吳萍 張肖蘭 莊秋鳳

晚期惡性腫瘤指腫瘤TNM 分期為Ⅲb 期以及Ⅳ期患者，大多數(shù)失去手術根治機會，以放化療或其他對癥支持等保守治療為主，遠處轉移、癌痛、營養(yǎng)不良等對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。我國已成為全球范圍內(nèi)第一癌癥大國，我國腫瘤登記中心記錄數(shù)據(jù)顯示，僅2014 年新增癌癥患者約380 萬例，死亡病例達到229 萬例[1-2]。有調(diào)查顯示，大多數(shù)晚期惡性腫瘤患者傾向于在家中死亡，對家的熟悉、歸屬、舒適感以及傳統(tǒng)家庭觀念是主要原因。但實際上，由于缺少專業(yè)的臨終護理以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護理措施的缺乏，大多數(shù)晚期惡性腫瘤患者在家中伴隨著嚴重疼痛、感染、營養(yǎng)不良等逝去，臨終前十分痛苦且缺乏死亡尊嚴[3]。臨終關懷旨在緩解臨終前癥狀，尊重患者意愿，協(xié)助患者安詳、平靜離開人世為目的，近年來在國內(nèi)逐漸發(fā)展[4]。因此，掌握晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向以及相關因素對臨終關懷的有效開展具有重要的指導意義，本研究納入80例患者進行了相關調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2019 年1 月—2020 年12 月醫(yī)院收治的80例晚期惡性腫瘤患者為調(diào)查對象，根據(jù)患者死亡地點選擇傾向分為家中和醫(yī)院兩個組。納入條件[5]：年齡>18 歲；TNM 分期Ⅲb 期以及Ⅳ期的晚期惡性腫瘤患者；患者或家屬對本次調(diào)查的內(nèi)容知情同意；除腫瘤外無嚴重腦卒中、心臟病等其他致死性疾病。排除條件：無親屬照顧；接受調(diào)查時患者已出現(xiàn)嚴重的精神異常；患者或家屬配合度較差；早中期惡性腫瘤患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

通過詢問患者或家屬進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、性別、宗教、家庭經(jīng)濟收入、文化程度、居住地、癌痛程度、是否與醫(yī)護人員探討過死亡問題等。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，單因素分析時計數(shù)資料組間構成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向情況及單因素分析

80例晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向家里共58例，醫(yī)院22例；不同死亡地點選擇傾向患者家庭經(jīng)濟收入、文化程度、年齡、居住地、癌痛程度、是否與醫(yī)護人員探討過死亡問題差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；有無子女、性別、宗教信仰比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向單因素分析

2.2 晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向的多因素Logistic 回歸分析

分析結果顯示，家庭經(jīng)濟收入低、年齡＞70 歲、小學及以下文化程度、居住地為農(nóng)村、未與醫(yī)護人員探討過死亡問題是晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向家里的相關因素（P<0.05），見表2。

表2 晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

晚期惡性腫瘤患者由于大多失去手術機會，病死率極高，并且死亡前常合并癌痛、感染、營養(yǎng)不良、壓力性損傷、惡液質(zhì)等多種不良處境，傳統(tǒng)以生存時間、生存率、中位生存期和緩解率等為晚期惡性腫瘤治療效果的評價指標，也隨之增加了提升死亡尊嚴以及臨終前生活質(zhì)量的需要，已引起醫(yī)務人員的高度重視，臨終關懷護理是近年來逐漸推廣于疾病終末期患者的護理措施，尊重患者的意愿是改善其生命終末期生活質(zhì)量的主要前提之一，而臨終意愿中死亡地點的選擇是重要的組成部分，這涉及到如何開展臨終護理及臨終關懷[6-7]。本研究結果顯示，80例晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向家里共58例，醫(yī)院22例，選擇家里作為死亡地點占到72.50%,這與我國“落葉歸根”的傳統(tǒng)思想以及家庭生活長期以來帶來的舒適感、歸屬感有關[8-9]。

本研究結果顯示，經(jīng)濟收入低、年齡＞70 歲、小學及以下文化程度、居住地為農(nóng)村、未與醫(yī)護人員探討過死亡問題是晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向家里的相關因素。經(jīng)濟是影響惡性腫瘤患者治療、護理選擇的重要因素，在我國，惡性腫瘤平均治療費用為20～30 萬元，現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度里，藥品報銷目錄中關于惡性腫瘤藥物的范圍較小，尤其是絕大部分為進口藥物[10]。家庭經(jīng)濟收入低的患者更傾向于選擇家庭作為死亡地點，主要原因在于由于擔心治療、住院費用會增加家庭經(jīng)濟負擔，甚至確診后較早時間內(nèi)便返回家中接受一般的對癥及支持治療[11]。對于經(jīng)濟條件較差者，院方可積極幫助患者進行“水滴籌”“騰訊公益”等進行籌款，另外對于選擇在家中保守治療者，可聯(lián)系社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等給予必要的臨終護理及關懷，提升患者臨終生活質(zhì)量。本研究結果顯示，年齡＞70歲的患者死亡地點傾向于家里，這與年齡越大其“落葉歸根”的傳統(tǒng)觀念越重有關，因此，對于高齡患者，其本身抵抗力以及免疫功能更為低下，可建議患者或家屬留在醫(yī)院接受臨終關懷護理[12]；若執(zhí)意返回家中者，需加強電話或微信隨訪，關注患者疼痛、營養(yǎng)、感染等情況，指導家屬采取有效的護理干預措施[13]。文化程度與居住地對死亡地點選擇傾向的影響大致相似，文化程度越低者、居住地為農(nóng)村的患者死亡地點選擇更傾向于家中，原因在于其傳統(tǒng)觀念更強，難以接受新鮮事物，為了能夠在家中逝世往往忽視照護質(zhì)量[14-15]?？山Y合家庭具體情況，系統(tǒng)性向患者或家屬講解院內(nèi)進行臨終關懷對于晚期惡性腫瘤治療及護理的獲益性，但仍以尊重患者意愿為主。部分患者由于對死亡持有悲觀、恐懼的態(tài)度，很少與醫(yī)護人員探討過死亡問題，不了解甚至不接受醫(yī)院的臨終關懷措施，出于經(jīng)濟、傳統(tǒng)觀念上的考慮死亡地點選擇傾向家中[16-17]。

綜上所述，晚期惡性腫瘤患者死亡地點選擇傾向以家中為主，家庭經(jīng)濟收入、文化程度、年齡等是選擇傾向的相關因素，應根據(jù)患者情況選擇合適的臨終關懷措施，提升晚期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量。