黃丹 郭慶玲 毛青

臍靜脈置管技術(shù)于20 世紀(jì)80 年代后期開始應(yīng)用于臨床，因其屬于侵入性操作，未被廣泛應(yīng)用[1]。我院NICU 收治的患兒都是極危重的早產(chǎn)兒，未建立完善的腸道喂養(yǎng)途徑，需要較長時間的靜脈營養(yǎng)支持治療。深靜脈置管的開展為危重早產(chǎn)兒的搶救以及靜脈營養(yǎng)支持提供了可靠、安全的輸液途徑。早產(chǎn)兒深靜脈置管主要為經(jīng)外周穿刺的中心靜脈置管（PICC)和臍靜脈置管(UVC)[2]。早產(chǎn)兒生后早期皮膚薄嫩易水腫、周圍循環(huán)差、血管纖細，進行PICC 置管容易引起穿刺失敗，置管后易發(fā)生液體滲出[3]；根據(jù)早產(chǎn)兒血管、皮膚等生理特點，進行外周靜脈穿刺難度更大，保留時間短。而臍靜脈清晰可見，管徑較粗，插管操作相對容易。所以，選擇臍靜脈置管術(shù)操作簡單，留置時間長，并避免多次反復(fù)靜脈穿刺。本研究對醫(yī)院收治的極低/超低出生體重兒在住院初期選擇行臍靜脈置管術(shù)和BD 留置針不同穿刺方法，觀察兩種輸液方式的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年4 月—2020 年3 月醫(yī)院NICU 病房收治的極低/超低出生體重兒共計200例，納入條件：家屬同意進行臍靜脈置管并簽署置管相關(guān)知情同意書，患兒感染指標(biāo)、凝血功能、血小板計數(shù)正常。排除條件：出生體重＞1500 g；因復(fù)雜畸形、嚴(yán)重復(fù)雜性先心病、嚴(yán)重全身性感染、經(jīng)濟困難等一些原因?qū)е伦≡簳r間＜7 d 的患兒。按照組間基本特征相匹配的原則將患兒分為臍靜脈組98例和BD 組102例。臍靜脈組平均胎齡27.94±2.37周；平均出生體重1009±367 g；Apgar 評分6.5±2.2分。BD 組平均胎齡28.28±3.01 周；平均出生體重1039±336 g；Apgar 評分6.8±2.7 分。兩組患兒一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 穿刺方法

1.2.1 BD 組 經(jīng)外周靜脈留置針穿刺治療，取肘關(guān)節(jié)、頭靜脈、股靜脈血管，常規(guī)消毒穿刺部位，選擇BD 公司Y型密閉式靜脈留置針穿刺，見回血后固定，護理人員嚴(yán)格按照外周靜脈穿刺流程操作。

1.2.2 臍靜脈組患兒入院時保留新鮮臍帶近端2～3 cm，管床醫(yī)師對患兒進行生命體征、循環(huán)、凝血功能評估后行臍靜脈置管術(shù)。患兒出現(xiàn)以下情況禁忌行臍靜脈置管術(shù)：①下肢血運障礙。②臍帶局部存在感染或臍膨出等異常。③腹脹明顯、壞死性小腸結(jié)腸炎或腹膜炎[4]。臍靜脈置管術(shù)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，所選用導(dǎo)管為美國Utah Mebical Products 公司生產(chǎn)的一次性臍靜脈插管裝置。具體置管方法：將患兒置于新生兒輻射臺上，用紗布固定四肢取仰臥位，盡量減少暴露時間，加強生命體征及血壓的監(jiān)測，必要時鎮(zhèn)靜。先常規(guī)消毒臍帶及四周，操作者穿無菌手術(shù)衣及配戴無菌手套，鋪無菌洞巾。插管前使用肝素生理鹽水（1 U/ml）將導(dǎo)管排氣備用，用手術(shù)刀切斷過長的臍帶，保留1 cm的殘端，確認位置后將導(dǎo)管插入預(yù)定的深度，有血順利抽出后，在臍帶切面作縫合并將線繞導(dǎo)管數(shù)圈后系牢，再用無菌敷料進行固定，在導(dǎo)管末端進行消毒和沖洗后，予連接無菌正壓接頭。行床旁X 線攝片定位，及時調(diào)整插管深度[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組感染發(fā)生率、恢復(fù)至出生體重時間、全腸外營養(yǎng)時間、住院時間、置管感染發(fā)生率、血培養(yǎng)陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一次性穿刺成功率比較

臍靜脈組一次性穿刺成功率高于BD 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率比較

2.2 兩組患兒主要觀察指標(biāo)比較

臍靜脈組感染發(fā)生率低于BD 組，留置時間、住院時間長于BD 組，恢復(fù)至出生體重時間、全腸外營養(yǎng)時間短于BD 組，住院費用高于BD 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒主要觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、血培養(yǎng)陽性率比較

臍靜脈組患兒的喂養(yǎng)不耐受、滲出、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率、血培養(yǎng)陽性率明顯低于BD 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率、血培養(yǎng)陽性率比較

3 討論

早產(chǎn)兒在生后早期，特別是危重狀態(tài)下的極低/超低出生體重兒不具備足量腸內(nèi)營養(yǎng)的能力，因此，早期靜脈營養(yǎng)支持顯得極其重要。此時，臍靜脈置管為早產(chǎn)兒的機體盡早建立良好的營養(yǎng)狀態(tài)，并保證機體的正氮平衡過程中發(fā)揮重要的作用[6-7]。我院NICU作為中南地區(qū)較大的早產(chǎn)兒救治中心之一，臍靜脈置管在臨床應(yīng)用中是一項非常嫻熟的技術(shù)。本研究臍靜脈組住院時間長，住院費用高，較BD組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒的胎齡、Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，出生體重上臍靜脈組要略低于BD 組，但這一均值差異不到100 g，在實際的臨床工作中區(qū)別不大，因此出生體重是否是住院時長差異的主因還有待進一步研究。

本研究也進一步證實，臍靜脈置管與外周靜脈穿刺在穿刺成功率上有統(tǒng)計學(xué)差異，臍靜脈組一次性穿刺成功率高達（93.88%），明顯比BD 組一次性穿刺成功率（73.53%）要高。BD 組患兒恢復(fù)至出生體重時間和全腸外營養(yǎng)時間均長于臍靜脈組，對于靜脈留置可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，通過比較分析，發(fā)現(xiàn)臍靜脈組喂養(yǎng)不耐受、滲出及腹脹的發(fā)生率要低于BD 組。這一結(jié)果可能與置管難度、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管護理等密切相關(guān)。由此可見，早產(chǎn)兒更適用臍靜脈置管術(shù)，不過還是存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。潘迎潔等[8]研究顯示，留置>7 d 的臍靜脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血管感染的風(fēng)險是留置≤7 d者的4.39 倍，我院平均留置時間是7.2±4.5 d，最長時間不超過14 d，而靜脈留置針一般留置5～7 d，超過7 d 感染概率增加[9]。另外，建立臍靜脈置管術(shù)可以減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，導(dǎo)管保留時間較留置針時間長，減少相對滲出的機率。周金君等[10-11]研究中表明，臍靜脈置管組在恢復(fù)至患兒出生體重的時間短，可能與臍靜脈置管的患兒在其胃腸功能相對較差情況下通過靜脈營養(yǎng)使患兒胃腸道緩慢適應(yīng)，營養(yǎng)方式安全有效。另一方面在操作初期，反復(fù)外周靜脈穿刺的疼痛程度高于臍靜脈留置，疼痛可能會對胃腸功能有影響。在治療過程中，早產(chǎn)兒受到反復(fù)或急性疼痛的不利影響，引起病情加重，延長住院時間，影響早產(chǎn)兒腦神經(jīng)發(fā)育和預(yù)后[12]。有研究表明，反復(fù)靜脈穿刺是在NICU護理操作中造成疼痛的主要原因，過度疼痛會對新生兒遠期生長發(fā)育產(chǎn)生心里陰影、人格障礙、發(fā)育滯后等不良影響[13-14]。越來越多研究證實，疼痛刺激會引起早產(chǎn)兒心率加快、血氧飽和度下降、血壓及顱內(nèi)壓的波動，在出生早期發(fā)生的疼痛經(jīng)歷還可能會影響早產(chǎn)兒特別是極低／超低出生體重兒的生長發(fā)育，甚至改變其大腦微觀結(jié)構(gòu)和壓力荷爾蒙的水平，最終可影響認知和行為神經(jīng)的發(fā)育[15-16]。因此，無論從臨床角度還是從倫理角度，早產(chǎn)兒反復(fù)操作性疼痛干預(yù)是亟待解決的問題[17-18]。在下一步研究中，可通過對患兒的疼痛評分對比兩者操作疼痛程度。

出生體重低于1500 g 是早產(chǎn)兒的主要死亡原因之一，因此不論是治療低出生體重兒的各種危重癥，還是通過靜脈營養(yǎng)支持盡快增加其體重，快速建立安全、有效的靜脈輸液方式始終是一項最基本的和必要的措施。本研究通過與外周靜脈置管比較以證明臍靜脈置管在極低/超低出生體重兒救治的效果。

綜上所述，臍靜脈置管術(shù)是NICU患兒靜脈營養(yǎng)支持重要通路，其操作簡單，易于掌握，在早產(chǎn)極低/超低出生體重兒中應(yīng)用安全有效，有利于提高救治成功率。本研究為單中心、回顧性研究，在一定程度上可以反映我院NICU 病房的極低/超低出生體重兒的救治率、臍靜脈置管率、感染發(fā)生率等影響因素。但要深入探討臍靜脈置管在極低/超低危重兒中的應(yīng)用效果及影響等方面的問題，尚需多中心共同參與的大樣本調(diào)查研究結(jié)果來為臨床醫(yī)護人員提供可靠依據(jù)，從而更有效的指導(dǎo)臨床工作。