謝莉莉 劉萬珍 阮文紅 黃婷 吳昕

臨床工作中，靜脈留置針是輸液治療的必不可少的重要工具，避免了頭皮針反復(fù)穿刺帶來的痛苦，利于緊急搶救，減少了護士穿刺操作次數(shù)。除了靜脈輸液外，還可用于腹腔穿刺排放腹水，減少常規(guī)的反復(fù)穿刺排水的痛苦，簡單、易行[1-2]。其應(yīng)用效果與護理人員操作水平、操作技巧、敷貼的應(yīng)用及固定、封管方法等密切相關(guān)。研究顯示[3-4]，新護士外周靜脈留置針知識掌握度水平較低，技能僅為中等水平，由此引發(fā)的靜脈炎、皮下血腫、穿刺失敗、液體滲漏、靜脈血栓形成的概率明顯增加，還增加護士自身被針刺傷的風(fēng)險。

近年來，我院規(guī)模不斷擴大，新聘護士數(shù)量增加，低年資護士成為臨床護理主力軍（約占1/3），但由于其工作經(jīng)驗匱乏、穿刺技巧掌握度低、護患溝通能力不足，加之均沒有接受過系統(tǒng)全面的靜脈留置針培訓(xùn)，影響了臨床護理質(zhì)量[5-6]?！凹晒蚕怼迸嘤?xùn)理念是在頂層設(shè)計、資源共享的指導(dǎo)下，充分借助社會網(wǎng)絡(luò)分析理論和方法，克服臨床帶教老師知識水平、操作標(biāo)準(zhǔn)與理論知識更新不一等困難，進(jìn)而達(dá)到不同護士均可獲取規(guī)范化培訓(xùn)與知識共享的信息服務(wù)[7-8]。有關(guān)文獻(xiàn)[9]對同質(zhì)化管理定義為，結(jié)合崗位職責(zé)與個人能力，采取相同培訓(xùn)管理模式與內(nèi)容，逐步縮小服務(wù)特性差距的一種模式。因此，本研究構(gòu)建“集成共享”理念下的同質(zhì)化培訓(xùn)模式，集成優(yōu)質(zhì)信息資源、師資力量，構(gòu)建靜脈治療護士培訓(xùn)小組三級質(zhì)量控制，對低年資護士實施靜脈留置針操作技能培訓(xùn)，以評價其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年4 月—2017 年6 月我院接受外周靜脈留置針培訓(xùn)的57 名護士設(shè)為對照組，另選取2018 年4 月—2019 年5 月我院接受外周靜脈留置針培訓(xùn)的54 名護士設(shè)為觀察組。對照組中女55 名，男2名；平均年齡21.87±1.58歲。觀察組中女52名，男2 名；平均年齡21.48±1.21 歲。兩組畢業(yè)時長均為1～3 年，年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對照組 采取集中PPT 理論知識授課、1 名帶教老師現(xiàn)場操作示范的途徑培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后留2 周時間受訓(xùn)護士自主練習(xí)，再進(jìn)行操作考核。

1.2.2 觀察組 自2018 年4 月起實施“集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)模式。具體如下。

1.2.2.1 構(gòu)建同質(zhì)化培訓(xùn)小組 “集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)小組分為三級，構(gòu)建靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控小組（三級網(wǎng)絡(luò)）：由靜療?？菩〗M組長、靜療?？谱o士4 人組成，負(fù)責(zé)每月對培訓(xùn)過程護理問題糾正與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。構(gòu)建培訓(xùn)小組(二級網(wǎng)絡(luò))：在全院挑選護師以上職稱、具有3 年以上臨床帶教經(jīng)驗、取得經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)合格后頒發(fā)帶教老師證書的護士8 名組成。組建靜療聯(lián)絡(luò)員小組(一級網(wǎng)絡(luò))：由病區(qū)符合條件護理骨干（臨床護理工作時長≥5年、護師以上職稱、大專以上學(xué)歷、有一定帶教能力、自愿承擔(dān)“靜療聯(lián)絡(luò)員”相應(yīng)工作）組成，定期反饋受訓(xùn)護士知識技能學(xué)習(xí)情況，負(fù)責(zé)各項培訓(xùn)。

1.2.2.2 制訂同質(zhì)化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

（1）培訓(xùn)項目：分別設(shè)置三級網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)項目，其中一級網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)項目包括：留置針基礎(chǔ)理論知識、留置針穿刺技巧、留置針維護操作；二級網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)包括：健康教育落實質(zhì)量、護士服務(wù)主動性、護理服務(wù)滿意度；三級網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)包括：培訓(xùn)結(jié)果評價表制定、每月組織培訓(xùn)效果反饋改進(jìn)。各級培訓(xùn)項目均含理論知識培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，各有側(cè)重。①理論知識培訓(xùn)：培訓(xùn)前護士基本情況調(diào)查（年齡、學(xué)歷、實習(xí)單位、年資、既往留置針學(xué)習(xí)經(jīng)歷）；外周靜脈留置針理論知識水平考核，考核試卷由靜療聯(lián)絡(luò)員小組聯(lián)合靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控小組制定；三級網(wǎng)絡(luò)人員根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》、INS《靜脈輸液護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》和以往臨床護理需求制定理論培訓(xùn)內(nèi)容。②操作培訓(xùn)：三級網(wǎng)絡(luò)組員根據(jù)靜療規(guī)范與我院臨床護理操作規(guī)程統(tǒng)一外周靜脈留置針操作規(guī)范、流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，并對二級網(wǎng)絡(luò)組員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括靜脈留置針相關(guān)理論與操作；二級網(wǎng)絡(luò)組員對一級網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)人員考核，確保人人達(dá)標(biāo)。制作相關(guān)PPT 及視頻，總共6 大模塊，其中PPT 包括靜脈解剖生理、靜脈治療并發(fā)癥預(yù)防和護理、自我防護對策3 大模塊。視頻包括靜脈留置針十步操作法、留置針維護法、留置針患者健康教育3 大模塊。

（2）培訓(xùn)結(jié)果評價：制訂各模塊合格率和考評標(biāo)準(zhǔn)，包括靜脈解剖生理（30 條，評分≥95 分）、留置針操作（20 條，評分≥95 分）、留置針維護法（10 條，評分≥90 分）、靜脈治療并發(fā)癥預(yù)防和護理（35 條，評分≥90 分）、自我防護對策（30條，評分≥90 分）、留置針患者健康教育（20 條，評分≥90 分）等。

1.2.2.3 實施同質(zhì)化培訓(xùn)對策

（1）培訓(xùn)形式與內(nèi)容：理論培訓(xùn)：預(yù)先發(fā)放理論PPT 與操作視頻供每位護士觀看學(xué)習(xí)；利用多媒體集中授課，分組討論分享，培訓(xùn)時間10 學(xué)時。操作培訓(xùn)：所有受訓(xùn)護士分7 個批次參與培訓(xùn)及考核，地點設(shè)在教學(xué)中心示教室，由培訓(xùn)組成員進(jìn)行現(xiàn)場實景培訓(xùn)，重點講解操作流程及技巧，受訓(xùn)護士根據(jù)個人需求，對應(yīng)時間段參加培訓(xùn)。培訓(xùn)組成員現(xiàn)場為護士打分，要求真實客觀。線上答疑：建立信息化交流平臺，設(shè)置“各級網(wǎng)絡(luò)護士與受訓(xùn)護士微信群”，培訓(xùn)組設(shè)8 名成員輪流負(fù)責(zé)線上答疑，受訓(xùn)護士每日晚20:00-22:00 統(tǒng)一獲取解答。

（2）分層實施培訓(xùn)目標(biāo)考評、提升培訓(xùn)質(zhì)量：①由靜療聯(lián)絡(luò)員根據(jù)培訓(xùn)過程評分標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容對被抽查受訓(xùn)護士逐項檢查打分，再將評分匯總交至靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控員。②靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控員每月將靜療聯(lián)絡(luò)員抽查、巡查發(fā)現(xiàn)的培訓(xùn)方法與內(nèi)容問題匯總，及時對靜脈治療護理培訓(xùn)教師指導(dǎo)糾正后，按照目標(biāo)考評標(biāo)準(zhǔn)再次考評。③一對一幫扶指導(dǎo)。三級網(wǎng)絡(luò)2 名護士長根據(jù)計劃，每個月分到2-3 個受訓(xùn)小組中，按計劃輪流蹲點指導(dǎo)培訓(xùn)質(zhì)量管理。

1.2.2.4 實施“集成共享”信息化培訓(xùn) 建立信息化靜脈留置針管理平臺，采用移動終端健康教育培訓(xùn)平臺管理所有受訓(xùn)者，①通過OA 系統(tǒng)分享理論培訓(xùn)課件、靜脈治療新知識新理論、靜療?？谱o士學(xué)習(xí)經(jīng)歷及臨床案例分析等；②下達(dá)學(xué)習(xí)作業(yè)任務(wù)與培訓(xùn)通知；③設(shè)立答疑解惑專欄，由二級網(wǎng)絡(luò)成員負(fù)責(zé)管理解答培訓(xùn)過程共性問題；④及時公布各課時每位成員各自考核成績數(shù)據(jù)，做到統(tǒng)一化、透明化，各項數(shù)據(jù)實時、動態(tài)、可控、追蹤管理，提升培訓(xùn)管理效率。

1.3 評價指標(biāo)

（1）外周靜脈留置針知識測試卷與操作技能關(guān)鍵要素評價：查閱參考文獻(xiàn)結(jié)合醫(yī)院臨床護理的特點[10-11]，由靜脈治療護理專業(yè)小組成員自行設(shè)計理論知識考核問卷，包含：留置前評估、留置操作要點、留置期導(dǎo)管功能與并發(fā)癥評估、導(dǎo)管維護和啟用以及其他相關(guān)知識多維度，共涵蓋16 個填空題+判斷題，各題答對計“1”分，答錯計“0”分，累計評分0～16分，評分高低與研究對象理論成績好壞，留置針相關(guān)知識掌握度呈正比。同樣設(shè)計留置針操作技能關(guān)鍵要素評分量表，該量表主要包括：評估、告知、穿刺、固定、記錄、健康教育、維護、再次啟用等31 項關(guān)鍵要素，操作正確計“1”分，否則計“0”分，總評分0～31 分，評分高低與留置針操作技能掌握度呈正相關(guān)。

（2）一次穿刺成功率：由一級與二級網(wǎng)絡(luò)成員根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[12]自制“靜脈留置針穿刺記錄表”，檢查并記錄納入受訓(xùn)護士靜脈留置針一次穿刺成功情況。

（3）指標(biāo)缺陷發(fā)生率[13]：綜合評定受訓(xùn)護士培訓(xùn)完成1 個月內(nèi)是否發(fā)生常見缺陷狀況，內(nèi)容包括：穿刺技術(shù)、操作評估、無菌觀念、操作流程、院感知識、靜療知識及溝通能力等考核涉及的全部指標(biāo)缺陷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周靜脈留置針理論及操作成績比較

觀察組外周靜脈留置針理論成績、操作成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表1 。

表1 兩組外周靜脈留置針理論及操作成績情況對比

2.2 兩組外周靜脈留置針一次穿刺成功率及指標(biāo)缺陷發(fā)生率比較

觀察組一次穿刺成功率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組指標(biāo)缺陷發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組外周靜脈留置針一次穿刺成功率及指標(biāo)缺陷發(fā)生率比較

3 討論

靜脈留置針其導(dǎo)管柔軟，管徑細(xì)，易操作及固定，特別是危重、新生兒、老年、休克等患者，病情復(fù)雜、變化快，可隨時打開靜脈通道及時用藥，以提高搶救成功率。但鑒于留置針成本與操作難度等因素，實踐機會較少，臨床帶教的有效性難以實現(xiàn)[14]。通過對我院每年需接受靜脈留置針操作狀況調(diào)查統(tǒng)計[15]，認(rèn)為該項操作對于臨床護士靜脈留置針穿刺置管方法與技巧、敷貼的應(yīng)用及固定、封管方法等要求較高，為此我們嘗試采取“集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)模式，利用局域網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建靜脈留置針安全技術(shù)專項培訓(xùn)資源信息平臺，分布教育培訓(xùn)過程所需全部靜脈留置針理論培訓(xùn)課件、靜脈治療新知識新理論、靜療?？谱o士學(xué)習(xí)經(jīng)歷及臨床案例分析等各種信息資源集合，使受訓(xùn)護士可充分利用學(xué)習(xí)資源，共享教學(xué)方式；此外，三級網(wǎng)絡(luò)設(shè)置分工確切，靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控小組、靜療聯(lián)絡(luò)員小組以及靜脈治療護理培訓(xùn)小組職責(zé)分工確切，將最佳護理培訓(xùn)手段同質(zhì)化于新老護士，培訓(xùn)內(nèi)容符合臨床實際需求與前沿性效果，改善臨床靜脈留置針使用綜合水平。另外，每次培訓(xùn)及考核的成績數(shù)據(jù)注重實時反饋、動態(tài)跟蹤，規(guī)范護理培訓(xùn)程序應(yīng)用，不僅鍛煉護士靜脈留置針臨床操作，還提升其臨床思維、病情觀察、溝通交流與人文關(guān)懷等多方能力。通過同質(zhì)化管理，有效擴展了護士專業(yè)視野，提升了護理綜合素質(zhì)。

靜脈輸液作為普遍性、技術(shù)性和專業(yè)性治療手段，在我院住院患者中使用率高達(dá)79.1%～95.0%。陶艷玲等指出[16]，對于護士留置針課程內(nèi)容與操作培訓(xùn)重點在于評估能力、穿刺技術(shù)與維護知識，以確保高比例靜脈留置針護理合格率。本調(diào)查低年資護士與高年資護士培訓(xùn)內(nèi)容需求存在差異且多方面，但排前2 位均提出留置針穿刺及維護技術(shù)、留置針基礎(chǔ)理論知識?！凹晒蚕怼崩砟罱Y(jié)合同質(zhì)化培訓(xùn)借助短小精煉、主題明顯、易分享的微視頻載體，通過微信引發(fā)群體討論等新型模式[17]，助于操作者以第三者視角更細(xì)致觀察與分析自身操作，辨別自身操作正確性與不規(guī)范，進(jìn)而減少操作缺陷，提升護理合格率。除此之外，本次培訓(xùn)形式與內(nèi)容，還強調(diào)分層實施培訓(xùn)目標(biāo)考評、提升培訓(xùn)質(zhì)量，擬定區(qū)分不同層級護士培訓(xùn)計劃、學(xué)習(xí)目標(biāo)，并按照三級靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控小組對培訓(xùn)監(jiān)督安排管理采用不同主題培訓(xùn)，內(nèi)容含靜脈解剖生理、靜脈留置針規(guī)范使用與維護、靜脈治療并發(fā)癥預(yù)防和護理、自我防護對策、護患溝通技巧、靜脈治療護理新進(jìn)展等。

目前同質(zhì)化管理應(yīng)用于靜脈留置針專科、高危壓瘡、外科糖尿病患者等眾多領(lǐng)域，作為科學(xué)高效醫(yī)療護理新模式，內(nèi)涵特點為時限性、連續(xù)性、標(biāo)準(zhǔn)性，及減少醫(yī)療費用，利于多學(xué)科優(yōu)勢互補，充分利用醫(yī)療資源，但國內(nèi)將其用于靜脈留置針培訓(xùn)過程研究較少[18]。“集成共享”理念下的同質(zhì)化培訓(xùn)模式，旨在基于不同?？铺攸c、護士年資等差異，不但優(yōu)化護理服務(wù)與一致性，充分運用社會網(wǎng)絡(luò)分析理論與方法，彌補臨床帶教老師單一知識水平、操作標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)知更新困難等，使得受訓(xùn)者接受三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，涵蓋線上與線下的靜脈留置針輸液過程的知識、技術(shù)，多媒體集中授課、技能示教練習(xí)與臨床實景培訓(xùn)，均存在不同級別網(wǎng)絡(luò)跟蹤與全程指導(dǎo)，取得良好培訓(xùn)效果。這與陳夢云[4]、劉婭等[15]指出的上述培訓(xùn)模式同時改善護士熟練實施操作能力與較高綜合判斷、決策能力相符。充分證明“集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)模式在靜脈留置針相關(guān)操作培訓(xùn)中的應(yīng)用方法值得推廣。