宋娜

壓力性損傷是因為皮膚與皮下軟組織長期受壓，造成缺血、缺氧、營養(yǎng)不良、潰爛或壞死等局限性損傷，多發(fā)于骨隆突處、皮膚與治療設(shè)備相接觸表面[1]。隨著我國老齡化加劇，心腦血管疾病所致偏癱的長期臥床患者比例明顯增加，壓力性損傷發(fā)生概率隨之增加，尤其是重癥醫(yī)學科[2]。壓力性損傷量化評價曾先后出現(xiàn)壓力性損傷愈合狀態(tài)評價及分類量表(DESIGN)、Sussman 創(chuàng)傷愈合工具和壓瘡愈合量表(PUSH)、Bates-Jensen 傷口評價工具等，推動了臨床壓力性損傷量化評價的實施[3-4]。其中國際壓力性損傷預防和治療指南均推薦采取PUSH簡單實用的愈合量表評估壓力性損傷愈合效果[5]。此外，中醫(yī)學認為，在常規(guī)護理操作基礎(chǔ)上實施中醫(yī)護理操作，如穴位按摩等可疏通筋絡、活血袪瘀，改善局部血液循環(huán)與代謝，促進潰瘍愈合，預防新發(fā)病損傷[6-7]。因此，本研究探討PUSH 評分聯(lián)合按摩療法在老年臥床住院患者壓力性損傷中的預防效果，為臨床提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月—2020 年2 月我院收治的104例老年臥床并發(fā)壓力性損傷的住院患者，納入條件：均符合美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）最新壓力性損傷分期標準，且在Ⅰ～Ⅲ期[8-9]；年齡≥60歲；住院臥床時間≥6 個月；患者與家屬自愿參與本研究且積極配合。排除條件：合并嚴重心肝腎疾病；患認知功能障礙或精神疾病，或活動性出血傾向血液疾病等；因各種突發(fā)情況中途退出研究；依從性差；重要臨床資料缺失。按照性別、年齡、分期、壓力性損傷并發(fā)部位組間匹配的原則分為對照組和觀察組，每組52例。對照組中男31例，女21例；年齡63～82 歲，平均75.89±4.30 歲；壓力性損傷分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期28例，Ⅲ期13例；壓力性損傷并發(fā)部位：尾骶部21例，髖部20例，足跟部5例，外踝4例，其他2例。觀察組中男33例，女19例；年齡63～84 歲，平均74.02±4.79 歲；壓力性損傷分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期27例，Ⅲ期14例；壓力性損傷并發(fā)部位：尾骶部20例，髖部18例，足跟部6例，外踝5例，其他3例。兩組患者性別、年齡、壓力性損傷分期、壓力性損傷并發(fā)部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)壓力性損傷護理。向患者普及壓力性損傷知識與危害 ；定期查房，確保通風、陽光充足，維持皮膚干燥清潔，及時更換受污衣物、床褥等；每1～2 h 翻身1 次；指導患者家屬采用坐位，每隔15～30 min 減壓坐骨結(jié)節(jié)區(qū)，單側(cè)臀部脫離墊子20～60 s，過10～20 min，再傾向另側(cè)臀部脫離墊子20～60 s。借助充氣床墊、海綿墊或自制水墊，避免皮膚與床墊高剪切力；給予高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，必要時靜脈補充白蛋白、復方氨基酸等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受PUSH 評分聯(lián)合按摩療法，具體如下：

（1）PUSH 使用培訓：本研究人員均為我科年資≥2 年、大專以上學歷，1 名壓力性損傷?？谱o士集中培訓全部參研人員，指導正確運用PUSH 工具，PUSH 評估工具評判標準[10]見表1，該量表主要分為創(chuàng)面面積、24 h 滲液量、組織形態(tài)3 個維度，PUSH 計分最低為0 分，最高為17 分；計分下降視為有效，上升視為惡化，無變化視為無效。練習二維測量法測定創(chuàng)面面積(創(chuàng)面長×寬)；學習Bates-Jensen 傷口評價工具評估滲液量相關(guān)測定辦法：劃分創(chuàng)口為4 個象限(各25%)以明確敷料滲出物占比，①大量滲出：敷料被浸濕>75%，創(chuàng)口組織浸潤于滲出液，水分可自由流出，均勻或不均勻分布于創(chuàng)口；②中等量滲出：敷料被浸濕25%～75%，創(chuàng)口組織飽和，水分均勻或不均勻分布于創(chuàng)口；③少量滲出：敷料被浸濕<25%，創(chuàng)口組織濕潤，水分均勻分布于創(chuàng)口；④無滲出：創(chuàng)口組織干燥。聯(lián)合視頻與案例演示重點教會受訓護士組織形態(tài)判定，根據(jù)歐洲慢性創(chuàng)面分期系統(tǒng)對創(chuàng)面愈合過程基底顏色分類，包含黑、黃、紅、粉期依次代表創(chuàng)面愈合漸變過程。其中黑、黃期存在腐肉組織；紅、粉期創(chuàng)面存在肉芽組織、上皮組織生長；創(chuàng)面閉合則表明皮膚完整。

表1 PUSH 評估工具相關(guān)標準

（2）壓力性損傷量化評估與實踐指導落實：我科構(gòu)建壓力性損傷量化評估管理小組，由壓力性損傷專業(yè)護士全程指導制定壓力性損傷換藥方案，接受PUSH 培訓護士在患者入院第1 天、第7 天、第14 天及出院日詳細評估記錄患者每處壓力性損傷換藥與治療對策實施，記錄PUSH 評分。對Ⅱ期以上壓力性損傷患者使用濕性愈合療法，PUSH 各維度評分出現(xiàn)波動，及時調(diào)整方案。

（3）穴位按摩療法：專業(yè)人員結(jié)合患者穴位經(jīng)絡特征，在壓力性損傷表皮未破潰部位行無創(chuàng)按摩。局部穴位選擇：①足三里穴、關(guān)元穴、豐隆穴、三陰交穴、氣海穴并取壓力性損傷四周循經(jīng)2 個穴位，例如秩邊穴、承扶穴；②足跟部取昆侖穴、跗陽穴；③足外踝取陽交穴、膝陽關(guān)穴；④足內(nèi)踝取照海穴、太溪穴；⑤髖部取居髎穴、環(huán)跳穴。力度：以拇指螺紋面柔和均勻垂直按壓上述穴位，局部溫熱感適宜。按摩時間：每天上午9:00～11:00，此期脾經(jīng)旺盛、調(diào)理脾胃；下午15:00～17:00，此期膀胱經(jīng)旺盛、補益肝腎。

1.3 觀察指標

（1）療效：根據(jù)我國“中醫(yī)病證診斷療效標準”有關(guān)內(nèi)容[9]結(jié)合我院實際特征擬定治療后效果，將其分為治愈、好轉(zhuǎn)、有效、無效4 個等級，治愈指皮膚褐色紅斑全部消退，創(chuàng)口愈合，無開放創(chuàng)面；好轉(zhuǎn)指創(chuàng)面無感染，潰爛創(chuàng)面腐肉部分或全部脫落，新肉生長，創(chuàng)面顯著縮?。挥行е竸?chuàng)面無感染，滲出減少，且創(chuàng)面無擴大；無效指創(chuàng)口無明顯變化或增大，潰爛無好轉(zhuǎn)?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）創(chuàng)面愈合時間：記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后療效比較

綜合干預后，觀察組患者療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后療效比較

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較

綜合干預后，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較(d)

3 討論

NPUAP 指出[11]骨隆突處或軟組織局部因醫(yī)療或非醫(yī)療器械損害成為壓力性損傷，臨床以藥物、敷料治療為主。壓力性損傷風險因素諸多，包括垂直壓力、剪切力等外源因素，高齡、營養(yǎng)不良、感覺障礙、皮膚潮濕或活動受限等內(nèi)源因素及常見醫(yī)源性因素，尤其多見老年臥床住院患者[12]。盡管我國醫(yī)護人員綜合評估風險，積極改善局部供血、供氧狀況，仍面臨損傷愈合對策針對性不足與高疼痛感等問題。

量化評價創(chuàng)口愈合效果是目前國際趨勢，NPUAP 早期已制定PUSH 量表，通過面積、滲液量和組織類型多方面定量明確愈合模型評分內(nèi)容，對比其他量表，PUSH 各維度展現(xiàn)壓力性損傷具體表現(xiàn)，各維度評分變化均對應代表損傷創(chuàng)面療護后癥狀轉(zhuǎn)變，直觀顯示壓力性損傷愈合情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明PUSH 可實現(xiàn)壓力性損傷各維度動態(tài)改變量化，促使護士客觀、簡易判定創(chuàng)口愈合情況，總體療護效果顯著。同時，PUSH 克服傳統(tǒng)創(chuàng)面面積評估辦法不準確、非真實狀況，尤其針對腐肉與壞死組織潰瘍，而本研究對護理人員進行專業(yè)培訓與量表應用后利用創(chuàng)面面積、滲液量、組織類型3項綜合評分實時監(jiān)測創(chuàng)面轉(zhuǎn)變，利于調(diào)整治療對策，有效縮小面積與減少滲液量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P<0.05)，還與聯(lián)合按摩療法密切關(guān)聯(lián)。

中醫(yī)學認為[13]壓瘡歸為“褥瘡”“席瘡”，病發(fā)機制多由久病久臥、氣血虧虛、經(jīng)絡瘀結(jié)、因虛而滯導致，初發(fā)表征皮膚紅斑狀，進而潰爛壞死。已有文獻研究基于常規(guī)護理操作，補充部分中醫(yī)護理技術(shù)操作預防壓力性損傷方案，如局部穴位按摩，具有操作簡單、外治療效較好，易于接受等優(yōu)勢。本研究選擇在9:00～11:00 脾經(jīng)最旺，利于吸取食物精微物質(zhì)，為造血提供原料；15:00～17:00 膀胱經(jīng)最旺，為骨生長等提供腎精滋養(yǎng)，實施局部穴位刺激，以疏通經(jīng)絡、調(diào)動機體抗病能力，行氣通血、調(diào)節(jié)五臟六腑之功。其中按摩足三里、三陰交穴、關(guān)元穴、豐隆穴并取壓力性損傷四周循經(jīng)穴，可益氣補血活血，調(diào)補正氣，同時增進血液淋巴循環(huán)，助于創(chuàng)口愈合[14]；并且依據(jù)患者特點選取足跟部、足外踝、足內(nèi)踝、髖部等諸穴，配合按摩，可促進皮損四周局部刺激，活血袪瘀、疏通筋絡，繼而促進代謝，利于潰瘍愈合，預防新病損發(fā)生。

綜上所述，PUSH 評分聯(lián)合按摩療法可客觀動態(tài)評估壓力性損傷愈合過程，及時調(diào)整護理措施，縮短愈合時間，提升療效。