李丹

(南陽市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院 急診內(nèi)科，河南 南陽 473010)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊脫落或破裂形成血栓，致使心肌出現(xiàn)缺血、缺氧和壞死的急性心血管病變，該病起病急、進(jìn)展快、病情重，臨床致殘率、病死率較高[1]。AMI患者的急救關(guān)鍵在于盡快疏通受阻血管從而恢復(fù)心肌血流灌注，時限性與預(yù)后效果直接相關(guān)[2]。也有研究指出，延誤院內(nèi)急救時間是患者無法在時間窗內(nèi)獲得有效救治的因素之一[3-4]。為AMI患者爭取最佳搶救時間對改善患者臨床結(jié)局意義重大，優(yōu)化急救流程的目的即在于此。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)是一種主動對風(fēng)險進(jìn)行評估的方法，通過對醫(yī)療過程中的各個流程存在的失效風(fēng)險及原因進(jìn)行評估與量化分析，并針對性制定干預(yù)措施，優(yōu)化流程，進(jìn)而下調(diào)醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率，可歸結(jié)為“事前預(yù)防”[5]。基于此，為提高對AMI患者的急救效能，南陽市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院于2019年7月起制定并實(shí)施基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程，并對實(shí)施前后的急救數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探究其應(yīng)用效果，為臨床實(shí)踐提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。選取2018年1月至2020年12月南陽市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院收治的AMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院主訴胸痛，持續(xù)時間>30 min，心電圖報告有AMI特征變化，心肌酶譜報告有AMI典型變化，最終經(jīng)冠狀動脈造影確診為AMI；(2)患者和家屬對本研究知情同意，且治療配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或靜脈溶栓禁忌證；(2)合并嚴(yán)重心律失常、心源性休克；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙等其他系統(tǒng)疾?。?4)有心臟手術(shù)病史。以2018年1月至2019年6月HFMEA模式應(yīng)用前的40例為對照組，以2019年7月至2020年12月HFMEA模式應(yīng)用后的40例為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性強(qiáng)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法對照組接受常規(guī)急診流程，為急診護(hù)士預(yù)檢分診→急診醫(yī)生進(jìn)行初診→患者接受各項(xiàng)輔助檢查→醫(yī)生依據(jù)檢查結(jié)果再次評估病情→醫(yī)生告知患者及家屬并溝通決定治療方案→進(jìn)行PCI治療或靜脈溶栓治療準(zhǔn)備→與外科或心血管內(nèi)科護(hù)士交接。觀察組接受基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程。具體優(yōu)化過程如下。(1)確定主題與組建HFMEA模式管理團(tuán)隊(duì)。主題擬定為“優(yōu)化AMI急救流程，縮短入院至心肌再灌注時間”；管理團(tuán)隊(duì)由急診科、心血管科、放射科專家各1名及護(hù)理專家2名組成。(2)依據(jù)HFMEA模式制定優(yōu)化急救流程。①分析風(fēng)險因素。由管理成員對相關(guān)文獻(xiàn)及上年度急救流程中存在的問題進(jìn)行分析，經(jīng)討論后確定AMI患者急救中的風(fēng)險環(huán)節(jié)，依據(jù)HFMEA危害評分規(guī)則[6]，計(jì)算每環(huán)節(jié)的風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)，RPN值越高提示危害性越高，以RPN>125分為高危環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，針對性優(yōu)化該環(huán)節(jié)干預(yù)措施。②制定優(yōu)化方案。管理團(tuán)隊(duì)針對高危環(huán)節(jié)討論失效模式，找出失效原因，制定改進(jìn)措施，優(yōu)化AMI急救流程，盡可能降低失效模式的危害。AMI急救失效模式分析、原因及改進(jìn)措施見表2。③同質(zhì)化培訓(xùn)。由管理團(tuán)隊(duì)成員對急診科參與AMI急救人員進(jìn)行多批次集中授課，進(jìn)行急救流程、方法、評定工具等的同質(zhì)化培訓(xùn)，考核通過后方可參與研究。④具體實(shí)施。所有接診醫(yī)護(hù)人員均按照優(yōu)化后的AMI急救流程實(shí)施救治。見圖1。

圖1 優(yōu)化后的AMI急救流程

表2 基于HFMEA模式的AMI急救失效模式分析、原因及改進(jìn)措施

1.3 觀察指標(biāo)(1)急救各環(huán)節(jié)用時。記錄兩組分診時間、心電圖報告時間、血液指標(biāo)報告時間、急診球囊擴(kuò)張(door to balloon time，D2B)時間、搶救時間，其中D2B時間和搶救時間以實(shí)際進(jìn)行PCI或靜脈溶栓治療的例數(shù)進(jìn)行計(jì)算。(2)救治效果。以生命體征平穩(wěn)、轉(zhuǎn)入介入室或心血管內(nèi)科病房進(jìn)一步治療為急救成功，統(tǒng)計(jì)兩組急救成功率，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)護(hù)理滿意度。于急救完成后使用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評價兩組對急救流程及護(hù)理質(zhì)量的滿意度。該問卷Cronbach’sα=0.935，共10條目，分為服務(wù)可及性、質(zhì)量及安全、環(huán)境設(shè)施、健康教育、人文關(guān)懷5個方面，系數(shù)為0.701～0.844，總分0～100分，評分90～100分為非常滿意、70～89分為滿意、<70分為不滿意，以非常滿意、滿意例數(shù)之和計(jì)算總滿意率。

2 結(jié)果

2.1 急救各環(huán)節(jié)用時與對照組相比，觀察組在分診、心電圖報告、血液指標(biāo)報告、就診至簽署同意書、D2B及搶救等各環(huán)節(jié)用時均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組急救各環(huán)節(jié)用時比較

表4 兩組D2B時間、搶救時間比較

2.2 救治效果觀察組急救成功率和并發(fā)癥總發(fā)生率分別為97.50%(39/40)、10.00%(4/40)，對照組急救成功率和并發(fā)癥總發(fā)生率分別為82.50%(32/40)、27.50%(11/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組救治效果比較[n(%)]

2.3 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

AMI為臨床常見危急重癥，研究顯示，若無及時有效的干預(yù)，50%左右的AMI患者在發(fā)病的60 min內(nèi)死亡，10%～15%的患者會伴發(fā)心源性休克，病死率超過70%[7]，多是由室性心律失常、錯失急救最佳時機(jī)導(dǎo)致的。大量臨床實(shí)踐也證實(shí)，AMI發(fā)病后的6 h為急救的黃金時間，超過6 h后其救治效果則明顯降低，因此，在發(fā)病早期進(jìn)行及時正確的處理，盡可能在“時間窗”內(nèi)疏通受阻血管、實(shí)現(xiàn)心肌血流再灌注，對保護(hù)患者心肌組織、降低病死率及院內(nèi)復(fù)發(fā)率具有重要臨床意義[8]。除AMI患者院前延誤時間不受急救人員控制外，其院內(nèi)就診時間如預(yù)檢分診、輔助檢查、術(shù)前準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)時間均受控制，任一環(huán)節(jié)的失誤或疏忽都可能延誤搶救時間，增加患者不良預(yù)后的風(fēng)險。優(yōu)化AMI患者急救流程即以縮短患者院內(nèi)急救各環(huán)節(jié)時間為目的，使患者盡快接受有效救治。

HFMEA通過對失效問題的發(fā)生率、嚴(yán)重程度進(jìn)行系統(tǒng)評估，辨別患者存在的安全風(fēng)險，預(yù)先建立相關(guān)預(yù)防措施，優(yōu)化流程，以預(yù)防不良事件發(fā)生，是一種前瞻性、預(yù)見式的結(jié)構(gòu)化風(fēng)險管理工具。本研究觀察組接受基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程，管理團(tuán)隊(duì)首先梳理AMI患者常規(guī)急救流程，運(yùn)用HFMEA模式找出院內(nèi)急救的各高危風(fēng)險環(huán)節(jié)，并分析失效原因，專家團(tuán)隊(duì)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、臨床經(jīng)驗(yàn)討論后制定各環(huán)節(jié)針對性優(yōu)化措施，最終制定優(yōu)化后的AMI急救流程，降低AMI患者急救中的失效風(fēng)險[9]。本研究實(shí)施的AMI優(yōu)化急救流程為AMI患者開通各環(huán)節(jié)的綠色通道，減少了在排隊(duì)繳費(fèi)、血標(biāo)本檢查、排隊(duì)取藥、辦理住院等環(huán)節(jié)的等候時間；加強(qiáng)分診護(hù)士AMI識別相關(guān)培訓(xùn)與考核，縮短患者預(yù)檢分診時間，并可提高分診準(zhǔn)確性[10]；在接診時即可告知行PCI或溶栓的可能性，利用急診室及附近公告屏播放AMI健康宣教知識，幫助患者快速了解，做決定，縮短就診至簽署同意書時間；通過設(shè)置AMI急救護(hù)士專崗，專門負(fù)責(zé)AMI患者相關(guān)治療，設(shè)置備用導(dǎo)管室，提前通知介入專科醫(yī)護(hù)人員到崗，設(shè)置AMI急救包，可有效縮短D2B及搶救等環(huán)節(jié)耗時，結(jié)果顯示，觀察組在分診、心電圖報告、血液指標(biāo)報告、就診至簽署同意書、D2B及搶救等各環(huán)節(jié)用時均較對照組更短，表明實(shí)施基于HFMEA模式的優(yōu)化急救流程可有效縮短AMI患者院內(nèi)急救各環(huán)節(jié)用時。

實(shí)施基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程后，急救人員可依流程圖平穩(wěn)高效地開展工作，通過縮短院內(nèi)延誤時間而提升急救效率，使大部分患者都可在“時間窗”內(nèi)接受有效救治，盡早開通阻塞血管，更好地改善缺血心肌組織的血液供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，急救成功率更高、并發(fā)癥發(fā)生率更低，表明實(shí)施基于HFMEA模式的優(yōu)化急救流程可提高AMI患者急救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，與既往研究[11]結(jié)果一致。另外，優(yōu)化后急救流程更系統(tǒng)、高效，可通過醫(yī)護(hù)人員的積極救治平復(fù)患者及家屬負(fù)性情緒[12]。本研究還顯示，觀察組護(hù)理總滿意率較對照組更高，表明優(yōu)化急診流程可提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，在AMI患者的急救中使用基于HFMEA模式的優(yōu)化急診流程，可縮短患者急救各環(huán)節(jié)用時，降低延誤救治風(fēng)險，改善患者臨床結(jié)局，提升護(hù)理滿意度。