鄭凱希，吳豪陽

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 種植科，河南 鄭州 450052)

種植牙以其良好的修復效果成為牙體缺失的優(yōu)良選擇方案[1]。種植體在骨內(nèi)的位置需要通過轉(zhuǎn)移桿精確地轉(zhuǎn)移至口外陽模上，以便完成上部結(jié)構(gòu)的制作。在其取模過程中，轉(zhuǎn)移桿不易精確復位，取模過程中患者舒適度較差，且口內(nèi)唾液影響，以及模型灌注和寄送時間長，均可使模型精確度下降[2-3]。數(shù)字化印模可利用口內(nèi)掃描儀得到患者口腔中的軟硬組織圖像，合成三維影像，信息數(shù)據(jù)便于儲存[4]，可減少患者不適感[5]，且數(shù)據(jù)快速傳輸至加工廠，可降低模型形變概率及縮短戴牙等待時間等。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)數(shù)字化印模在窩溝等方面精度表現(xiàn)不如傳統(tǒng)硅橡膠[6]。本研究通過對比數(shù)字化印模與傳統(tǒng)印模的臨床操作時間、患者術(shù)中不適程度、邊緣密合度等評估數(shù)字化取模的效果，為其臨床應(yīng)用前景提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2016年10月至2018年10月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔種植科行下頜第一磨牙單顆牙種植的80例患者，根據(jù)修復方案分為兩組。A組男20例，女20例，年齡為20～48歲，平均(31.25±5.63)歲；B組男20例，女20例，年齡為20～48歲，平均(30.45±6.75)歲。A組為數(shù)字化掃描取模，B組為傳統(tǒng)印模法。(1)納入標準：①年齡18～60歲；②下頜磨牙缺失，鄰牙無缺失；③無急性炎癥期的根尖周病變及牙周病變；④無夜磨牙，咬合關(guān)系良好；⑤無明顯影響種植修復的系統(tǒng)性疾??；⑥種植體初期穩(wěn)定性≥35 N·cm；⑦患者依從性良好，按約復診；⑧體檢報告和術(shù)前血液學檢查結(jié)果正常。(2)排除標準：①相鄰牙齒存在修復體或較明顯牙周疾病或牙齒松動Ⅱ度及以上；②種植區(qū)軟硬組織量嚴重不足；③患者的抽煙量每日超過20支；④有任何疾病導致張口受限，影響硅橡膠取?；驋呙铏C頭進入口腔；⑤牙齦BI指數(shù)≥3級，經(jīng)口腔衛(wèi)生宣教，仍然不能保持良好口腔衛(wèi)生；⑥有全身性疾病，如糖尿病、高血壓等，并且癥狀未能良好控制在手術(shù)可行范圍內(nèi)；⑦硅橡膠藻酸鹽材料過敏。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。本研究方案獲得鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 修復方法

1.2.1取模過程 A組：數(shù)字化掃描取模，下頜磨牙種植術(shù)后3個月，取下愈合基臺，測量種植體穩(wěn)定系數(shù)(implant stability quotient，ISQ)，采用3Shape第三代口腔掃描儀，按照要求錄入患者信息以及修復體設(shè)計信息?？焖俅蹈裳例l袖口及口內(nèi)其余部分，進行下頜全頜掃描，先掃袖口，再掃其余組織，然后安放掃描轉(zhuǎn)移桿，使其與種植體連接并確保就位，必要時可拍攝X片進行確認。再次進行下頜掃描，此次可僅掃描轉(zhuǎn)移桿及周圍。最后進行上頜及咬合關(guān)系的掃描。要注意掃描過程中保持無唾液氣泡等干擾，拍攝時醫(yī)生保持攝像頭穩(wěn)定，使取景物在掃描中心，根據(jù)計算機即刻顯示圖像調(diào)整確保拍攝到位，單頜拍照張數(shù)500～1 500張，拍攝完成后通過計算機修剪不需要的組織，上傳數(shù)據(jù)，進行修復體設(shè)計，3D打印模型，及切削牙冠?；颊呖趦?nèi)愈合基臺重新就位。B組：常規(guī)硅橡膠取模，下頜磨牙種植術(shù)后3個月，取下愈合基臺，測量ISQ值，選擇轉(zhuǎn)移桿及轉(zhuǎn)移帽并確定就位，采用滬鴿硅橡膠印模套裝及藻酸鹽印模，在下頜轉(zhuǎn)移桿周圍吹干，均勻緩慢打入輕體，并用鋼制托盤放置硅橡膠重體。采用一步法進行閉口式取模，等待材料凝固成形，再將轉(zhuǎn)移桿移動至模型固定，愈合基臺重新就位。

1.2.2修復過程 牙冠試戴，觀察是否能夠完全就位以及鄰接的松緊度，就位合適后使用可樂麗菲露復合樹脂黏接劑進行黏接。A組及B組修復均由同一位技術(shù)熟練醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(1)臨床操作時間。A組從患者張口取下愈合基臺至愈合基臺再次安裝就位計算。B組從取下愈合基臺，直至上頜模型灌制完畢計算。(2)患者術(shù)中不適程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)中不適程度，將10 cm長的線段表示0～10分的不適程度，患者依據(jù)自身感受程度，如是否惡心、異物感、大張口不適、氣味敏感等綜合感受在線段上標明，得分越高則不適感越劇烈。(3)修復體邊緣密合度及鄰接關(guān)系。根據(jù)改良的美國公共衛(wèi)生署修復體評價標準[3]，對所有修復體進行盲測，盲測項目包括修復體鄰接及冠與基臺密合程度。見表1。

表1 修復體評價標準

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件分析統(tǒng)計學差異，定量資料使用t檢驗、校正t檢驗或秩和檢驗分析，定性資料比較采用秩和檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 操作時間和術(shù)中不適程度A組操作時間短于B組，術(shù)中VAS評分低于B組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組取模操作時間和患者術(shù)中VAS評分比較

2.2 冠與基臺密合程度及修復體鄰接關(guān)系A(chǔ)組冠與基臺密合程度及修復體鄰接關(guān)系優(yōu)于B組(P<0.05)。見表3。

表3 冠與基臺密合程度及修復體鄰接關(guān)系比較(n)

3 討論

想要獲得理想穩(wěn)定的種植牙修復效果，一個精確的印模是必不可少的。種植修復相對于固定義齒修復來說更為復雜。傳統(tǒng)印模通常采用硅橡膠以及藻酸鹽類材料，在模型制作過程中，臨床醫(yī)生面臨著繁瑣的操作步驟，包括取模、消毒、灌模、快遞寄送至加工廠等；印模材料的特殊氣味會使患者感到不適而產(chǎn)生恐懼心理；精度受到多方影響，如取模過程中患者張口度受限、唾液氣泡等導致取模不準，以及轉(zhuǎn)移桿轉(zhuǎn)移過程、運輸、石膏灌注過程中的誤差及形變，且運輸時間較長，患者資料的留存只能借助石膏模型，不易保留和調(diào)取數(shù)據(jù)等。

近十年來，數(shù)字化印模作為計算機輔助設(shè)計與制造技術(shù)的分支發(fā)展迅速，口內(nèi)掃描使臨床操作更加便利簡單，普通臨床醫(yī)生經(jīng)過短期培訓即可操作。數(shù)字化取模有優(yōu)良的成像功能，能更好地儲存模型數(shù)據(jù)，減少了模型在長時間寄送過程中產(chǎn)生的變形損壞，縮短患者戴牙時間，并可通過成形圖像產(chǎn)生圖文并茂、有據(jù)可依的效果，達到醫(yī)患良好溝通的目的[7]。常見口內(nèi)掃描儀及其原理共分為3種[8]。第1種是主動波前采樣技術(shù)，它是指通過口內(nèi)掃描儀向所需要掃描物體主動發(fā)射光束，而非依靠周圍光線，該光束后經(jīng)反射至傳感器，從而得到圖像，代表為3M公司True Definition，該機器要求被掃描物體上被均勻噴散粉末，以達到光的散射，從而增強精密度。第2種是主動三角測量技術(shù)，同第1種一樣，也是主動發(fā)射光束，測量投射光束與反射光束之間的距離，通過三角原理可測得機器與被掃物之間的距離。代表為登士柏西諾德公司Cerec Omnicam，無需噴粉。第3種為今天實驗中所選擇的3Shape Trios，采用共聚焦顯微成像技術(shù)，原理是掃描儀在不同水平面手機對焦離焦信息，后經(jīng)過處理生成立體三維圖像，無需噴粉。目前口腔內(nèi)種植體掃描精度的研究顯示，數(shù)字化印模的適應(yīng)證較窄，大部分口內(nèi)掃描系統(tǒng)精度約為20 μm[9]。本研究以口腔掃描在單顆種植牙臨床使用便捷性、患者主觀感受、以及與傳統(tǒng)硅橡膠印模精度相比較等方面，探討口腔掃描在臨床使用過程中的實用性及可操作性。

本研究對于數(shù)字化印模與傳統(tǒng)印模的臨床應(yīng)用效果對比顯示，計算機數(shù)字化印?？杉涌炫R床操作時間，減少臨床操作步驟，同時減少了取模過程導致的惡心不適和張口困難等情況。本研究通過醫(yī)療的舒適化、人性化，使患者在整個就醫(yī)過程中達到心理和生理上的愉悅感、無痛苦和無恐懼感，并且避免了很多傳統(tǒng)模型取模過程中的風險，如因唾液等接觸導致的感染風險、取模材料誤吸風險等。在醫(yī)患溝通交流方面，起到了更加直觀的介紹，并可模擬修復過程，使患者更加了解治療過程及效果[10]。根據(jù)ITI 2018年共識，牙列缺損單顆種植體，使用口內(nèi)掃描的精度和傳統(tǒng)硅橡膠精度相似。當缺失牙單位多于5個時，數(shù)字化印模的精度將明顯下降[11]，這與黏膜軟組織較多、動度大、易變性、無標志性定位點等有關(guān)，而對于單顆牙以及短橋的修復中存在的少量誤差在臨床可接受范圍內(nèi)[12]。本研究顯示，在單顆種植口腔數(shù)字化掃描印模精度上，冠與基臺密合程度及修復體鄰接關(guān)系優(yōu)于傳統(tǒng)硅橡膠組。

本研究也發(fā)現(xiàn)了一些臨床操作的不足之處，如操作熟練醫(yī)生可顯著縮短取模時間，而初操作醫(yī)生反而會延長操作時間，使患者張口時間延長而帶來不適，并且拍攝口內(nèi)相片張數(shù)過多，以致于疊加使修復體精度下降。有研究顯示，數(shù)字化印模學習具有曲線增長[8]。因此，多加練習可增強掃描精度及減少掃描時間。對于數(shù)字化取模掃描精度的系統(tǒng)評價中的口內(nèi)研究顯示，數(shù)字化印模精度不足，或僅能做到類似傳統(tǒng)印模的精度[11]。

綜上所述，口腔掃描在單顆種植體模型掃描方面，具有良好的臨床可操作性，患者主觀感受更好，操作便利快捷，且精度與傳統(tǒng)硅橡膠印模相比有所提高。