張一帆

(河南省南陽市第二人民醫(yī)院 普外科，河南 南陽 473000)

結(jié)腸癌近年發(fā)病率較高，隨病情發(fā)展，可導(dǎo)致腹腔積液形成，甚至癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。因此，采取積極有效措施治療結(jié)腸癌十分必要。手術(shù)是治療結(jié)腸癌主要方式之一，以往開腹手術(shù)增加了處理腸系膜動(dòng)脈淋巴的困難，易引發(fā)諸多并發(fā)癥，不利于預(yù)后[2]。腹腔鏡術(shù)式因具有創(chuàng)傷小、出血少及有助于改善預(yù)后的優(yōu)勢(shì)被引進(jìn)臨床。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)不同入路方式的手術(shù)效果也存在不同差異，舒若等研究顯示尾側(cè)入路更利于清除淋巴結(jié)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。因尾側(cè)入路更易進(jìn)入右腹膜后間隙，可直視腹膜后器官，使解剖結(jié)構(gòu)更為明顯，有利于保障手術(shù)安全性。故推測腹腔鏡下尾側(cè)入路根治術(shù)應(yīng)用在結(jié)腸癌中效果較好，但目前關(guān)于此結(jié)論尚未統(tǒng)一?；诖耍狙芯繉⑨槍?duì)兩組患者采取不同入路方式治療，分析尾側(cè)入路對(duì)患者淋巴結(jié)清掃及術(shù)后恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省南陽市第二人民醫(yī)院2017年12月至2019年12月收治的75 例右半結(jié)腸癌患者的病歷資料，根據(jù)腹腔鏡手術(shù)不同入路方式分為觀察組(腹腔鏡下尾側(cè)入路根治術(shù)，38 例)及對(duì)照組(腹腔鏡下中間入路根治術(shù)，37 例)。其中觀察組男24 例，女14 例；年齡為35～68 歲，平均(51.67±6.06)歲；Duke 分期：A 期9 例，B 期9 例，C 期16 例，D 期4 例。對(duì)照組男21 例，女16 例；年齡為38～71 歲，平均(51.34±6.22)歲；Duke 分期：A 期8 例，B 期11 例，C 期15 例，D 期3 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有大便潛血、腹部疼痛、腹部腫塊等癥狀，均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理活檢確診；預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌；存在凝血功能障礙；存在嚴(yán)重器官功能疾??；合并其他部位腫瘤。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施腹腔鏡下中間入路根治術(shù)?；颊呷☆^高腳低位，氣管插管全麻，大網(wǎng)膜向頭側(cè)推，分別向上、向左下牽拉橫結(jié)腸與小腸，提起回盲部系膜，充分暴露血管并結(jié)扎。斷開肝結(jié)腸韌帶與胃之間的連接，清除淋巴結(jié)后取頭低腳高位，沿著左上腹推送網(wǎng)膜、腸組織，游離、切斷右半結(jié)腸。

觀察組實(shí)施腹腔鏡下尾側(cè)入路根治術(shù)?；颊呷∧_高頭低位，氣管插管全麻，將大網(wǎng)膜像肝胃間翻開，腸組織推送至左上腹方向，將回盲部作為標(biāo)志，找出右髂窩內(nèi)小腸系膜根部附著處并切開，進(jìn)入融合筋膜間隙，由尾側(cè)向頭側(cè)擴(kuò)展至結(jié)腸肝曲，把砂布留置于胰頭處當(dāng)作指引，轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)處理回結(jié)腸及血管，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，之后取腳低頭高位，向左下方牽拉小腸，將肝、胃結(jié)腸斷開，游離并結(jié)扎右半結(jié)腸，淋巴結(jié)清掃，再取平臥位，于肚臍正中作5 cm 切口，拉出游離腸管后切除右半腸。沖洗腹腔，進(jìn)行縫合并放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、鎮(zhèn)痛時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間等。

癌活力指標(biāo)：于術(shù)后3 d 采集兩組清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 速率離心10～15 min，取血清，采用免疫增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法測定癌活力指標(biāo)[ 胸苷激酶(TK1)、Polo 樣激酶1(PLK1)、凋亡抑制因子(Livin)、X 連鎖凋亡抑制蛋白(Xiap)]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、鎮(zhèn)痛時(shí)間及住院時(shí)間相比無明顯差異(P＞0.05)；相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間及排氣時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別術(shù)中術(shù)后手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚鎮(zhèn)痛時(shí)間/d排氣時(shí)間/d住院時(shí)間/d觀察組(n=38)121.71±10.7842.37±6.9819.14±3.476.84±1.492.88±0.809.79±0.92對(duì)照組(n=37)139.47±16.5255.47±8.5118.41±3.227.09±1.524.11±1.029.85±0.87 t 5.5287.2980.9440.7195.8200.290 P＜0.001＜0.0010.3480.474＜0.0010.773

2.2 兩組術(shù)后癌活力指標(biāo)比較

術(shù)后3 d，觀察組的TK1、PLK1、Livin、Xiap 水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后癌活力指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后癌活力指標(biāo)比較(±s)

組別TK1PLK1LivinXiap觀察組(n=38)63.47±7.6977.94±7.1850.36±5.47 69.84±8.24對(duì)照組(n=37)99.52±15.24 99.28±16.33 96.82±18.23 99.28±15.97 t 12.9847.35915.03310.071 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)病率位居惡性腫瘤疾病的第4 位，具有較高的發(fā)病率及致死率，臨床主要癥狀為疼痛、腹塊、大便潛血、消瘦或惡病質(zhì)表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]。因此，給予結(jié)腸癌患者積極有效治療措施十分必要。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡下根治術(shù)因具有促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)受到青睞[6]。既往臨床多采取中間、側(cè)方入路方式，側(cè)方入路雖具有操作簡單的優(yōu)勢(shì)，但無法有效避免醫(yī)源性腫瘤播散，臨床應(yīng)用受到限制；而腹腔鏡下中間入路根治術(shù)是既往應(yīng)用較多的一種術(shù)式，符合腫瘤根治術(shù)原則，強(qiáng)調(diào)先分離結(jié)扎血管根部，由內(nèi)向外游離，可確保準(zhǔn)確的解剖平面，完全切除系膜，以免損傷至胰腺或十二指腸，最終將系膜與腸管切除[7]。但該入路式操作較復(fù)雜，對(duì)操作者要求較高，施術(shù)者需要具有嫻熟的手術(shù)技巧與解剖能力，若無法有效把握，極易選擇錯(cuò)誤間隙，對(duì)手術(shù)質(zhì)量造成影響[8]。因此，尋求其他入路方式提高患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸十分重要。

尾側(cè)入路式通過先對(duì)內(nèi)側(cè)進(jìn)行游離，可保持腹壁與外側(cè)腸管相連，充分暴露腸系膜與回結(jié)腸，手術(shù)操控性好，利于淋巴結(jié)清除，對(duì)血管的損傷較小，且針對(duì)脂肪厚的患者具有一定應(yīng)用價(jià)值，可彌補(bǔ)中間入路的不足[9]。本研究顯示，觀察組手術(shù)及排氣時(shí)間較對(duì)照組短，出血量少，提示尾側(cè)入路對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕，出血量少，且可促進(jìn)術(shù)后排氣。分析其原因可能為，雖然中間入路的腸管游離與血管結(jié)扎的效果理想，切除腫瘤時(shí)不需要接觸病灶，但治療效果對(duì)脂肪較厚的患者不佳。暴露腸系膜動(dòng)靜脈會(huì)增加手術(shù)難度，手術(shù)用時(shí)較久，造成出血量較多，影響及時(shí)排氣PLK1 在腫瘤細(xì)胞內(nèi)表達(dá)較高，抑制PLK1 水平可促使癌細(xì)胞凋亡；機(jī)體的凋亡抑制蛋白因此Livin、Xiap 可與Caspase 分子發(fā)生作用以減緩細(xì)胞凋亡；TK1 可將機(jī)體胸苷轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸胸苷酸，而癌細(xì)胞合成DNA 的必要前體為1-磷酸胸苷酸[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組的PLK1、TK1、Livin、Xiap 表達(dá)水平均低于對(duì)照組，可見尾側(cè)入路對(duì)腫瘤細(xì)胞的清除效果更優(yōu)。但目前關(guān)于此類研究較少，具體機(jī)制尚未明確，具體結(jié)論還需日后進(jìn)一步證實(shí)。本研究中兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、鎮(zhèn)痛時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比無明顯差異，提示尾側(cè)入路式與中間入路在淋巴結(jié)清掃及對(duì)患者疼痛程度影響方面相似。這可能與本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇有關(guān)；此外，本研究屬于回顧分析，所得資料可能與實(shí)際有所偏差，研究仍有局限，具體結(jié)論還需臨床進(jìn)行多中心、前瞻性研究加以證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡下尾側(cè)入路根治術(shù)在右半結(jié)腸癌患者治療中的應(yīng)用效果良好，有助于淋巴結(jié)清除，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。