián)合治療組疾病控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046)。Ⅱ型患者中，聯(lián)合治療組疾病控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。Ⅲ型患者中，兩組疾病控制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.087)。見表1。

表1 兩組不同門靜脈癌栓分型患者治療效果及疾病控制率比較[n(%)]

2.2 兩組不同門靜脈癌栓分型患者腫瘤進(jìn)展時間比較

Ⅰ型患者中，聯(lián)合治療組腫瘤進(jìn)展中位時間為9 個月，對照組腫瘤進(jìn)展中位時間為5 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010，見圖1A)；Ⅱ型患者中，聯(lián)合治療組腫瘤進(jìn)展中位時間為8 個月，對照組腫瘤進(jìn)展中位時間為5 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002，見圖1B)；Ⅲ型患者中，聯(lián)合治療組腫瘤進(jìn)展中位時間為4 個月，對照組腫瘤進(jìn)展中位時間為3 個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.051，見圖1C)。

圖1 兩組不同門靜脈癌栓分型患者腫瘤進(jìn)展時間折線圖

2.3 兩組不同門靜脈癌栓分型患者總生存期比較

Ⅰ型患者中，聯(lián)合治療組總生存期中位時間為23 個月，對照組總生存期中位時間為16 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030，見圖2A)；Ⅱ型患者中，聯(lián)合治療組總生存期中位時間為17 個月，對照組總生存期中位時間為13 個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010，見圖2B)；Ⅲ型患者中，聯(lián)合治療組總生存期中位時間為10 個月，對照組總生存期中位時間為7 個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.156，見圖2C)。

3 討論

作為一種新型的分子靶向性藥物，索拉非尼能夠特異性選擇某些蛋白受體，這類受體可能與腫瘤生長相關(guān)。相關(guān)報道顯示出[5]，在HCC 并PVTT 個案患者中單用索拉菲尼治療，心臟和腎臟保護(hù)研究(SHARP)和亞太區(qū)(ORIENTAL)Ⅲ期。臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，索拉非尼在治療晚期肝癌能夠延長晚期肝癌患者的總生存期和疾病進(jìn)展時間[6]。有學(xué)者[7]研究表明：TACE 聯(lián)合索拉菲尼能延長腫瘤進(jìn)展時間和總生存期。本研究中，TACE 聯(lián)合索拉非尼應(yīng)用時，腫瘤進(jìn)展中位時間為7 個月，總生存期中位時間為13 個月。依據(jù)門靜脈癌栓分型，對TACE 聯(lián)合索拉非尼應(yīng)用的50 例HCC 并PVTT患者腫瘤進(jìn)展中位時間及總生存期進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)：TACE 與索拉非尼進(jìn)行聯(lián)合治療，能延長HCC 并PVTT Ⅰ型和Ⅱ型患者腫瘤進(jìn)展時間及總生存期，而在門靜脈癌栓Ⅲ型患者中，TACE 聯(lián)合索拉非尼治療并未改善腫瘤進(jìn)展中位時間及總生存期。該結(jié)果與陳慶錄等[8]關(guān)于TACE、索拉非尼在HCC 并PVTT 患者中進(jìn)行聯(lián)合治療的報道一致：TACE 與索拉非尼聯(lián)合用于HCC 并PVTT type B 和type C 患者生存期延長。

總之，TACE 聯(lián)合索拉非尼用于HCC 并PVTT 患者的臨床治療中，其效果與不同的PVTT 分型有一定關(guān)系，這一結(jié)果將對如何更好地應(yīng)用TACE、索拉非尼聯(lián)合的方案，尤其對于HCC 并PVTT 患者的治療而言是一個新的思路和途徑。