趙云 郭金喜 許建鋒

患兒男性，3歲。主因發(fā)現(xiàn)左眼角膜發(fā)白20余天入院。眼部檢查：視力：檢查不能配合。右眼前后節(jié)檢查未見(jiàn)明顯異常。左眼結(jié)膜無(wú)充血，結(jié)膜囊無(wú)分泌物，角膜鼻側(cè)稍偏下方角膜緣處可見(jiàn)約3 mm×3 mm灰白色扁平囊樣腫物(圖1A)，位于基質(zhì)層與后彈力層間，向鼻側(cè)延伸至鞏膜，余角膜清亮，前房深淺正常，房閃(-)，瞳孔圓，直徑約3 mm，直、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體透明，眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。指測(cè)眼壓：雙眼Tn。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)與前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)檢查示：左眼鼻下方角膜基質(zhì)層下與后彈力層間可見(jiàn)一約6.6 mm低回聲液性病變區(qū)，其

圖1A、眼前節(jié)照相示：左眼角膜鼻側(cè)稍偏下方角膜緣處呈片狀灰白色 圖1B 病理示：少量角膜組織，基質(zhì)層纖維血管組織增生，伴少量增生的角膜上皮 圖2A，B 3A，B UBM與前節(jié)OCT示左眼鼻下方角膜基質(zhì)層下與后彈力層間可見(jiàn)一約6.6 mm低回聲液性病變區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)較密集點(diǎn)狀弱回聲，向鼻側(cè)延伸至鞏膜

內(nèi)可見(jiàn)較密集點(diǎn)狀弱回聲，向鼻側(cè)延伸至鞏膜，UBM可見(jiàn)后彈力層界面有分層(2A和B、3A，B)。B型超聲示：雙眼未見(jiàn)明顯異常。

治療：在全麻下行左眼角膜腫物切除聯(lián)合角膜病灶清創(chuàng)縫合聯(lián)合鞏膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)鼻側(cè)中央偏下方角膜層間腫物，沿鼻側(cè)角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，充分分離結(jié)膜下組織，見(jiàn)角膜腫物延及鞏膜，總范圍約8 mm×5 mm。2.4穿刺刀自腫物中央沿角膜軸性方向切開(kāi)角鞏膜組織，見(jiàn)腫物破裂，內(nèi)容物溢出、呈灰白色混濁狀，腫物內(nèi)壁光滑。仔細(xì)剝離腫物囊壁組織并剪除，見(jiàn)腫物位于深基質(zhì)層間。于顳下方角膜緣后行前房穿刺口放液降低眼壓，避免底層角膜穿孔。切除腫物囊壁組織送病理檢查。4%碘酒燒灼腫物切除區(qū)，生理鹽水沖洗后10-0可吸收線間斷對(duì)位縫合角膜切口。腫物鞏膜對(duì)應(yīng)處呈腔隙狀，取大小適宜的異體鞏膜組織填塞于腔隙內(nèi)避免空腔形成，10-0可吸收線縫合固定異體鞏膜組織與周圍鞏膜。前房注入生理鹽水恢復(fù)眼壓，戴角膜接觸鏡。角膜下注釋地塞米松磷酸鈉注射液2 mg，硫酸妥布霉素注射液10 mg。術(shù)后病理示：少量角膜組織，基質(zhì)層纖維血管組織增生，伴少量增生的角膜上皮，結(jié)合臨床可符合上皮植入性角膜囊腫(1B)。

討論：上皮植入性囊腫常常繼發(fā)于外傷或手術(shù)后，以角膜及角膜緣穿通傷多見(jiàn)，其次是內(nèi)眼手術(shù)后，目前報(bào)道可引起上皮植入性囊腫常見(jiàn)于青光眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、屈光手術(shù)及角膜移植手術(shù)等，以外傷性植入性虹膜囊腫較為常見(jiàn)，其發(fā)生率約為0.1%，角膜植入性囊腫及鞏膜角膜囊腫十分少見(jiàn)[1]。角膜植入性囊腫分為兩種：先天異常和后天外傷。前者為胚胎期間部分角膜上皮細(xì)胞錯(cuò)位移行到角膜基質(zhì)層內(nèi)，出生后逐漸生長(zhǎng)，形成囊腫。后者多為外傷所致，外傷使角膜上皮進(jìn)入角膜基質(zhì)層內(nèi)，而后傷口愈合，但是基質(zhì)層內(nèi)的上皮細(xì)胞緩慢增殖，慢慢變大，形成囊腫[2]。兒童期細(xì)胞的增生能力比較強(qiáng)，文獻(xiàn)中報(bào)道上皮植入性囊腫好發(fā)于兒童[3]。同時(shí)兒童受到眼外傷后表達(dá)能力差，不能配合檢查等，造成患兒不能及時(shí)診治，也可能是兒童期易發(fā)生上皮植入性囊腫的潛在原因。本例患者是一名3歲的幼兒，沒(méi)有手術(shù)史，并且未能述及明確的外傷史，結(jié)合患兒角膜病變情況考慮為外傷后上皮植入所致的囊腫。

上皮植入性虹膜囊腫的UBM 影像大多數(shù)表現(xiàn)為囊樣無(wú)回聲暗區(qū)或少量散在點(diǎn)狀中高內(nèi)回聲反射[4]，本例患兒的囊腫低回聲中見(jiàn)密集點(diǎn)狀弱回聲，同時(shí)可見(jiàn)角膜后彈力層界面有分層。前節(jié)OCT影像顯示角膜基質(zhì)層后囊腫內(nèi)回聲較鞏膜部密集，回聲較強(qiáng)。由于患兒年齡較小，很多臨床檢查不能配合，臨床資料較少，UBM與前節(jié)OCT為臨床診斷提供十分重要的影像學(xué)價(jià)值，為進(jìn)一步治療提供參考。

治療方法一般取決于角膜囊腫的大小，位置和深度，如深度較淺可吸取囊內(nèi)液體，刮除囊壁，再用碘酒燒灼。上述方法失敗，可根據(jù)囊腫侵入角膜基質(zhì)層深度情況，采取板層角膜移植或部分穿透性角膜移植。