楊真真

(新鄭市公立人民醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院新鄭分院 老年病科，河南 新鄭 451100)

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病，起病急、進(jìn)展快，由腦血管突然破裂、血液循環(huán)障礙和腦缺血缺氧引起。相關(guān)資料表明，腦卒中患者的致殘率高達(dá)96.50%。腦卒中腦缺血缺氧損傷后，神經(jīng)功能會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害，并會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，主要是腦卒中后吞咽困難。一旦發(fā)生吞咽困難，很容易造成窒息，并造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等諸多并發(fā)癥，不僅會(huì)加重病情，還會(huì)增加患者的各種不良情緒，阻礙康復(fù)進(jìn)程。因此，及早預(yù)防吞咽困難對提高患者的生命存活質(zhì)量非常重要。臨床研究[1]表明，腦卒中后吞咽困難患者常有抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，降低治療效果，影響預(yù)后。而及時(shí)有效的康復(fù)鍛煉對于改善患者心理狀況和吞咽功能十分重要，因此，本研究探討了腦卒中患者護(hù)理中吞咽康復(fù)鍛煉干預(yù)的應(yīng)用及效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析新鄭市公立人民醫(yī)院2019年1月到2019年12月收治的80 例發(fā)生腦卒中之后出現(xiàn)吞咽困難患者，根據(jù)護(hù)理模式的差異分為對照組以及觀察組。每組40 例，其中觀察組男19 例，女21 例，年齡45～76歲，平均年齡(56.78±5.56)歲。患病時(shí)間13～29 d，平均(16.58±2.31)d。對照組男18 例，女22 例，年齡46～76 歲，平均年齡(56.53±2.26)歲?；疾r(shí)間13～27 d，平均(16.53±2.26)d。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者意識清醒，生命體征穩(wěn)定；腦卒中后遺留吞咽功能障礙；具有飲水嗆咳、進(jìn)食緩慢等吞咽障礙表現(xiàn)；同意此研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并各種惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙，以及其他心、肝、腎等臟器疾病的患者；患有口腔疾病、咽喉疾病者；無法配合治療的患者。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)流程護(hù)理，觀察組進(jìn)行吞咽功能障礙康復(fù)鍛煉干預(yù)。(1)頰肌、喉內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)。洗手，取無菌紗布，將食指放入口中包裹，使患者模仿吸吮動(dòng)作，體驗(yàn)吸吮感覺。然后告訴患者張開嘴，輕輕吸氣閉嘴，給臉頰充氣，做鼓鰓、吹氣動(dòng)作，使頰肌有力收縮，每天早晚各一次，每次10 min。(2)舌肌、咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)。指導(dǎo)患者將舌頭壓向面頰后方，護(hù)士用手指指向面頰的某一部位，患者用舌頭轉(zhuǎn)動(dòng)。請患者張開嘴，盡量將舌頭向外伸展，舔下唇、嘴角左右兩角，轉(zhuǎn)身舔上唇、硬腭，然后縮舌頭。閉嘴后，上下牙互相叩打咀嚼10 次。如果患者不能自行伸出舌頭，護(hù)士可以用紗布包住患者舌尖，用手上下左右拉動(dòng)舌頭，重復(fù)8～10 次，將舌頭放回原處，輕輕握住下顎閉口，再用臼齒咬合10 次。每天三餐前各一次，每次5 min。(3)冷咽刺激空咽運(yùn)動(dòng)。將棉簽放在碎冰中幾秒鐘，然后將冰簽放在患者口腔前咽弓上，輕輕垂直摩擦4 次，再告訴患者做幾次空咽。冷刺激可引起咽部肌肉收縮，提高吞咽反射敏感性，增強(qiáng)吞咽功能。(4)呼吸鍛煉干預(yù)和有效咳嗽鍛煉干預(yù)。引導(dǎo)患者采取嘴唇收縮呼吸、腹式呼吸鍛煉干預(yù)，強(qiáng)化患者進(jìn)行有效咳嗽，即吸氣“屏氣”、咳出，防止因咽喉閉鎖效果不佳而窒息。通過強(qiáng)化鍛煉干預(yù)來提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)能力。(5)模擬吞咽鍛煉干預(yù)。指導(dǎo)患者深吸、“屏住呼吸、吞咽唾液”、呼氣、咳嗽。(6)體位指導(dǎo)。應(yīng)根據(jù)患者情況確定體位，進(jìn)食時(shí)多采用仰臥位30°～60°，偏癱患者坐位前需用枕頭或軟物托起，頭部向前傾斜30°，身體重心向健側(cè)傾斜30°，確保食物從健側(cè)咽部進(jìn)入食道，避免誤吸。(7)食物形式選擇。根據(jù)患者吞咽困難的程度，按照先易后難的原則，選擇蛋酥等黏度低、易變形的食物，再慢慢過渡到糊狀食物，禁止食用辣椒或有刺激性氣味的食物。(8)攝入量和食物的選擇。每次吞咽要把握入口量，正常人約為20 mL，最初可給予3～4 mL，如何根據(jù)實(shí)際中間增加量，等待前一次吞咽，然后再喂下一口。一般選擇先易吞咽、后難吞咽的食物，其特點(diǎn)是密度均勻、黏性適中、不易松散。通過咽部和食道時(shí)容易變形，不易留在黏膜上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較護(hù)理之前和護(hù)理4 周后主觀營養(yǎng)SGA 評分值[2](0～30 分，分值越高則營養(yǎng)狀況越差)、總鐵蛋白、白蛋白(抽靜脈血測定，總鐵蛋白用酶聯(lián)免疫吸附法測定，白蛋白用血細(xì)胞分析儀測定)以及生命存活質(zhì)量SF-36 量表評分[3]、Gugging 評估分?jǐn)?shù)[4]。

生命存活質(zhì)量SF-36 量表評分(0～100 分，分值越高則生命存活質(zhì)量越高)。

Gugging 評估分?jǐn)?shù)(為了了解患者治療后吞咽功能的情況，進(jìn)行吞咽功能的評價(jià)，滿分20 是無吞咽存在困難，15～19 分輕度，10～14 分中度，0～9 分重度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后主觀營養(yǎng)SGA 評分值、總鐵蛋白、白蛋白比較

干預(yù)前兩組主觀營養(yǎng)SGA 評分值、總鐵蛋白、白蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后觀察組主觀營養(yǎng)SGA 評分值低于對照組，總鐵蛋白、白蛋白均顯著高于對照組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后主觀營養(yǎng)SGA評分值、總鐵蛋白、白蛋白比較(N=40，±s)

表1 兩組干預(yù)前后主觀營養(yǎng)SGA評分值、總鐵蛋白、白蛋白比較(N=40，±s)

總鐵蛋白/(g·L-1)干預(yù)前觀察組21.13±2.7288.12±4.9260.21±7.72對照組21.34±2.6788.01±4.9160.01±7.16 t 0.1340.2540.578 P 0.8450.6730.213干預(yù)后觀察組7.21±1.7196.55±6.5968.21±8.26對照組10.13±1.5692.51±4.9463.23±7.12 t 6.2136.5785.521 P＜0.001＜0.001＜0.001 t 觀察組干預(yù)前、后比較7.2458.5216.512 P 觀察組干預(yù)前、后比較＜0.001＜0.001＜0.001 t 對照組干預(yù)前、后比較5.8556.1464.645 P 對照組干預(yù)前、后比較＜0.001＜0.001＜0.001時(shí)間主觀營養(yǎng)SGA評分/分血紅蛋白/(g·L-1)

2.2 兩組生命存活質(zhì)量SF-36 量表評分比較

干預(yù)前兩組生命存活質(zhì)量SF-36 量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后觀察組生命存活質(zhì)量SF-36 量表評分均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生命存活質(zhì)量SF-36量表評分比較(N=40，±s) 單位：分

表2 兩組干預(yù)前后生命存活質(zhì)量SF-36量表評分比較(N=40，±s) 單位：分

組別干預(yù)前干預(yù)后對照組70.14±2.0182.21±3.45觀察組70.21±2.1294.45±3.15 t 0.41310.423 P 0.535＜0.001

2.3 兩組Gugging 評估分?jǐn)?shù)比較

觀察組中，患者Gugging 評估分?jǐn)?shù)(17.01±2.11)分高于對照組(14.01±1.26)分，差異顯著(t=7.823，P＜0.05)。

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病之一，其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，腦卒中發(fā)生后約有43%～67% 患者吞咽相關(guān)的中樞神經(jīng)受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的吞咽困難。患者臨床表現(xiàn)為攝食困難、吞咽不暢、誤吸等，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，影響疾病康復(fù)，甚至增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)臨床表明[1]若不予以其有效措施來恢復(fù)患者吞咽功能及提升其反射神經(jīng)，吞咽困難將會(huì)成為嚴(yán)重后遺癥，對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，針對腦卒中的治療方法主要集中于藥物治療、康復(fù)手法治療和器械治療，這些治療方法可極大程度恢復(fù)患者的吞咽功能。治療過程中，前期干預(yù)治療越來越受到醫(yī)生的重視，有學(xué)者研究[5]表明對患者進(jìn)行針對性干預(yù)治療，可以提高患者的治療依從性、提升患者負(fù)性心理，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

康復(fù)鍛煉主要包括心理疏導(dǎo)、頰肌、喉內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)、舌肌和咀嚼肌鍛煉干預(yù)、空吞咽和進(jìn)食鍛煉干預(yù)等，各項(xiàng)鍛煉干預(yù)強(qiáng)化吞咽肌肉活動(dòng)能力，有效預(yù)防誤吸發(fā)生，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。早期吞咽功能鍛煉干預(yù)一方面可以增強(qiáng)舌頭和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性，反射刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和側(cè)枝循環(huán)，擴(kuò)大皮層的感覺區(qū)域；另一方面可以防止咽部肌肉的廢用性萎縮?？祻?fù)鍛煉能有效提升腦卒中患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，[6]。

本研究對照組進(jìn)行常規(guī)流程護(hù)理，觀察組進(jìn)行了相關(guān)的鍛煉干預(yù)。結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后主觀營養(yǎng)SGA 評分值低于對照組，總鐵蛋白、白蛋白以及生命存活質(zhì)量SF-36 量表評分均高于對照組，Gugging 評估分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明發(fā)生腦卒中之后吞咽出現(xiàn)困難患者采用吞咽功能相關(guān)康復(fù)鍛煉干預(yù)可更好提升患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況，且間接促進(jìn)了患者生存質(zhì)量的提高。

綜上所述，發(fā)生腦卒中之后吞咽出現(xiàn)困難患者采用相關(guān)的鍛煉干預(yù)可更好提升患者的吞咽功能和營養(yǎng)狀況，提升患者的生命存活質(zhì)量。