李世明 馮為 崔鳳偉 方斌斌 楊雀屏

無錫市精神衛(wèi)生中心社會(huì)防治辦公室（江蘇無錫214000）

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種常見的情感障礙，PSD 的發(fā)病既受到遺傳因素的調(diào)控，又受到環(huán)境因素的影響，存在多種病因?qū)W說［1］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對PSD 做了大量研究［2-3］，國外學(xué)者［4］發(fā)現(xiàn)腦卒中后5年內(nèi)出現(xiàn)一種或多種抑郁癥狀患者的累計(jì)患病率在39% ～52%之間，而國內(nèi)患病率在9.49% ～65.22%［5-6］之間。不同的研究背景和條件，患病率相差較大，本研究通過收集大樣本的腦卒中患者數(shù)據(jù)，采用meta 分析方法，綜合分析我國PSD 患病情況，并探討不同特征的腦卒中患者抑郁發(fā)病情況，為腦卒中患者在臨床診療和康復(fù)工作提供指導(dǎo)，也為制定衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 系統(tǒng)檢索CNKI、CBM、Wanfang、VIP、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建立數(shù)據(jù)庫至2021年2月28日。中文檢索詞包括“腦卒中”、“腦中風(fēng)”、“腦梗塞”、“腦出血”、“抑郁”、“患病率”；英文檢索詞包括“poststroke”、“cerebrovascular disorders”、“cerebral apoplexy”、“cerebral infarction”、“prevalence”、“depressed”、“China”進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象來自中國的橫斷面研究；（2）有明確的樣本數(shù)（且≥200 例）、患病人數(shù)或患病率；（3）明確報(bào)告腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及抑郁的篩查方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表或信息不完整；（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錯(cuò)誤；（3）綜述等。由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，提取文獻(xiàn)中相關(guān)信息（第一作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對象人口學(xué)特征等），對有不同意見的文獻(xiàn)由第三人決定是否納入。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用STROBE 聲明對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評分（包括前言、方法、結(jié)果和討論四方面共計(jì)22 個(gè)條目）［7］。二十二個(gè)條目共計(jì)22分?？偡帧?1分為低質(zhì)量，總分＞11為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 11.0 軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用亞組分析不同特征患者的患病率的差別，采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)分析不同亞組之間患病率的差異［7］。通過排除任一篇低質(zhì)量文獻(xiàn)及采用不同（隨機(jī)和固定）效應(yīng)模型進(jìn)行比較，進(jìn)行敏感性分析，若變化不大，則結(jié)果穩(wěn)定。采用Egger 檢驗(yàn)來檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。使用SPSS 19.0 軟件完成組間患病率的比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本情況 檢索得到591 篇文獻(xiàn)（其中16 篇英文），根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入47篇中文和3篇英文文獻(xiàn)（圖1）。納入文獻(xiàn)總樣本量為22 822 例。其中文獻(xiàn)評分最低為9 分，最高為18 分，平均（13.16±2.30）分，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況及質(zhì)量評分Tab.1 Basic information and quality score of included literatures

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Fig.1 Flow chart of literature retrieval

2.2 PSD 患病率 對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，因存在異質(zhì)性（I2= 96.5%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，中國PSD 患病率為39.4%（95%CI：31.7%～38.1%，圖2）。

圖2 中國PSD 患病率Meta 分析森林圖Fig.2 Forest plots of meta analysis of prevalence of PSD in China

2.3 亞組分析 本研究分別對不同性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、地區(qū)、調(diào)查年份、卒中部位和類型以及首發(fā)和復(fù)發(fā)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示女性患者抑郁患病率（41.6%）高于男性（32.0%）、腦卒中復(fù)發(fā)患者抑郁患病率（41.8%）高于首發(fā)患者（30.8%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在其它方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 各個(gè)亞組PSD 患病率的meta 分析Tab.2 Meta analysis of the prevalence of PSD in different subgroups

2.4 敏感性分析 通過不同模型的結(jié)果比較進(jìn)行敏感性分析，隨機(jī)效應(yīng)模型的合并患病率（34.9%，95%CI：31.7% ～38.1%）與固定效應(yīng)模型的合并患病率（32.5%，95%CI：31.9% ～33.1%）結(jié)果相接近。在剔除任何一篇低質(zhì)量文獻(xiàn)（STROBE 評分≤11分），合并PSD 患病率無較大改變，因此meta 分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚的檢測 本文中Egger 檢驗(yàn)對發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.34，P＞0.05），無明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

研究報(bào)道三分之一的腦卒中患者都受到抑郁的影響，卒中后抑郁不僅影響患者康復(fù)，還與不良預(yù)后、死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)［56］，PSD 越來越受到臨床工作者的重視。但由于各種差異，國內(nèi)研究報(bào)道的腦卒中后抑郁患病率相差較大。為更好的為臨床工作者提供可靠的證據(jù)，通過meta分析對納入的50 篇我國腦卒中后抑郁患病情況的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，研究地區(qū)覆蓋了中國15個(gè)省、3個(gè)直轄市，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國PSD 總患病率為（34.9%，95%CI：31.7%～38.1%），通過Egger 檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯偏倚，敏感性分析提示結(jié)果較穩(wěn)定，因此本文結(jié)果較可靠。

本研究結(jié)果顯示我國的PSD 患病率仍處于較高的水平。亞組結(jié)果顯示女性PSD 患病率明顯高于男性，結(jié)果與SHI 等［57］和WANG 等［54］的研究一致。WANG 等［54］的研究還證實(shí)，女性卒中患者在急性期、恢復(fù)期或相同年齡組別的患病率都高于男性。有研究表明雌激素可以改變腦部對5-羥色胺的利用，而老年女性的雌激素逐漸下降，進(jìn)而影響5-羥色胺的利用，低水平的5-羥色胺更易出現(xiàn)抑郁［58］。本研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)卒中患者發(fā)生抑郁的患病率高于首發(fā)卒中患者，這是因?yàn)殚L期受到卒中影響而未痊愈更易出現(xiàn)抑郁癥狀，這與大部分研究結(jié)果一致［6，22］，并且國內(nèi)外研究都發(fā)現(xiàn)卒中史是發(fā)展成PSD 患者的高危因素［47］；在年齡方面，＜70 歲組與≥70 歲組的PSD 患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與KUTLUBAEV等［59］研究一致，年齡并不是PSD 的危險(xiǎn)因素；在婚姻狀況、受教育程度、調(diào)查地區(qū)方面，PSD患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)大部分研究一致［22，60］，但也有研究［54］發(fā)現(xiàn)高水平受教育程度是保護(hù)因素。本次研究表明隨著調(diào)查年代推移，PSD發(fā)病率呈上升趨勢，可能是隨著社會(huì)的發(fā)展，全社會(huì)對PSD 認(rèn)識(shí)的不斷提高，診斷方法更加科學(xué)，這都導(dǎo)致PSD 檢出率增加。本次研究還發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中和缺血性腦卒中患病率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與KUTLUBAEV 等［59］研究一致。另外一些研究［2，59］證實(shí)不同卒中部位與PSD發(fā)生沒有顯著關(guān)聯(lián)，雖然很多研究仍在調(diào)查卒中部位與PSD 之間的關(guān)聯(lián)［61］，但不同卒中部位引起PSD 患病率之間的差異并沒有得到一致結(jié)論。

本研究的局限性：本次研究中可能由于不同診斷方法、抽樣方法、樣本來源等因素而帶來較大的異質(zhì)性；在調(diào)查過程中未充分考慮卒中的嚴(yán)重程度，以及抑郁史及家族史等情況；此次未能對卒中急性期、恢復(fù)期及后遺癥期進(jìn)行分時(shí)段隨訪調(diào)查分析，對結(jié)果存在一定影響。因此，需要更進(jìn)一步對中國PSD 患病率進(jìn)行調(diào)查分析。同時(shí)部分納入文獻(xiàn)詳細(xì)分組信息較少，可能對結(jié)果有一定的影響，需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)我國PSD 患病率仍處于較高水平，不同特征患者的抑郁患者發(fā)病率有所差異，可為臨床工作提供更多的循證依據(jù)，以便用來篩選、預(yù)防和治療中風(fēng)后抑郁癥，為以后的科學(xué)研究和臨床決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。