楊永濤 崔利軍，2 張云淑，2 李建峰 孫秀麗 嚴(yán)保平 李林 栗克清，2

1濟寧醫(yī)學(xué)院（山東濟寧272000）；2河北省精神衛(wèi)生中心（河北保定071000）

近些年來，隨著中國步入老齡化社會，老年人群的身心健康越來越受到重視，高血壓和抑郁癥是老年人群的常見慢性疾病。全世界26%的成年人患有高血壓，占全世界死亡原因的13.5%，是死亡的主要危險因素［1］。世界衛(wèi)生組織指出，抑郁癥是世界上致殘的最大原因，影響超過3 億人［2］。高血壓和抑郁癥經(jīng)常存在共病的情況［3-4］。國外高血壓患者的抑郁發(fā)生率為20%～30%［5］，而在中國，這一比例約為15.8%［6］。兩者的合并癥導(dǎo)致了不良預(yù)后、低生活質(zhì)量和高死亡率［7］。睡眠障礙也常與高血壓一起出現(xiàn)，兩者都存在肥胖等危險因素，通過一些病理生理機制，均會增加心腦血管事件的發(fā)生率［8-9］。在抑郁癥患者中，睡眠障礙，特別是失眠，是非常普遍的［10-11］。

高血壓和抑郁障礙對于睡眠的都存在不良的影響，兩者的合并是否會加劇患者的睡眠問題，其具有何種特點和哪些影響因素需要我們關(guān)注和處理，這值得探究。本研究建立在河北省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，調(diào)查設(shè)計科學(xué)，數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，高血壓的診斷相對于比較明確且簡便，但既往研究對于抑郁癥的診斷多建立在漢密頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）等癥狀量表評估的基礎(chǔ)上，實際上不具有診斷作用的，因此得出高血壓和抑郁障礙的合并癥發(fā)生率存在很大的誤差。但本研究對于抑郁障礙的診斷是建立在具有診斷作用的《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4 版軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版SCID-I》和精神科醫(yī)師的問診，結(jié)果更加嚴(yán)謹(jǐn)可靠，且對抑郁障礙的診斷進(jìn)行具體分型，探究高血壓合并不同類型抑郁障礙睡眠質(zhì)量的差異性，為臨床干預(yù)提供參考?，F(xiàn)將研究報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以2016年河北省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)庫中明確診斷有高血壓病的患者為研究對象。本次調(diào)查對河北省11 個地市進(jìn)行分層隨機抽樣調(diào)查，計劃完成24 000例，實際完成20 884例，完成率為87.02%；其中診斷有高血壓病患者3 637 例，占17.42%，女2 022例（55.6%），男1 615例（44.4%）。高血壓病患者中診斷各種抑郁障礙患者223 例（6.13%），女166例（74.44%），男57例（25.56%），其中重性抑郁障礙113 例（3.11%），惡劣心境障礙32 例（0.88%），軀體或物質(zhì)所致抑郁36 例（0.99%），未特定抑郁42例（1.15%）。以高血壓共病抑郁障礙患者設(shè)為研究組。選取高血壓病人中不伴有任何精神障礙診斷的患者3 154 例（86.72%）設(shè)為對照組，其中女1 672例（53.01%），男1 482例（46.99%）。高血壓病組平均年齡（61.30 ± 11.39）歲，高血壓共病抑郁障礙組（61.69 ± 10.62）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.496，P=0.620），高血壓病組平均病程（8.46±7.45）年，高血壓共病抑郁障礙組病程（9.14± 8.47）年，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z = 1.402，P=0.161），高血壓共病抑郁障礙患者女性多于男性，共病患者的受教育水平、家庭經(jīng)濟收入低于單純高血壓患者，精神疾病陽性家族史明顯高于單純高血壓病患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 高血壓共病抑郁障礙與單純高血壓病患者的一般資料Tab.1 Comparison of general data between hypertension patients with depression and patients with hypertension alone 例（%）

1.2 方法 入選患者均符合《中國高血壓防治指南2018》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）未使用降壓藥物情況下，非同日3 次測量患者血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；（2）有明確的高血壓史，目前正服用降壓藥的情況下，血壓雖然低于140/90 mmHg 亦可診斷［12］。精神障礙的診斷通過一般健康問卷（GHQ）篩選，對危險人群進(jìn)行《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4 版軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版》進(jìn)行各種精神障礙的診斷。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表對研究對象近1 個月睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價，其中含有18 個條目，分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、助眠藥物及日間功能7 個因子，每個因子分為0 ～3 四個等級，7 個因子得分相加為總得分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差，按照PSQI 總分＞7 分存在睡眠障礙作為篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估［13］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)通過EpiData 3.0 錄入，糾錯后將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入SPSS 17.0，進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗分析計量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的采用t檢驗比較兩組間差異，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。對于計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗比較兩組間差異。高血壓患者睡眠質(zhì)量的危險因素分析采用logistic 回歸分析。采用雙側(cè)檢驗，檢驗水平為α＜0.05。睡眠時間以格林威治時間（GMT）為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 高血壓共病抑郁障礙患者與單純高血壓患者的低睡眠質(zhì)量發(fā)生率的比較 高血壓共病抑郁障礙患者中低睡眠質(zhì)量者發(fā)生率（74.44%）高于單純高血壓患者（18.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。而高血壓合并各型抑郁障礙，包括重性抑郁障礙（81.42%）、惡劣心境障礙（84.38%）、軀體或物質(zhì)所致抑郁障礙（58.33%）、未特定抑郁障礙（61.90%）患者中低睡眠質(zhì)量發(fā)生率也均高于單純高血壓患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，高血壓共病重性抑郁障礙和共病惡劣心境障礙低睡眠質(zhì)量發(fā)生率更突出，共病軀體或物質(zhì)所致抑郁和共病未特定抑郁相對較低。見表2。

表2 高血壓共病抑郁障礙患者與單純高血壓患者低睡眠質(zhì)量發(fā)生率的比較Tab.2 Comparison of incidence of poor sleep qualitybetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone例（%）

2.2 高血壓共病抑郁障礙患者與單純高血壓患者的一般睡眠情況比較 見表3，高血壓共病抑郁障礙患者的上床時間早，入睡需要時間延長約30 min，實際睡眠時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但起床時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓共病不同類型抑郁障礙分析可見，共病各型抑郁障礙患者的上床時間與單純高血壓患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在入睡時間延長和實際睡眠時間縮短，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在起床時間方面，僅共病惡劣心境障礙患者起床時間明顯提前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 高血壓共病不同類型抑郁障礙與對照組一般睡眠情況比較Tab.3 Comparison of incidence of poor sleep qualitybetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone ±s

表3 高血壓共病不同類型抑郁障礙與對照組一般睡眠情況比較Tab.3 Comparison of incidence of poor sleep qualitybetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone ±s

注：與對照組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01

組別抑郁障礙重性抑郁惡劣心境障礙軀體或物質(zhì)所致抑郁未特定抑郁單純高血壓上床時間（GMT）20.94±3.91 20.70±4.70 21.45±1.16 21.61±1.03 20.63±4.42 21.43±2.34 t 值2.836**1.64 0.054 0.478 1.167入睡時間（min）58.26±59.83 53.86±48.52 76.72±69.37 68.25±89.78 47.50±43.70 27.27±31.48均值45 40 60 60 30 20 z 值11.315**7.836**6.974**4.255**3.830**起床時間（GMT）5.40±1.56 5.44±2.00 5.12±0.85 5.53±0.97 5.40±0.89 5.44±0.58 t 值0.636 0.985 2.04*0.583 0.303實際睡眠時間（h）6.22±1.70 5.89±1.78 6.31±1.86 6.46±1.49 6.51±1.41 7.77±1.14 t 值10.540**7.057**3.80**2.94**2.96**

2.3 高血壓共病抑郁障礙與單純高血壓的PSQI總分及各因子分比較 見表4，高血壓合并抑郁障礙及其各分型的PSQI 總分及各因子分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能得分，均高于單純高血壓患者患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 高血壓共病抑郁障礙與單純高血壓的PSQI 總分及各因子分比較Tab.4 Comparison of total score of PSQI and each dimension scorebetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone ±s

表4 高血壓共病抑郁障礙與單純高血壓的PSQI 總分及各因子分比較Tab.4 Comparison of total score of PSQI and each dimension scorebetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone ±s

注：與對照組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01

共病組別抑郁障礙重性抑郁惡劣心境軀體或物質(zhì)所致抑郁未特定抑郁單純高血壓睡眠質(zhì)量1.89±0.86**1.96±0.89**2.09±0.82**1.75±0.87**1.69±0.78**0.94±0.69入睡時間2.33±0.81**2.40±0.80**2.66±0.65**2.08±0.91**2.12±0.80**1.52±0.74睡眠時間1.50±1.17**1.72±1.15**1.31±1.28**1.25±1.02**1.26±1.17*0.81±0.93睡眠效率0.81±1.11**0.90±1.12**0.75±1.19**0.72±1.06**0.67±1.10**0.25±0.68睡眠障礙1.51±0.72**1.57±0.71**1.59±0.71**1.33±0.76**1.45±0.71**0.87±0.59催眠藥物0.69±1.12**0.69±1.16**0.75±1.14**0.72±1.09**0.60±1.04**0.11±0.49日間功能1.92±1.07**2.05±0.99**1.78±1.04**2.03±1.16**1.57±1.15**0.70±0.92 PSQI 總分10.65±4.41**11.28±4.25**10.94±4.42**9.89±4.57**9.36±4.46**5.20±3.22

2.4 高血壓患者睡眠質(zhì)量影響因素的logistic 回歸分析 以高血壓患者睡眠質(zhì)量（1=正常睡眠，2=低睡眠質(zhì)量）為因變量，以性別、文化程度、家庭收入、精神疾病家族史、高血壓病程、吸煙（1=否，2=是）、飲酒（1=否，2=是）、是否合并抑郁障礙（1=否，2=是）為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示女性、文化程度低、家庭收入低、高血壓病程長、精神疾病家族史陽性、合并抑郁障礙是影響高血壓患者睡眠質(zhì)量的危險因素，見表5。

表5 高血壓患者睡眠質(zhì)量相關(guān)影響因素的logistic 回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of related influencing factors of sleep quality in patients with hypertension

3 討論

在本研究中，高血壓合并抑郁障礙的發(fā)生率為6.13%，低于既往大多數(shù)研究水平，這可能因為既往研究多以PHQ-9、SDS 等癥狀量表來評估患者的抑郁癥狀，而本研究采用的是具有診斷作用的DSM-IV 定式臨床檢查SCID-I 進(jìn)行抑郁障礙的診斷，并且對高血壓合并的抑郁障礙進(jìn)行具體分型，這在既往研究中是極其少有的，因此共病狀況分析更具有臨床價值。睡眠障礙是抑郁障礙的常見癥狀之一［14-15］。在本研究中，高血壓共病抑郁障礙患者中低睡眠質(zhì)量發(fā)生率為74.44%，而在單純高血壓患者中發(fā)生率為18.29%。共病抑郁障礙使高血壓患者的低睡眠質(zhì)量發(fā)生率顯著升高。而高血壓共病重性抑郁障礙低睡眠質(zhì)量發(fā)生率（81.42%）和共病惡劣心境障礙（84.38%）更突出，共病軀體或物質(zhì)所致抑郁（58.33%）和共病未特定抑郁（61.90%）相對較低，但也均明顯高于單純高血壓患者。這一定程度反映了在高血壓合并重性抑郁障礙及惡劣心境障礙患者中，睡眠問題更為突出，且共病不同類型抑郁障礙的低睡眠質(zhì)量發(fā)生率有所差異。 一項對中國東北地區(qū)9 404 名成年人研究中，與正常受試者相比，高血壓患者的整體PSQI 得分和各因子得分均較高［16］。而本研究中對于高血壓共病抑郁障礙及各型抑郁障礙與單純高血壓的匹茲堡睡眠指數(shù)比較重，不論是總分還是各因子分，均明顯高于單純高血壓患者，合并抑郁障礙導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能等睡眠各個維度功能的受損更加嚴(yán)重。

關(guān)于一般睡眠情況的比較分析中發(fā)現(xiàn)，高血壓共病抑郁障礙及各型抑郁障礙患者的入睡時間延長，實際睡眠時間縮短，而在起床時間方面，僅高血壓共病惡劣心境障礙患者起床時間提前，即存在明顯的早醒癥狀。心境惡劣是一種慢性抑郁癥，以情緒低落和癥狀持續(xù)兩年以上為特征［17］。有報道指出，重性抑郁障礙和心境惡劣在臨床特征、疾病進(jìn)展和家族心境障礙病史方面存在差異［18］。失眠和嗜睡癥狀在心境惡劣中更為常見，這些睡眠障礙在心境惡劣中出現(xiàn)的頻率（31.1%～32.3%）高于在重性抑郁障礙中出現(xiàn)的頻率（25.6%）［19］。重度失眠在雙相情感障礙和心境惡劣的患者比例高于重性抑郁障礙［20］。共病不同類型抑郁障礙患者的睡眠障礙表現(xiàn)存在差異，值得臨床上關(guān)注。

本研究顯示，低文化程度和低家庭收入的高血壓患者睡眠質(zhì)量差，并且高血壓患者的睡眠質(zhì)量似乎具有性別差異，女性更容易出現(xiàn)睡眠問題。在一項橫斷面研究中，失眠和睡眠時間短與高血壓的高患病率獨立相關(guān)，這種情況在女性中比在男性中更為普遍［8］。在英國和韓國人群中進(jìn)行的兩項前瞻性研究和橫斷面研究表明，睡眠時間短只與女性高血壓發(fā)病率有關(guān)，但性別差異、短睡眠時間與高血壓的具體相關(guān)性的潛在機制仍不清楚［21］。另外精神疾病家族史陽性、合并抑郁障礙及高血壓病程長的是高血壓患者低睡眠質(zhì)量的危險因素。

在眾多影響因素中，共病抑郁障礙是對高血壓患者睡眠質(zhì)量影響最大的因素。一方面這可能是受抑郁障礙的睡眠癥狀的影響。睡眠問題在抑郁障礙非常普遍，抑郁癥患者的睡眠障礙患病率波動在約50% ～90%，多表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、睡眠時間短等癥狀，10% ～40%的患者存在嗜睡癥狀［14-15］。這些癥狀本身加重了高血壓患者的睡眠問題；另一方面，抑郁障礙與睡眠障礙存在著一些重疊的生理病理改變，抑郁障礙所導(dǎo)致的這些改變進(jìn)而影響了高血壓患者的睡眠質(zhì)量。睡眠障礙和兒茶酚胺分泌（如去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺）之間存在顯著的正相關(guān)［22］。在神經(jīng)生化層面控制睡眠的機制與控制情緒的機制存在重疊，包括：單胺能（血清素、去甲腎上腺素和多巴胺）張力的迅速降低和膽堿能張力的相應(yīng)增加，這些單胺神經(jīng)的失調(diào)可能是導(dǎo)致重度抑郁癥患者快速眼動睡眠增加的原因；下丘腦-垂體-腎上腺軸對睡眠也有調(diào)節(jié)作用，正常深度睡眠時皮質(zhì)醇分泌減少，使用促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素會引起覺醒和睡眠質(zhì)量下降，而高皮質(zhì)醇血癥在抑郁癥患者中很常見［23］。

本研究為橫斷面研究，無法判斷低睡眠質(zhì)量和抑郁障礙發(fā)生的先后關(guān)系，存在各種混雜因素，無法得出兩者之間的因果關(guān)系；其次患者目前的血壓控制情況不詳，以及患者服用的降壓藥等也可能對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生潛在的影響，這在之后的進(jìn)一步探究中需要控制。綜上所述，本研究結(jié)果顯示，高血壓合并抑郁障礙患者較單純高血壓患者睡眠問題更突出，以合并重度抑郁障礙和惡劣心境的患者最為明顯，這兩種不同的抑郁類型呈現(xiàn)的睡眠問題特征存在一定的差異，這可能對之后的干預(yù)具有指導(dǎo)意義；女性、低收入和低文化程度、精神疾病家族史陽性、高血壓病程長及合并抑郁的高血壓患者是需要重點關(guān)注的干預(yù)對象。高血壓、抑郁障礙、睡眠障礙三種疾病都具有慢性化的特點，有時難以區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)，但是積極的干預(yù)睡眠對于原發(fā)疾病的治療和康復(fù)以及患者生活質(zhì)量的改善無疑都是有益的。