陳曉影 金玉霞 李學新

腦卒中后偏癱多伴隨肢體功能障礙、失語、吞咽功能障礙等，其中對生活質(zhì)量最具影響的是肢體偏癱。既往腦卒中后偏癱患者多采用康復訓練模式優(yōu)化軀體機能，以肌力增強訓練、關節(jié)活動度訓練等為主[1]。卒中康復是經(jīng)循證醫(yī)學證實的能夠降低致殘率的有效方法，及時有效的康復訓練可降低患者的肢體殘疾程度[2]。巴氏球（Bobath）技術訓練是一種神經(jīng)生理療法，主要用于腦癱患兒的肌張力及平衡反應力的恢復，且具有經(jīng)濟易購、可制訂標準化運動處方方案的特點[3]。但縱觀國內(nèi)外的Botath 技術訓練多缺乏系統(tǒng)性，臨床中患者及家屬存在的康復訓練執(zhí)行力下降，在腦卒中偏癱患者的肢體功能康復方面差強人意[4]。本院為彌補巴氏球技術訓練的患者依從性下降問題，制訂了巴氏球技術訓練方案，旨在進一步提升患者軀干及下肢控制能力，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年2 月—2021 年1 月醫(yī)院收治的腦卒中后偏癱患者198例為研究對象，納入條件：經(jīng)影像學、臨床癥狀等符合中國腦血管病診治指南（2010 年）腦卒中診斷標準；首次發(fā)病伴發(fā)單側肢體癱瘓；年齡50～75 歲；發(fā)病病程＜6 個月；能夠正常接受指令或在家屬配合下接受指令。排除條件：不穩(wěn)定性腦卒中；合并充血性心力衰竭；存在康復訓練禁忌證；重度認知障礙。將2020 年2—7 月收治的腦卒中后偏癱患者101例作為對照組，將2020 年8 月—2021 年1 月收治的腦卒中后偏癱患者97例作為觀察組。對照組中男61例，女40例；年齡50～75 歲，平均68.12±5.46 歲；腦卒中病程1～5.8 個月，平均2.34±0.56 個月；偏癱部位：左下肢偏癱50例，右下肢偏癱51例；伴發(fā)失語5例。觀察組中男51例，女46例，年齡50～75 歲，平均69.42±5.49 歲；腦卒中病程1～5.9 個月，平均2.41±0.66 個月；偏癱部位：左下肢偏癱46例，右下肢偏癱51例；伴發(fā)失語5例。兩組患者性別、年齡、腦卒中病程、伴發(fā)失語情況及下肢偏癱部位的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復護理干預。在常規(guī)健康宣教、營養(yǎng)支持、飲食護理及出院指導基礎上進行，主要采用常規(guī)坐、站位平衡訓練、床邊轉(zhuǎn)移訓練、指導家屬為患者進行被動運動，逐漸過渡至能夠主動運動，誘導患者的分離運動，提升日常生活能力。制訂肌力增強訓練計劃，當肌力處于0～1級以被動運動為主，當肌力在1～2 級時增加支具輔助運動，肌力達到3 級及以上者進行主動訓練，同時進行關節(jié)活動度訓練，以肩、膝關節(jié)的屈曲、內(nèi)旋、外展及外旋為主進行訓練，訓練限度以正常關節(jié)活動范圍的50%為宜。

1.2.2 觀察組 采用巴氏球技術訓練。首先，建立腦卒中偏癱患者護理團隊，由康復治療師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師各1 名作為團隊指導員，抽調(diào)3 名責任護士作為護理協(xié)調(diào)人員。護理人員對患者的肢體肌張力分級、坐位平衡能力評分、Brunnstrom 運動功能分期加以評估及管控，每周定期復測1 次。并依據(jù)階梯護理路線圖（見圖1）選擇下列護理方案。

圖1 巴氏球的階梯護理路線圖

1.2.2.1 護理評估工具

（1）肌張力分級：根據(jù)Ashworth 分級[5]評定標準對患者的肌張力加以評估，分為0～4 級，隨肌張力增加而升高，0 級為正常。

（2）坐位平衡能力評分：以軀干損傷量表（TIS）總分作為評估工具，評估患者的軀干平衡能力。

（3）Brunnstrom 運動功能分期：以Brunnstrom運動功能分期[6]評定表為評價工具，共分為6 期，隨分期增加患者的運動功能越趨近正常，對上肢、手、下肢3 個維度加以評估。本研究以下肢運動功能恢復為主要評估依據(jù)。即Ⅰ期無任何運動，Ⅱ期僅有極少的隨意運動，Ⅲ期在坐和站立位能夠產(chǎn)生髖、膝關節(jié)、踝關節(jié)協(xié)同性屈曲，Ⅳ期坐位上能夠屈膝呈直角以上，足向后滑動，Ⅴ期患肢可屈膝、伸髖、伸膝、踝關節(jié)可背屈，Ⅵ期下肢功能正常。

1.2.2.2 巴氏球技術訓練

（1）巴氏球視頻誘導訓練：患者入院后，采用巴氏球（直徑65～75 cm）運動視頻，榜樣患者治療效果分享，每周分享2～3 個動作，鼓勵患者觸摸巴氏球，并建議患者分享自身對巴氏球的感受，增強對巴氏球技術訓練的期盼性，提高巴氏球技術訓練的配合程度。

（2）巴氏球被動上肢訓練：將病床夾角搖置45°呈頭高足低位，將巴氏球置于患者身側，距離患者25 cm，指導患者面對巴氏球，在陪護人員或護理人員輔助下，以單側上肢或雙側上肢向巴氏球方向擊拍，患者無法自主完成動作時，由家屬或護理人員輔助完成，擊拍巴氏球以多角度形式，護理人員可在巴氏球上用記號筆畫出標記，鼓勵患者努力擊拍巴氏球。

（3）巴氏球運動控制訓練：指導患者坐于巴氏球上，保持軀干中立，雙側下肢自然分開，分開距離為25 cm 左右，雙足觸及地面。護理人員指導患者坐于巴氏球上，進行左右兩側及前后方向的軀干骨盆循環(huán)運動。循環(huán)8 次為1 組，5 組/次，每次持續(xù)時間3 min，1 次/日。訓練過程中，護理人員注意引導患者自主完成訓練動作。

（4）巴氏球俯臥位訓練：指導患者俯臥于巴氏球上，雙上肢起支撐作用，雙手掌觸及床面。指導患者利用腰腹部肌群力量維持自身平衡與穩(wěn)定，7 min 左右完成1 圈，運動時間為3 min，1 次/日。俯臥位訓練過程中應注意維持患者的腰腹部核心肌群肌力、提升雙上肢的支撐能力及軀干控制能力，為站立位膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練奠定基礎。

（5）巴氏球站立位膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練：指導患者保持身體直立位，將健側下肢放置在巴氏球上，保持雙側下肢負重一致性，指導患者進行控制性膝關節(jié)屈伸訓練。10 s/次，每組8 次，每天3 min。由于患側的膝關節(jié)靈活性增加，訓練完成后指導患者應格外注重下肢負重均衡性，步行中避免膝過伸，強化膝關節(jié)穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標

（1）軀干控制能力：以軀干損傷量表（TIS）作為軀干控制能力的觀察工具，該量表分為靜態(tài)、動態(tài)平衡、軀干協(xié)調(diào)能力3 個方面，對健側放置于患側的下肢上方，確定靜態(tài)坐位平衡能力，最高7分；動態(tài)平衡最高10 分，主要對上下軀干的側屈動作加以評估，以患者能夠縮短偏癱側及延長非偏癱側，肘關節(jié)觸碰床面或自床上將健側骨盆抬起來測定動態(tài)平衡功能；軀干協(xié)調(diào)能力，最高6 分，以對旋轉(zhuǎn)肩及骨盆回歸中立位為目標，量表總分23 分，得分與軀干控制能力呈正比[7]。

（2）肢體控制能力：將Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）與Berg 平衡量表（BBS）作為肢體控制能力評估方式。FMA 量表分為上肢、下肢功能，涉及上肢33 個條目，下肢17 個條目，每個條目0～2 分，總分0～100 分，分數(shù)與患者肢體功能呈正比，復測信度達0.865～0.996[8]。

（3）平衡控制能力：采用中文版量表的BBS量表進行評估，共14 個條目，每個條目評分0～4 分，分數(shù)越高平衡控制能力越強，應用于腦卒中患者的復測信度達0.992[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后軀干控制能力比較

干預前，兩組靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、軀干協(xié)調(diào)評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后3個月，觀察組靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、軀干協(xié)調(diào)評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后TIS 量表評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后肢體控制能力比較

干預前，兩組FMA、BBS 量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后3 個月，觀察組FMA、BBS 量表評分均高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后FMA、BBS 量表評分比較（分）

3 討論

腦卒中后偏癱的康復主要以減少預后致殘率及提高生活質(zhì)量為主。Bobath 球是以運動控制為基礎的，針對核心力量、平衡、骨骼協(xié)調(diào)性訓練，其原理是巴氏球作為機體處于動態(tài)不穩(wěn)定的訓練環(huán)境下，增強機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外界刺激的敏感性，繼而提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動的肌纖維啟動及收縮能力[10]。因此，本院引入巴氏球技術訓練，但在護理過程中筆者發(fā)現(xiàn)，并非所有患者均可通過巴氏球技術訓練獲得軀體平衡功能及步行功能的改善。分析原因主要與巴氏球技術訓練的依從性及患者所處的偏癱康復期有關[11]。

本研究針對不同康復期的康復訓練特點制訂并完善巴氏球技術訓練，形成更為精準的階梯個體化護理方案。既往對于腦卒中后偏癱的康復訓練，主要集中于步態(tài)、平衡方面，主要以關節(jié)靈活性訓練、主被動運動訓練、肌力增強訓練等[12]。隨著科技發(fā)展，一些需要較高硬件成本的訓練設備層出不窮，如MOTOmed 智能運動訓練系統(tǒng)、減重平板訓練等，雖然臨床康復效果較為滿意，但治療成本過高，使得腦卒中偏癱患者家屬望而卻步[13]。巴氏球的經(jīng)濟成本低廉，且訓練方式簡便，既可滿足在院訓練需求，也可居家自行操作。本研究所制定的腦卒中偏癱患者的巴氏球階梯護理，具有系統(tǒng)性、靈活性、科學性，針對不同肌力、不同坐位平衡能力、不同運動功能患者，制訂個體化的干預路線，充分了解患者偏癱后康復程度，避免錯誤的康復訓練路徑，既保證患者巴氏球技術訓練的康復效果，也避免過多不合理訓練對患者體力的消耗。

從本研究結果來看，觀察組患者采用巴氏球技術訓練后3 個月的靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、軀干協(xié)調(diào)、軀干損傷量表總分、FMA、BBS 量表評分均高于對照組（P<0.05）；蔣燕等[14]研究認為，采用經(jīng)顱直流電刺激技術與Bobath 訓練技術相比，可有效改善腦卒中患者的軀體控制能力及神經(jīng)功能；吳紅舉[15]的報道顯示，階段漸進式康復訓練可提高腦卒中偏癱患者肢體功能及日常生活能力，在一定程度上支持本研究結果。但多數(shù)研究的階梯化干預局限于入院后第幾日，但腦卒中偏癱患者的肌力、軀干損傷程度、肢體協(xié)調(diào)及控制能力的個體化差異明顯，引入護理人員監(jiān)督，可將個體化干預路線的評估及階梯化處理更具針對性、系統(tǒng)性、準確性。

綜上所述，巴氏球技術訓練在腦卒中后偏癱患者中應用，能夠提升患者軀干及肢體（下肢）的控制協(xié)調(diào)能力。