劉淇 曾靜

充分的腸道準(zhǔn)備能夠使結(jié)腸鏡檢查更順暢，提高疾病檢出率，增加診斷安全性，并減少不良反應(yīng)，但老年群體多合并各種基礎(chǔ)疾病，耐受性差，腸道準(zhǔn)備藥物禁忌較多，常因準(zhǔn)備不到位導(dǎo)致操作過程困難、時(shí)間增加，進(jìn)而導(dǎo)致疾病漏診[1]。關(guān)鍵點(diǎn)控制是管理學(xué)領(lǐng)域的有效方法，其核心是“為了有效控制，需要特別注意衡量工作成效時(shí)具有關(guān)鍵意義的相關(guān)因素”[2]。有研究認(rèn)為，雖然老年患者腸道準(zhǔn)備相對(duì)復(fù)雜，但把控好腸道準(zhǔn)備期間的關(guān)鍵點(diǎn)，也能將準(zhǔn)備過程變得簡(jiǎn)單、有效[3]。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，我院近年通過專家咨詢的方式，基于德爾菲（Delphi）法確立老年患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)把控的護(hù)理干預(yù)，并用于臨床，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年12 月—2019 年12 月我院200例老年結(jié)腸鏡檢查患者為研究對(duì)象，納入條件[4]：年齡＞60 歲；患者因大腸疾病普查、下消化道癥狀等自愿接受結(jié)腸鏡檢查；無休克、嚴(yán)重心肺功能不全、急性腹膜炎、腹主動(dòng)脈瘤、腸穿孔等絕對(duì)禁忌證；對(duì)本研究方案知情。排除條件：合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、抑郁癥等精神疾?。挥忻鞔_的消化系統(tǒng)手術(shù)治療史；影像檢查存在嚴(yán)重的腸腔狹窄或腸梗阻。按照組間性別、年齡組間匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組中男60例，女40例；年齡61～78 歲，平均68.58±4.81 歲。對(duì)照組中男62例，女38例；年齡61～79 歲，平均69.12±3.98 歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究選入專家8 名，其中醫(yī)師4 名，均具有副主任醫(yī)師以上職稱，護(hù)師4 名，主管護(hù)師及以上職稱且相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5 年以上。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。護(hù)士為患者講解腸道準(zhǔn)備過程、方法以及重要性，告知其準(zhǔn)備過程中可能出現(xiàn)的不適、不良反應(yīng)和處理措施；發(fā)放告知單，告知其檢查前 1 d 只進(jìn)食少渣食物，檢查當(dāng)天的早、中餐禁食，檢查前 3 d 禁止食用高纖維食物，如谷物、豆類等；檢查前 1 d 18:00 之前進(jìn)低渣食物；有顧慮的非糖尿病者，檢查前可進(jìn)食巧克力、口服糖水；檢查當(dāng)天 7:00將3 袋聚乙二醇電解質(zhì)散（PEG）混于3 L 溫開水，每10 min 服藥0.25 L，2 h 內(nèi)飲完，每次服藥間步行5～8 min，順時(shí)針腹部按摩，加快排便。檢查當(dāng)天11:00 后停止飲水，以排出清水便為腸道準(zhǔn)備終點(diǎn)。所有檢查均在13:00～15:00 完成。

1.2.2 觀察組 采用老年結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)把控的護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

（1）成立研究小組：小組成員通過查閱文獻(xiàn)、臨床調(diào)查、質(zhì)性訪談，初步明確老年結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備過程的關(guān)鍵點(diǎn)，隨后由4 名醫(yī)師、4 名護(hù)師組成的專家團(tuán)隊(duì)經(jīng)過2 輪Delphi 專家咨詢[5]給予方案修正，請(qǐng)函詢專家對(duì)方案內(nèi)容按Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行重要程度評(píng)分，同時(shí)附有意見欄，專家可進(jìn)行修改、增刪，2 輪函詢專家的權(quán)威程度系數(shù)分別為0.89、0.90。最終確立老年結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備3 條關(guān)鍵點(diǎn)把控的護(hù)理干預(yù)。

（2）藥物選擇與用法：①PEG：適用于絕大部分患者，建議分次服用，1.5 L 于檢查前晚服用，1.5 L 在檢查當(dāng)日服用。②硫酸鎂：推薦除炎性腸病病史、慢性腎病外所有患者使用，檢查當(dāng)天口服70 ml 50% 硫酸鎂溶液，飲水600 ml，其后30 min、60 min 分別飲水 400 ml，飲水總量≤2 000 ml。③聯(lián)合用藥：選用硫酸鎂者可聯(lián)合乳果糖服用；營(yíng)養(yǎng)狀況較差者可采用PEG 聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。

（3）飲食干預(yù)：常規(guī)飲食同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上，檢查前3 d 每晚用干番瀉葉泡水溫服；檢查前3 d 適當(dāng)增加裙帶菜、海帶、其他海藻類等含甘露醇豐富的食物。

（4）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：參照國(guó)際體力活動(dòng)問卷(IPAQ)體力活動(dòng)量計(jì)算公式，控制過高運(yùn)動(dòng)量，推薦60～70 歲患者服藥期間總步行時(shí)間90 min，步速約90 步/min；70～80 歲時(shí)間78 min，步速約75 步/min；計(jì)算患者基礎(chǔ)心率 (BHR)，佩戴手腕式心率表，60～70 歲患者運(yùn)動(dòng)心率不超過150% BHR,70～80 歲患者不超過135% BHR。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腸道準(zhǔn)備質(zhì)量：采用渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表（OBPS）[6]評(píng)估，分為三段評(píng)估，即乙狀結(jié)腸和直腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸、盲腸和升結(jié)腸，0 分：腸腔內(nèi)有微量液體，能充分顯露腸黏膜；1 分：腸腔內(nèi)少量液體，腸黏膜良好顯露；2 分：殘留微量液體與固體剩余，但檢查基本不受影響；3 分：殘留大量固體糞便，需進(jìn)行沖洗；4 分：需重新準(zhǔn)備；液體量評(píng)分：少、中、大量液體評(píng)分0、1、2 分；總分14 分，最清潔為0 分，最差為14 分。

（2）鏡檢滿意度：檢查結(jié)束后調(diào)查患者檢查滿意情況，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

（3）不良反應(yīng)：包括嘔吐、惡心、腹脹、腹痛、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道準(zhǔn)備效果比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組OBPS 量表中各項(xiàng)評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者腸道準(zhǔn)備效果比較（分）

2.2 兩組患者鏡檢滿意度比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組鏡檢滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者鏡檢滿意度比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者主要的不良反應(yīng)包括嘔吐、惡心、腹痛、腹脹、頭暈。護(hù)理干預(yù)后，觀察組各類不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

老年人因活動(dòng)較少、新陳代謝率降低，加之消化系統(tǒng)退化，部分合并糖尿病、功能性便秘等，腸道內(nèi)糞便量多，傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方案有時(shí)無法獲得較為滿意的清潔效果，導(dǎo)致多次準(zhǔn)備，甚至檢查失敗。查閱各大學(xué)術(shù)網(wǎng)站，當(dāng)前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究主要在于提升結(jié)腸檢查腸道準(zhǔn)備依從性方面，且多以改善健康宣教內(nèi)容、信息獲取途徑為主，缺少針對(duì)各環(huán)節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)把控的護(hù)理干預(yù)，尤其是對(duì)于老年患者[7]。本研究將關(guān)鍵點(diǎn)控制理論用于老年患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中，通過Delphi 專家咨詢，在循證的基礎(chǔ)上獲取關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理措施，涵蓋了檢查前、檢查中各方面，且2 輪函詢專家的權(quán)威程度系數(shù)分別為0.89、0.90，提示該方案具有一定權(quán)威性。

PEG 由于具有較高的安全性，適用于絕大部分患者，但老年患者若短時(shí)間內(nèi)大量飲水，易發(fā)生嘔吐、惡心及腹脹等不良反應(yīng)，本方案針對(duì)老年患者分2 次各1.5 L 隔日服用[8]，結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)于硫酸鎂、磷酸鈉的使用則需要排除炎性腸病病史、慢性腎功能不全等相對(duì)禁忌證[9]。聯(lián)合用藥中，由于主要使用PEG，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差者，建議PEG 聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑服用，提高患者的檢查耐受性。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)價(jià)工具則建議采用OBPS，另一主要工具波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(BBPS)在沖洗、抽吸后進(jìn)行腸道評(píng)分，由于老年患者胃腸蠕動(dòng)相對(duì)緩慢，沖洗、抽吸后無法客觀反映真實(shí)的腸道準(zhǔn)備情況，且一定程度上沖洗、抽吸操作會(huì)增加檢查時(shí)間，不利于老年患者[10-11]。

飲食干預(yù)中，在常規(guī)飲食干預(yù)基礎(chǔ)上檢查前3 d 每晚用干番瀉葉泡水溫服，一方面增加水分?jǐn)z入，促進(jìn)胃腸排空，小劑量番瀉葉泡水，其中所含蘆薈大黃素、大黃酚、大黃酸等，通過腸黏膜和神經(jīng)叢刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸排空；檢查前3 d 和適當(dāng)增加裙帶菜、海帶、其他海藻類等含甘露醇豐富的食物，對(duì)腸道水分的再吸收具有抑制作用，增加腸道容量、擴(kuò)張腸腔，并促進(jìn)腸蠕動(dòng)[12-13]。有研究指出，低體力活動(dòng)量不足以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，過量活動(dòng)則會(huì)造成胃排空延遲，嚴(yán)重者甚至引發(fā)胃痛、胃腸逆流等不適癥狀，中等體力活動(dòng)量更有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)[14]。本方案服藥間歇的運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，參照IPAQ體力活動(dòng)量計(jì)算公式，針對(duì)不同年齡段患者設(shè)定步速與時(shí)間，保證運(yùn)動(dòng)量適中。BHR 計(jì)算基礎(chǔ)心率，通過手腕式心率表監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)心率，確保老年患者運(yùn)動(dòng)安全性[15-16]。結(jié)果顯示，各項(xiàng)關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)使老年結(jié)腸鏡檢查患者檢查效果與檢查滿意度均得到提升，觀察組OBPS 量表中各項(xiàng)評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（P<0.05），鏡檢滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。綜上所述，通過構(gòu)建老年結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)把控的護(hù)理干預(yù)，幫助護(hù)理人員科學(xué)規(guī)范地開展腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)，提高患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、滿意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。