婁艷華 胡惠賢 文彩鳳 甘建森 楊招娣 朱敏芳

誤吸是指殘留于咽部的物質(zhì)如唾液、鼻咽分泌物、細(xì)菌、有毒物質(zhì)和胃內(nèi)容物等隨呼吸進(jìn)入氣管，影響呼吸功能，甚至造成吸入性肺炎、呼吸困難、呼吸循環(huán)衰竭等嚴(yán)重后果[1]。吞咽障礙是腦血管病患者的常見并發(fā)癥,占腦血管病患者的51%～73%[2]，此類患者極易發(fā)生誤吸。另外，腦損傷患者普遍伴隨的意識障礙狀態(tài)及鼻飼管留置、氣管插管/切開等治療措施的使用均易導(dǎo)致誤吸發(fā)生[3]。目前，國內(nèi)尚無明確的針對腦出血患者誤吸管理的標(biāo)準(zhǔn)化體系。盡早創(chuàng)建一套適用于腦出血患者的有效防誤吸體系并切實付諸臨床應(yīng)用顯得尤為重要。

品管圈(quality control circle,QCC)是一個步驟規(guī)范、易操作、短期見效、可持續(xù)開展的質(zhì)量管理工具[4]。品管圈活動類型分為問題解決型品管圈和課題達(dá)成型品管圈。對于涉及服務(wù)流程改造，或涉及面較廣、需要多部門合作的主題多采用課題達(dá)成型品管圈[5]。2019 年4—9 月由我院護(hù)理部牽頭，聯(lián)合神經(jīng)外科、康復(fù)科、營養(yǎng)科共同組成了品管圈，旨在構(gòu)建一套住院患者防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化流程，為臨床護(hù)士提供臨床指導(dǎo)，為患者減少誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生提供技術(shù)保障，縮短住院時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，降低住院費(fèi)用。品管圈活動經(jīng)過6 個月的持續(xù)改進(jìn)，取得了初步的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院神經(jīng)外科住院的腦出血患者為研究對象，其中2018 年10 月—2019 年3 月（品管圈活動前）住院95例患者為對照組，男50例，女45例；平均年齡47.18±11.76 歲。2019 年 4—9 月（品管圈活動后）住院95例患者為觀察組，男48例，女47例；平均年齡46.13±10.79 歲。排除條件：COPD 急性加重期患者；心功能極差者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過我院倫理委員會審查。

1.2 品管圈實施方法

1.2.1 成立品管圈小組 本次活動涉及多科室多部門，在組圈的過程中遵循自愿原則。小組成員13名，設(shè)顧問2 名（分別由康復(fù)科和營養(yǎng)科主任擔(dān)任），圈長1 名，由專業(yè)能力強(qiáng)、溝通協(xié)調(diào)能力好的科室歷屆品管圈圈長擔(dān)任，輔導(dǎo)員2 名（由神經(jīng)外科一區(qū)及二區(qū)護(hù)士長擔(dān)任），其余8 名圈員由神經(jīng)外科一區(qū)及二區(qū)的責(zé)任心強(qiáng)、積極上進(jìn)的護(hù)士組成。確定圈名為護(hù)神圈，意為“醫(yī)護(hù)一起，共同守護(hù)患者的安全”。制作圈徽，圈徽為一圓形圖案，上半圓內(nèi)寫“SAFE SWALLOING”，下半圓是一雙綠色的手，呈捧起狀，中間是兩個大寫的“S”。正式開展品管圈活動前，開展多次圈內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括品管圈知識、品管圈開展的過程、特點、活動原則以及方法等。

1.2.2 主題選定及活動計劃擬定 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出3 個問題，用“1、3、5”主題評價法，根據(jù)上級政策、重要性、迫切性和圈能力進(jìn)行評分，最終將基于證據(jù)多學(xué)科合作構(gòu)建防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化體系在腦出血患者中的應(yīng)用作為急需解決的問題。通過課題查新、QC-STORY 判定表確定本次品管圈為課題達(dá)成型品管圈?；顒涌傮w遵循計劃-執(zhí)行-檢查-行動（PDCA）循環(huán)，嚴(yán)格按照主題選定、計劃擬定、課題明確化、目標(biāo)設(shè)定、對策擬定、最適對策研究、最適對策實施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)的課題達(dá)成型品管圈十大步驟進(jìn)行[6]。并運(yùn)用甘特圖制定詳細(xì)活動計劃表，甘特圖打印出來2 份，分別張貼在2 名輔導(dǎo)員的辦公室，實時監(jiān)督和督促活動進(jìn)展。

1.2.3 課題明確化 首先運(yùn)用現(xiàn)況把握系統(tǒng)圖梳理腦出血患者誤吸風(fēng)險的管理流程（醫(yī)生評定吞咽功能障礙→責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑→測試通過→經(jīng)口進(jìn)食，測試不通過→遵醫(yī)囑留置胃管→防誤吸健康宣教→醫(yī)囑停止留置胃管→護(hù)士予拔除胃管→經(jīng)口進(jìn)食→出院評估→出院指導(dǎo)），通過人員、制度、方法、材料、環(huán)境現(xiàn)狀水平分析，發(fā)掘攻堅點，計算望差值，從有效性、圈能力、可行性打分，根據(jù)二八定律（80/20 原則）選出攻堅點。最終整合成 6 個攻堅點（見表1）。應(yīng)用六何分析法（5W1H），采用查檢表，針對品管圈前神經(jīng)外科住院的腦出血患者誤吸篩查率及誤吸發(fā)生率進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，共收集95例。對患者誤吸篩查率進(jìn)行統(tǒng)計，誤吸風(fēng)險篩查率=誤吸風(fēng)險評估例數(shù)/住院患者例數(shù)×100%，計算得出患者誤吸篩查率現(xiàn)況值為71.58%；對患者誤吸發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，誤吸發(fā)生率=住院患者誤吸例數(shù)/住院患者例數(shù)×100%，計算得出誤吸發(fā)生率現(xiàn)況值為14.74%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 ①建立神經(jīng)外科住院腦出血患者防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化體系。②住院患者誤吸風(fēng)險篩查率達(dá)93.34%，依據(jù)：根據(jù)QC 方法的目標(biāo)值設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=71.58%+（1-71.58%）×78.67%×80.00%=89.47%，即目標(biāo)值為89.47%。③住院患者誤吸發(fā)生率降至5.3%。依據(jù)：根據(jù)QC方法的目標(biāo)值設(shè)定公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=14.74%-（14.74%×80.39%×80.00%）=5.26%。

1.2.5 對策擬定及最適對策研究 針對評選出的6個合并攻堅點，采用系統(tǒng)圖法，分別細(xì)化，依次展開。分別是：構(gòu)建神經(jīng)外科住院腦出血患者防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化體系；構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)模式；吞咽障礙患者及時得到康復(fù)鍛煉；吞咽障礙伴營養(yǎng)不良患者及時得到營養(yǎng)支持。最終構(gòu)建神經(jīng)外科住院腦出血患者防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化體系，見圖 1。

圖1 證據(jù)下多學(xué)科合作神經(jīng)外科住院腦出血患者防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化體系

1.2.6 最適對策實施 ①提高護(hù)士防誤吸理論知識水平：活動前采用問卷星形式對本科室54 名護(hù)士關(guān)于神經(jīng)外科住院腦出血患者誤吸理論知識水平摸底，結(jié)果顯示平均分為80.95 分；活動中設(shè)置了一次理論講座，由我院神經(jīng)內(nèi)外科及康復(fù)科資深醫(yī)生講解關(guān)于吞咽功能及誤吸評估方面的理論知識，課后再次進(jìn)行問卷星理論考核，結(jié)果顯示平均分為99.5 分，大大提高了理論水平。②選擇篩查工具：通過循證選擇標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment,SSA)作為住院患者誤吸風(fēng)險篩查工具。SSA 評估量表分3 步[7]，第1 步檢查患者意識水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟鄂運(yùn)動、喉功能、咽反射、自主咳嗽。如上述指標(biāo)均無異常，進(jìn)入第2 步飲水試驗，依次吞咽5 ml水3 次，觀察患者吞咽水中或后有無水流出，吞咽中或后有無有效喉運(yùn)動，有無重復(fù)吞咽，吞咽時有無吞咽時喘鳴，吞咽后喉的功能情況，如有2 次及以上正常，進(jìn)行第3 步，患者自行飲水60 ml，觀察患者能否完成飲水60 ml，吞咽中或后有無咳嗽，吞咽中或后有無吞咽喘鳴，吞咽后喉的功能是否正常，誤咽是否存在。如患者在上述評估過程中出現(xiàn)任意一項異常，即終止檢查，認(rèn)為患者SSA 篩查為陽性，提示可能存在誤吸。如上述檢查項目均無異常，則認(rèn)為SSA 篩查為陰性，不存在誤吸。該量表總分值18～46 分，評分為18 分,說明通過 SSA 評定過程,判定為誤吸風(fēng)險Ⅰ級；評分19～25 分,說明未通過60 ml 吞水試驗,判定為誤吸風(fēng)險Ⅱ級；評分 26～31 分,說明未通過5 ml 吞水試驗,判定為誤吸風(fēng)險Ⅲ級；評分32～46 分,說明初步臨床檢查存在異常,判定為誤吸風(fēng)險Ⅳ級。評估分值越高,表明誤吸風(fēng)險等級越高,發(fā)生誤吸的可能性越大。③容積-黏度吞咽測試（V-VST）：吞咽功能障礙的患者，同時符合生命體征平穩(wěn)，能配合完成評估操作，咽喉部有后上抬能力、呼吸道有自我保護(hù)能力者，可以進(jìn)行V-VST[8]。通過改變食物粘稠度和一口量來降低誤吸風(fēng)險，但以下為禁忌人群：意識障礙、認(rèn)知功能障礙癥狀，注意力不集中及無耐力等因素?zé)o法配合完成評估操作[9]。因此，SSA 評定為誤吸風(fēng)險Ⅱ級以上的患者且符合V-VST 測試適應(yīng)證的患者，可以進(jìn)行V-VST 測試，根據(jù)測試結(jié)果判斷患者經(jīng)口安全進(jìn)食一口量及食物粘稠度，并由責(zé)任護(hù)士定時跟蹤患者吞咽功能情況。④喂養(yǎng)方式與功能康復(fù)：SSA 評定為誤吸風(fēng)險Ⅱ級以上的患者，伴神志不清或有人工氣道者不能行V-VST 測試，遵醫(yī)囑留置胃管或腸管管飼喂養(yǎng)。做好防誤吸護(hù)理。同時由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生協(xié)商請康復(fù)科會診，進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。⑤營養(yǎng)管理：定期對管飼患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)不良者責(zé)任護(hù)士及時與主管醫(yī)生溝通，請營養(yǎng)科介入，進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)。

1.3 誤吸發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)口進(jìn)食過程中出現(xiàn)嗆咳、憋喘、呼吸急促、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降3%～5%等；②鼻飼患者鼻飼過程中出現(xiàn)上述癥狀；③鼻飼患者從呼吸道吸出鼻飼液或者胃內(nèi)容物，出現(xiàn)上述癥狀之一。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誤吸風(fēng)險篩查率比較

觀察組誤吸風(fēng)險篩查率89.47%，與對照組篩查率（71.58%）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者誤吸風(fēng)險篩查率比較

2.2 兩組患者誤吸發(fā)生率比較

觀察組患者誤吸發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者誤吸發(fā)生率比較

2.3 無形成果

該項目通過在我院神經(jīng)外科試點，對比項目實施前后，項目組成員的自信心、積極性、團(tuán)隊凝聚力、PDCA 循環(huán)的熟練應(yīng)用、對誤吸風(fēng)險管理相關(guān)知識的掌握、與醫(yī)院相關(guān)部門及患者家屬之間的溝通協(xié)調(diào)能力均有所提高，見圖2。

圖2 品管圈活動前后圈員能力雷達(dá)圖

3 討論

品管圈是在相同工作場所的個體，為解決問題，提高效率，而自愿形成的小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理，持續(xù)地對工作方法進(jìn)行改進(jìn)，是一種自下而上的管理方法[10]。品管圈活動的開展，有利于護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)和提升。因此，近年來品管圈活動在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到迅速發(fā)展，極大地推動醫(yī)療質(zhì)量的改善[11]。

2019 年3 月對我院49 個臨床科室護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示有82.33%的護(hù)士表示在臨床科室中患者曾發(fā)生誤吸，但只有17.65%的護(hù)士認(rèn)為目前我院的吞水吞糊試驗可以完全篩選出誤吸高風(fēng)險患者，有15.43%的護(hù)士表示目前吞咽護(hù)理單不能指導(dǎo)臨床護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，對于留置胃管的患者進(jìn)行每周動態(tài)評估1 次的只有29.41%。調(diào)查結(jié)果顯示100%的護(hù)士表示可以在管理誤吸高風(fēng)險患者中發(fā)揮重要作用。目前，關(guān)于誤吸風(fēng)險篩查工具和方法多種多樣，各有利弊，防誤吸的護(hù)理措施較為零散。因此，構(gòu)建一套住院患者防誤吸體系意義重大。我院護(hù)理部在神經(jīng)外科試點通過品管圈活動構(gòu)建了一整套防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化體系，已期該套標(biāo)準(zhǔn)化體系在全院開展使用。

品管圈活動建立的防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化體系對患者而言，使住院患者中誤吸高風(fēng)險人群得到更加及時、準(zhǔn)確的誤吸風(fēng)險篩查，降低誤吸發(fā)生率及吸入性肺炎的發(fā)生率，減少住院天數(shù)，減輕住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者痛苦，提高住院滿意度；對醫(yī)護(hù)人員而言，運(yùn)用團(tuán)隊資源構(gòu)建完整體系，提高團(tuán)隊凝聚力，提高了相關(guān)各科室之間的學(xué)科聯(lián)系，相互促進(jìn)，提高?？颇芰Γ瑫r無形中提高了全體成員的個人綜合能力；對護(hù)患關(guān)系而言，提升了患者及其家屬對護(hù)理人員工作的滿意度，加深了護(hù)理工作者以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，增強(qiáng)了護(hù)理工作者主動服務(wù)的意識，使護(hù)患關(guān)系更加和諧；對醫(yī)院而言，能提高住院患者誤吸風(fēng)險的管理水平，降低患者的誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者的住院滿意度，提升醫(yī)院的社會聲譽(yù)，創(chuàng)造無形價值。

雖然該體系主要針對神經(jīng)外科住院的腦出血患者疾病特點創(chuàng)建，但其他臨床科室可根據(jù)?？萍膊√攸c借鑒使用，選擇疾病相關(guān)的誤吸高風(fēng)險人群進(jìn)行使用，讓更多的患者受益。